A artroplastia de resurfacing é um tipo de artroplastia conservadora de osso em que a cabeça femoral é preservada sendo recoberta por uma superfície metálica que articula com um componente acetabular.

É apresentado um estudo retrospectivo que avalia os resultados de 486 próteses de resurfacing.

O tempo médio de seguimento foi de cerca de 5,2 anos. Houve uma evolução clínica favorável com um nível de satisfação de 95%. Foi obtida uma taxa de sobrevida de 98% tendo sido realizadas 9 cirurgias de revisão.

Este estudo vem confirmar a possibilidade de obter boas taxas de sobrevida em doentes jovens e activos que pretendam manter o seu estilo de vida desde que operados por cirurgiões de experientes. As taxas de revisão são compatíveis com o descrito na literatura e parecem estar relacionados com a orientação obtida dos componentes.

Assim, a artroplastia de resurfacing, apresenta-se como uma alternativa válida no tratamento da osteoartrose particularmente em doentes jovens.

Hip resurfacing arthroplasty is a bone preserving surgery in which the femoral head is preserved being covered by a metal component which articulates with an acetabular component.

The purpose of this study is to retrospectively analyze the results of 486 consecutive hip resurfacing arthroplasties.

The mean follow-up time was 5,2 years. A clear favorable clinical outcome was obtained as well as a satisfaction level of 95%. The survival rate was 98%. 9 hip arthroplasties were revised.

The present study confirms the possibility of attaining excellent survival rates in Young active patients who want to keep their lifestyle when operated by high volume surgeons. Revision rates are compatible with the previously stated in the literature and appear to be correlated to component orientation.

Hip resurfacing arthroplasty is therefore a valuable option in the treatment of hip osteoarthritis especially in Young adults.

A artroplastia de resurfacing é um tipo de artroplastia conservadora de osso em que a cabeça femoral é preservada sendo recoberta por uma superfície metálica que articula com um componente acetabular. Vários desenhos de implantes foram utilizados desde os anos trinta tendo caído em desuso nos anos setenta por taxas elevadas de osteólise e descolamento em próteses com interfacemetal-polietileno[ 1-3].

Com o aparecimento de novos implantes e o resurgimento da interface metal-metal, um novo entusiasmo surge na sua utilização. Os seus defensores alegam uma maior preservação de osso, uma transferência de carga mais fisiológica para o fémur proximal[4], uma menor taxa de luxação[5-7] assim como uma melhor propriocepção (8,9). Ainda, os materiais actualmente utilizados permitem uma taxas de desgaste mínimas (10). Por outro lado, numa eventual revisão, esta também seria de execução técnica mais fácil[5].

Como desvantagens, são citadas na literatura, a falta de modularidade assim como não ser apropriada para perda de reserva óssea da cabeça e colo femurais. A fractura do colo do fémur é uma complicação típica da prótese de superfície presente em 0-4% dos casos[5-7,11-13] e parece estar relacionada com a selecção de doentes e técnica cirúrgica[11].

O presente estudo faz a revisão das primeiras 486 próteses de superfície implantadas pela mesma equipa cirúrgica.

Um cohort de 486 ancas em 450 doentes operados no Institut Universitari Dexeus (Barcelona, Espanha) pelo cirurgião sénior (M. Ribas) entre Julho de 2003 a Setembro de 2008 foi avaliado retrospectivamente.

O tempo de seguimento médio foi de 5,2 anos (2-7,14 anos). 314 doentes (69,8) foram do sexo masculino, enquanto que 226 doentes (30,2%) foram do sexo feminino.

A média de idades foi de 46,6 anos (16-69 anos).

Como indicações, foram consideradas as mesmas indicações para artroplastia total da anca. Doentes mais idosos que 70 anos foram submetidos a artroplastia total da anca. Não houve exclusão de pacientes com base em sexo, IMC ou etiologia desde que tecnicamente o procedimento pudesse ser realizado. Todos doentes do sexo masculino >60 anos e do sexo feminino >40 anos foram submetidos a densitometria óssea antes da cirurgia para avaliação da qualidade óssea (Dexa scan inferior a zero foi considerado contra-indicação). Nenhuma das artroplastias planeadas foi abortada.

