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As funções executivas (FE) consistem em um mecanismo de controle cognitivo que direciona e coordena o comportamento de modo adaptativo, permitindo mudanças rápidas e flexíveis diante de novas exigências do ambiente (Baggetta & Alexander, 2016). Existem três componentes principais que constituem as FE: controle inibitório, memória operacional e flexibilidade cognitiva (Diamond, 2013). O controle inibitório envolve a capacidade de controlar a atenção por meio da eliminação de interferências externas ou internas que podem atuar como distratoras; além de controlar o comportamento, os pensamentos e as emoções, a fim de selecionar a ação mais apropriada ou necessária diante a uma situação (Aron et al., 2014). A memória operacional, é definida como um sistema multicomponente responsável pelo armazenamento temporário e processamento simultâneo de informações. Seu funcionamento está intimamente relacionado com atividades cognitivas complexas, incluindo a compreensão da linguagem, raciocínio e processos atencionais, que podem sofrer prejuízos em casos de lesão (Baddeley, 2000). A flexibilidade cognitiva, por sua vez, refere-se à capacidade de mudar o curso de ações ou cognições em andamento, alternando o foco atencional entre duas ou mais, consoantes às demandas do ambiente. Esta habilidade é requerida sempre que o indivíduo se engaja em ações complexas, devendo considerar informações diversificadas, alternando o foco de processamento entre elas (Lezak et al., 2004).
A partir da integração dessas três dimensões principais, surgem habilidades secundárias tais como planejamento, raciocínio, tomada de decisão e resolução de problemas, denominadas de funções executivas complexas, consideradas processos mentais necessários à saúde mental e ao desenvolvimento cognitivo, social e psicológico (Diamond, 2013). O comprometimento das FE pode ocorrer por inúmeros fatores, dentre eles por alguma lesão encefálica adquirida (LEA) que atinja principalmente o córtex pré-frontal, sendo o traumatismo cranioencefálico (TCE) e o acidente vascular encefálico (AVE) as mais frequentemente observadas.
O AVE é definido como um déficit neurológico súbito, temporário ou permanente, originado por uma lesão vascular, decorrente de implicações nas interações dos vasos sanguíneos encefálicos. Pode ser classificado como isquêmico, quando ocorre a obstrução de um vaso sanguíneo, ou como hemorrágico, quando causa o rompimento dos vasos (Ferro et al., 2013). Por TCE entende-se qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que acarrete alteração anatômica do crânio, bem como comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes (Gaudêncio & Leão, 2013).
A complexidade e a multifatorialidade dos prejuízos secundários dessas lesões constituem um grande desafio às equipes de reabilitação. A necessidade de atenção multiprofissional, desde a fase emergencial até o retorno à comunidade, bem como a participação do sujeito como protagonista do processo de tratamento, são exemplos que norteiam os programas atuais de reabilitação, devendo ser considerados para balizar as intervenções (Arruda et al., 2015).
O comprometimento das FE, chamado de síndrome ou disfunção executiva, é caracterizado pela dificuldade de planejamento, falta de insight, apatia, perseveração, agitação, distraibilidade, desconexão com as normas sociais e capacidade limitada de tomar decisões (Ozga et al., 2018). Neste caso, a reabilitação neuropsicológica (RN) preocupa-se com a recuperação dos aspectos cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamentais comprometidos, buscando minimizar os efeitos dos déficits na vida diária do sujeito por meio de treinos para melhorar as habilidades afetadas (Wilson, 2017).
No Brasil, o número de vítimas de AVE e TCE somam juntos um contingente de mais de 3 milhões de pessoas (Bensenor et al., 2015; Magalhães et al., 2017). Este número representa grande demanda por tratamento de saúde especializado a longo prazo. Mesmo com etiologias diferentes, ambos os casos apresentam sequelas neurológicas semelhantes e, entre as mais comuns, encontram-se os danos nas FE Diante deste panorama, a presente revisão teve por finalidade apresentar programas de reabilitação neuropsicológica de FE em casos de AVE e TCE realizados no âmbito nacional e internacional, analisando as metodologias utilizadas e os resultados encontrados.