Um grande número de implantes (454) foi colocado através de uma abordagem postero-lateral (Moore) enquanto que nos casos restantes (32) foi utilizada uma via de Smith-Peterson modificada (Hauter) - o critérios de selecção incluiram o sexo feminino e baixa percentagem de gordura corporal,

Vários implantes foram utilizados, aleatoriamente - Conserve plus (Wright Medical) em 463 ancas, BHR® 9 casos, ASR® 2 casos, ESKA® 2 casos, ADEPT® 2 casos, CORIN® 3 casos and Mitch Peer (Stryker, Howmedica) 1 caso. O componente acetabular foi não cimentado em todos os doentes enquanto que o componente femoral foi cimentado. Todos os doentes receberam profilaxia antibiótica por 48h e profilaxia de TVP (enoxaparina 40mg/SC) por 4 semanas após o procedimento.

O doente é posicionado em decúbito lateral com atenção à perpendicularidade da crista ilíaca posterior em relação à mesa operatória.

A incisão é curvilínea desde 5cm proximal até 5cm distal ao grande trocanter. É realizada abertura da fáscia lata e dissecção romba do glúteo máximo em linha com a incisão. O tendão do piriforme, assim como o gémeo superior, obturador interno, gémeo inferior e quadrado da coxa são referenciados e seccionados. A capsulotomia é feita verticalmente (Figura 1).

A cabeça femoral é preparada de acordo com a técnica de Amstutz[14]. É feita a preparação acetabular de acordo com a técnica standard e com o planeamento pre-operatória. Segue-se o terminar da a preparação femoral e a colocação do componente definitivo. É feito o encerramento da cápsula, piriforme, tricep da coxa e quadrado femoral. Os doentes retomam deambulação às 48 horas mantendo apóio de canadianas durante 3 semanas.

Foram anotados os dados cirúrgicos (tempo cirúrgico, sangramento operatório), orientação de componentes assim como o cálculo dos scores funcionais Merle d’Aubigné-Postel, WOMAC e Harris Hip Score.

A análise estatística foi realizada através do teste de chi-quadrado e teste paramétrico de wilcoxon (software SPSS 13)

O tempo cirúrgico médio foi de 1h50 minutos (1h15-2h30). Foi detectado um maior tempo cirúrgico por via anterior (p>0,001). O sangramento intra-operatório foi, em média de 273cc (210-360), 185cc por via anterior e 290 por via posterior. A drenagem pos operatória foi de 224cc(180-380), 215 por via anterior e 240 por via posterior. A estadia hospitalar foi de 4,6 (4-8) dias na via de abordagem anterior e 5,5 dias (4-12) na via de abordagem posterior (p>0,05). O tempo de reabilitação não diferiu entre os dois grupos.

Houve uma clara evolução a nível clinico-funcional. Assim, verificou-se uma melhoria significativa na avaliação através de scores funcionais com uma evolução de 12,9 (11-14) para 17,4 (15-18) (p<0,001) no score de Merle D’Aubigné Postal, de 52,3 (42-60) para 96,7 (79-100) (p<0,001) no Harris Hip Score e de 46,2 (42-60) para 93,2 (89-98) (p<0,001) no score de WOMAC (Figura 2).

O ângulo de inclinação acetabular médio obtido foi de 43,4º (35-65) com um ângulo componente cefálico diáfise de 137,9º (127-150).

Foram revistas nove próteses - 2 fracturas de colo femural, 4 descolamentos assépticos do componente femural,  2 recoloções de componente femoral por mau-posicionamento, e uma infecção periprotésica. Nos primeiros seis casos, foi feita implantação de prótese total não cimentada. No último, foi realizada revisão em dois tempos por uma prótese total não cimentada. Outras complicações relacionadas com a cirurgia estão sumarizadas no Quadro I.

Por outro lado, são seguidas com especial atenção 9 componentes acetabulares considerados “em risco” (ângulo de inclinação acetabular entre 50º e 60º), sendo submetidos a medição de iões (Cr e Co) no sangue e não estando excluída a sua eventual revisão.