Método
Esta pesquisa trata-se de uma revisão crítica da literatura que visa caracterizar o estado da arte na tematica proposta. A busca de textos foi realizada nas bases de dados Lilacs, ScieLO, PubMed, Science Direct, PsycINFO, Ibecs e Google Acadêmico, a partir dos seguintes descritores definidos pelo MeSH e termos booleanos nos idiomas inglês, espanhol e português (Brasil): Acidente Vascular Cerebral OR Lesão Encefálica Traumática AND reabilitação OR neuropsicologia AND função executiva.
Foram estabelecidos como critérios de inclusão textos publicados entre o período de 2008 a 2018, nos três idiomas citados, com os descritores aparecendo no título ou resumo. Foram excluídos artigos envolvendo o público pediátrico, outras lesões que não TCE e AVE e estudos que não abordavam a reabilitação neuropsicológica das funções executivas. As etapas de busca e análise dos estudos estão ilustradas na Figura 1.
Resultados
A busca totalizou 1460 obras, sendo que 1345 foram excluídas pelo título e resumo por não contemplarem os critérios de inclusão. Deste modo foram mantidos 115 estudos para uma segunda análise na íntegra. Após nova leitura, 80 obras foram excluídas por não contemplarem os critérios de inclusão e 12 por duplicidade, conforme Figura 1. A composição final totalizou 23 estudos, dentre eles 10 revisões de literatura (incluindo revisões sistemáticas e metanálise) e 13 pesquisas empíricas.
No Quadro 1 são apresentados os estudos de delineamentos experimentais (considerando também os quase-experimentos e pré- experimentos) e estudos de caso único, enquanto no Quadro 2 são apresentados os estudos de revisão de literatura, revisões sistemáticas e capítulos de livro. As categorias de análise estabelecidas foram: a) país em que o estudo foi realizado; b) objetivo; c) tipo de estudo e tipo de lesão; d) instrumentos de avaliação das FE; e) Estratégias e técnicas de reabilitação e; f) resultados encontrados.
Discussão
A síntese dos dados permite perceber que há uma predominância de artigos internacionais redigidos em inglês sobre a temática investigada. As obras selecionadas são provenientes de nove países: Estados Unidos (EUA), Canadá, Colômbia, México, Chile, Brasil, Espanha, Holanda, China e Austrália, sendo os EUA o países que publicou maior número de pesquisas experimentais. Em relação às revisões de literatura, o maior número de publicações foi dos Estados Unidos e Espanha com três estudos cada um. Esses dados reforçam que ainda é observada abaixa produção de pesquisas na área com esta temática no Brasil (apenas um estudo), indicando a necessidade de maior desenvolvimento técnico-científico da neuropsicologia no território nacional (Hamdan et al., 2011).
Em relação ao delineamento dos 13 estudos empíricos (Quadro 1) seis caracterizam-se como experimentais por terem utilizado grupo controle e randomização dos participantes (Cantor et al., 2014; Chen et al., 2015; Liu-Ambrose & Eng, 2015; Nelson et al., 2013; Twamley et al., 2014; Ven et al., 2015; Waid-Ebbs et al., 2014). A utilização de grupo controle e amostra randomizada são considerados métodos de excelência para a avaliação de intervenções, visto que proporcionam maior segurança no manejo e comparação dos dados. Dentre os estudos de revisão, apenas três são revisões sistemáticas (Bogdanova et al., 2016; Cicerone et al., 2011; García-Soto et al., 2013) e uma metanálise (Hallock et al., 2016), seguindo métodos estruturados e rigorosos para integração de informações que identifiquem evidências consistentes, ou temas que necessitam de maior investigação.
Sobre os objetivos dos estudos e a natureza da lesão, nos estudos empíricos o número de pesquisas desenvolvidas com participantes diagnosticados com AVE e TCE foi igual (n = 5) e três utilizaram amostras mistas (Gouveia et al., 2009; Simmons et al., 2014; Thaut et al., 2009). Já nos estudos de revisão (Quadro 2), a maioria dedicou-se à busca de pesquisas envolvendo amostras com lesão encefálica adquirida, sem especificação; dois restringiram ao diagnóstico específico de TCE (Carvajal-Castrillón & Perez, 2013) e um de AVE (García-Soto et al., 2013).
A partir da avaliação neuropsicológica é possível identificar a qualidade do funcionamento cognitivo, história pré-mórbida, demandas situacionais e, habilidades adaptativas para melhor compreensão do prognóstiroc e elaboração dos objetivos de reabilitação (Rodrigues et al., 2017). Apesar de não ser limitada a instrumentos padronizados (testes), estes são necessários para identificar e mensurar o nível de comprometimento dos diferentes processos que a compõem as FE em relação aos seus pares sociodemográficos (Malloy-Diniz et al., 2018).
Observa-se, nos resultados apresentados uma ampla diversidade de instrumentos utilizados para avaliação das FE, variando entre baterias, escalas, questionários e tarefas específicas. Diversos fatores devem ser considerados na escolha da testagem de FE, como o tempo disponível para a avaliação, as propriedades psicométricas de cada instrumento, as hipóteses que norteiam a avaliação, elementos obtidos pela entrevista e observação do avaliando. Contudo, a literatura aponta que a padronização do método, incluindo a seleção dos instrumentos, dos procedimentos e das análises estatísticas, é necessária em estudos que avaliam efeito de intervenção, pois permite que os resultados de diferentes estudos sejam comparados de forma mais confiável (Lopes et al., 2015). Além disso, a escolha de um modelo teórico das funções executivas é parte imprescindível desde o início do planejamento da avaliação, visto que irá para nortear todo o processo de investigação e interpretação dos resultados (Malloy-Diniz et al., 2018).
Estratégias de intervenção para reabilitação de FE em casos de TCE e AVE
De acordo com Ponsford e Dymowski (2017), o método mais utilizado para promover a reabilitação após danos cerebrais é o ensino de estratégias compensatórias, ou seja, utiliza-se de métodos para compensar os prejuízos no funcionamento executivo a partir da lesão. Essas estratégias podem ser subdivididas em estratégias externas e internas. Estratégias externas são auxílios materiais que ajudam os pacientes a superar os déficits cognitivos na vida cotidiana, como adaptações do ambiente, por exemplo. Estratégias internas são métodos verbais e não verbais para melhorar o processamento e retenção de informações, resolução de problemas e autorregulação (Wilson, 2011).
Analisando os resultados dos estudos selecionados, apenas quatro dos empíricos relataram o uso estratégias compensatórias (Cantor et al., 2014; Gouveia et al., 2009; Twamley et al., 2014; Waid-Ebbs et al., 2014). O estudo de caso apresentado por Galarza e Pasquel, (2015) menciona a utilização de estratégias de compensação e restauração concomitantemente. Dentre os estudos de revisão, cinco apontaram a estratégia de compensação como recomendada nos processos de reabilitação de FE (Carvajal-Castrillón & Pelaez, 2013; Delgado-Mejía & Etchepareborda, 2013; Hallock et al., 2016; Lasprilla & Rodriguez, 2008; Noreña et al., 2010).
Destacam-se os estudos de caso apresentados por Gouveia et al. (2009) e Galarza e Pasquel (2015) e o estudo de revisão de Lasprilla e Rodriguez (2008) pela menção da importância da orientação aos familiares durante o processo terapêutico. A participação da família no tratamento da pessoa com LEA é salutar, desde que bem orientada pelos profissionais responsáveis. Tratando-se da prática clínica, é necessário um bom programa de psicoeducação e apoio emocional aos cuidadores, para que sejam colaborativos e exerçam o papel de coterapeutas, proporcionando uma sistemática de atividades que vão além das sessões de reabilitação e contribuindo para a implementação das estratégias de compensação no contexto de vida diária (Zibetti & Rodrigues, 2017)
Técnicas para reabilitação de FE
Autoinstrução e resolução de problemas: entre as técnicas mais utilizadas tanto nos estudos empíricos como nos de revisão encontra-se o treino de estratégias metacognitivas (Quadros 1 e 2 mostram as estratégias utilizadas em cada estudo). Metacognição pode ser definida como a consciência (automonitoramento e autorregulação) sobre os processos cognitivos; está presente no desempenho de inúmeras tarefas realizadas cotidianamente, permitindo um controle da ação e possibilitando a manipulação de elementos para alcançar o propósito de controlá-la (Dantas & Rodrigues, 2013).
Dentre as estratégias metacognitivas mais utilizadas nos estudos desta revisão, encontram-se a autoinstrução e o treino de resolução de problemas. A autoinstrução é caracterizada pela utilização da linguagem verbal para definir, planejar e executar metas, auxiliando na autoavaliação das ações executadas e dando suporte ao próprio desempenho por meio do autorreforçamento. Na reabilitação de FE, pode auxiliar na capacidade de planejamento, regulação da impulsividade e avaliação das consequências de uma ação (Sohlberg & Mateer, 2011).
A técnica de resolução de problemas trata do desenvolvimento de possíveis soluções, avaliação de consequencias dessas soluções, implementação de alterativas e monitoramento dos resultados. É realizada a partir de instruções em etapas, dividindo uma meta estipulada em passos graduais. O propósito é substituir uma abordagem impulsiva por uma análise sistemática de metas, fragmentando um objetivo determinado em pequenas etapas gradativas a fim de alcançá-lo (Fichman-Charcat et al., 2012). Wilson (2011) destaca que para facilitar a generalização de comportamentos é recomendável utilizar dificuldades relacionadas às atividades de vida diária do paciente como metas a serem alcançadas por estas estratégias. Desta forma, promove-se a funcionalidade do sujeito e oferece ao processo de reabilitação maior validade ecológica.
Técnicas para a modificação do comportamento: diversos estudos realizados nas últimas décadas destacam o uso de técnicas para modificação do comportamento após uma LEA, visto que auxiliam na implementação das estratégias compensatórias durante a reabilitação (Carvalho et al., 2017). Apesar desta recomendação, apenas dois dos 13 estudos empíricos analisados utilizaram técnicas comportamentais (Gouveia et al., 2017; Nelson et al., 2013) e quatro dos de revisão apresentaram em seus achados a utilização de tais técnicas (Delgado-Mejía & Etchepareborda, 2013; Lasprilla & Rodriguez, 2008; Martínez et al., 2014; Noreña et al., 2010). Dentre as técnicas para modificação do comportamento mencionadas pelos artigos encontram-se: treino de habilidades sociais, role play, condicionamento operante, economia de fichas, reforço diferencial e extinção. Todas elas foram utilizadas ou relatadas pelos estudos como parte de um conjunto maior de intervenções.
Protocolos e jogos para treino cognitivo: dentre os protocolos estruturados listados para a reabilitação cognitiva, parte deles foram direcionados a componentes específicos das FE, como o Cogmed QM (Bogdanova et al., 2016), o Captain’s Log, Entrenamiento de Funciones Ejecutivas (Delgado-Mejía & Etchepareborda, 2013) e o NeuroPage computadorizado (Barrera-Garcia et al., 2014), utilizado para o treino da memória operacional, e o Training Project Amsterdam Seniors and Stroke (TAPASS) computadorizado (Ven et al., 2015) direcionado à flexibilidade cognitiva.
Outros protocolos tiveram como foco o desenvolvimento de estratégias metacognitivas, em especial autoinstrução e resolução de problemas, como Goal Management Training (GMT) (Garcia-Barrera et al., 2014; Waid-Ebbs et al., 2014; Martínez et al., 2014), Metacognitive Skills Treaning (MST) (Garcia-Barrera et al., 2014), CogSMART (Twamley et al., 2014) e Programa STEP (Cantor et al., 2014). Além desses programas, foram utilizados nos estudos empíricos em especial, os jogos computadorizados PreMotor Exercise Games (PEGs) (Simmons et al., 2014) para planejamento e execução de ações motoras e Target Tracker (Chen et al., 2015) para treino de FE por meio da discriminação de estímulos.
Foram encontrados entre os estudos a utilização de aparelhos eletrônicos, como computadores e tablets, para a administração do treino cognitivo, representados por meio de atividades estruturadas e jogos. A escolha destas ferramentas para a população clínica vem se consolidando e mostrando resultados efetivos como mostrado na revisão sistemática de Bogdanova et al. (2016). Por serem mais motivadoras e interativas quando comparadas a tarefas analógicas, estimulam habilidades de raciocínio, lógica, planejamento, resolução de problemas e capacidade tomada de decisões (Casarin et al., 2017).
Exercícios aeróbicos: a aplicação de exercícios aeróbicos para reabilitação de pessoas com AVE foi utilizada em três estudos empíricos (Kluding et al., 2011; Liu-Ambrose & Eng, 2015; Rand et al., 2010) e citada como estratégia coadjuvante na revisão sistemática de García-Soto et al. (2013). Apesar dos resultados terem sido positivos nos estudos experimentais, ainda são necessárias maiores investigações quanto à eficácia dos exercícios aeróbicos para reabilitação das FE, considerando que na maior parte dos experimentos citados eram vinculados a outras técnicas de intervenção.
Musicoterapia especializada: a pesquisa de Thaut et al. (2009), foi o único estudo entre todos os selecionados que vinculou as intervenções de treino de FE com atividades de musicoterapia direcionadas a essa demanda. Os resultados do grupo experimental foram positivos para a melhoria da regulação emocional; entretanto, ainda são necessárias maiores investigações na área, que se mostra promissora no campo da reabilitação. A musicoterapia tem sido promissora para recuperação funcional de pacientes que sofrem de alterações neurológicas, isto porque as intervenções têm como objetivos estimular e recuperar as funções cerebrais envolvidas no movimento, cognição, fala, perceções sensoriais, emoções e comportamento social (Pfeiffer & Sabe, 2016).
A presente pesquisa pretendeu analisar as informações disponíveis na literatura nacional e internacional no período de 2008 a 2018, a fim de elencar técnicas de reabilitação neuropsicológica para FE, em pessoas que sofreram AVC ou TCE. Em relação às limitações, acredita-se que a falta de inclusão de teses e dissertações tenha restringido os achados de pesquisas inéditas na área, o que pode ter impactado na fidedignidade em relação à quantidade real de obras publicadas sobre o tema no período pesquisado. Apesar disso, 23 estudos incluídos mostram que o tema é relevante e que merece mais pesquisas, principalmente no Brasil, que foi encontrado apenas um dos estudos com os descritos selecionados. Por sua vez, na análise dos estudos foi observada uma quantidade substancial de intervenções com diferentes objetivos, tanto em suas estratégias como em suas ferramentas, porém complementares no processo de reabilitação das FE, à medida que cada caso clínico é singular e demanda diferentes necessidades.
Em um programa de reabilitação, é preciso considerar o tipo de patologia e as limitações funcionais relacionadas ao meio ambiente e aos aspetos do cotidiano do paciente, questões estas que podem ser identificadas a partir de uma avaliação neuropsicológica. Apesar de nenhum dos estudos analisados ter utilizado uma avaliação ecológica das FE, sugere-se que cada vez mais deva ser valorizado este aspeto no planejamento das estratégias de reabilitação. A utilização de estratégias mistas, tanto compensatórias como de recuperação, visando a generalização de comportamentos funcionais ao contexto de vida diária, apareceu como um dos aspetos promotores desta perspetiva.
Por sua vez, entende-se que a falta de um consenso quanto ao modelo das FE e seus componentes seja um desafio na realização de pesquisas em neuropsicologia. Este é um fator que prejudica principalmente a investigação em relação ao construto dos instrumentos padronizados, acarretando na falta de conformidade nos achados de literatura. Consequentemente, estas diferenças conceituais impactam também na elaboração de programas para a reabilitação.
Destaca-se ainda a necessidade da expansão de estudos brasileiros na área com objetivo de promover o aprimoramento dos programas já existentes, bem como a criação de novos programas para reabilitação de FE no território nacional, considerando fatores importantes em seu desenvolvimento e implementação como os aspetos culturais da população e políticas públicas de saúde. Por fim, acredita-se que esta revisão crítica possa auxiliar acadêmicos e profissionais na obtenção de informações pertinentes ao estado atual do conhecimento produzido dentro e fora do país sobre a reabilitação de FE em casos de lesão encefálica adquirida, conferindo maior consistência teórica e técnica na sua atuação com a população que necessita destes procedimentos.
Contribuição dos autores
Olívia Kruger: Conceitualização, Curadoria de dados, Investigação, Metodologia, Recursos, Visualização, Redação do rascunho original, Redação - revisão e edição.
Eduardo José Legal: Conceitualização, Recursos, Administração do Projeto, Supervisão, Visualização, Validação, Redação do rascunho original, Redação - revisão e edição.
Fernanda Lopes: Curadoria de dados, Investigação, Metodologia, Visualização, Validação, Redação do rascunho original, Redação - revisão e edição.