A taxa de sobrevida aos 5,2 anos situa-se nos 98%.

Não tendo sido efectuada uma avaliação precisa, foi detectada uma elevada prevalência de doentes com actividade desportiva. A maioria dos doentes (95%) refere que seria submetida ao mesmo procedimento novamente (Figura 3).

Este estudo vem confirmar os resultados de estudos anteriores[15] que demonstram que é possível obter boas taxas de sobrevida em doentes jovens e activos operados por cirurgiões de "alto volume".

O presente estudo manifesta algumas limitações. Desde logo, é um estudo retrospectivo. Neste, é incluído o início da curva de aprendizagem do cirurgião sénior sendo que, desde o início, a sua técnica sofreu evoluções e modificações. Também, o tipo de implante variou embora a vasta maioria seja conserve plus (Wright medical).

Em geral, os resultados de artroplastia de resurfacing híbrido metal-metal têm sido favoráveis[5,7,12,16] com excepção de taxas variáveis de fracturas do colo do fémur[9,11,17,18]. Há, contudo, a preocupação que a taxa de falência irá aumentar tal como sucedeu com os implantes de primeira geração com sobrevidas aos dez anos de entre 35 e 48%[3,20]. A sobrevida obtida de 98% aos 5,2 anos é extremamente elevada ainda que o tempo de seguimento médio seja é insuficiente. Contudo, confirma a elevada sobrevida dos componentes actuais tendo, inclusivamente melhores resultados que a artroplastia total da anca para doentes com menos de 50 anos[15,20]. A sobrevida registada aos 8 anos deste tipo de procedimentos pelo Australian National Joint Replacemente Registry é de 95%[21]. Contudo, não há na literatura estudos que comparem os dois procedimentos para uma população comparável. A prótese de superficie tem sido implantada sobretudo em homens e jovens e a prótese total em mulheres e mais velhas.

A evolução dos componentes femorais da artroplastia total da anca antevê um aumento da sobrevida desta em doentes jovens. Contudo, convém notar que a prótese de superficie é um procedimento poupador de osso[22] com uma fácil conversão para artroplastia total da anca[23] como também se verificou no presente estudo. 

A orientação dos componente é de extrema importância na obtenção de bons resultados a longo prazo, sendo que componentes acetabulares com inclinação superior a 55º têm maior desgaste[24]. A orientação acetabular obtida foi excelente o que justifica os bons resultados. Na verdade, nos componentes que tiveram de ser revistos por descolamento asséptico, a causa provável parece ser sobretudo a sua má orientação.

O descolamento asséptico no presente estudo 0,0082% está abaixo do referido pela literatura[21,25] embora com um menor tempo de avaliação. O motivo de revisão por fractura foi de 22,2%. No caso do registo australiano, este situou-se em 41,1% e, no registo inglês em 25%. A probabilidade de revisão parece ser superior em hospitais com baixo volume de doentes operados (Australiano).

A participação em actividades desportivas não parece afectar o resultado, tal como é verificado pela literatura [26]. Não temos conhecimento de estudos na literatura que avaliem o impacto da actividade de vida diária com o resultado final. Na verdade, a própria idade do doente não parece afectar a sobrevida do implante[27,28] enquanto que o peso aparece como factor positivo ou negativo de acordo com os estudos[28,29]. Estes parâmetros não foram avaliados no estudo presente.

Não houve diferenças significativamente estatísticas em relação às duas vías utilizadas com excepção do tempo cirúrgico o que é justificável por uma maior inexperiência para este tipo de procedimento do cirurgião sénior.

O grau de satisfação dos doentes foi de 95% comparável com o descrito na literatura[30]. 

A artroplastia de resurfacing apresenta-se como uma solução no tratamento da osteoartrose da anca em doentes jovens e activos que queiram manter o seu estilo de vida com taxas de falência relativamente baixas e preservando osso para uma eventual cirurgia de revisão.

O cirurgião Sénior Manuel Ribas é consultor para a área de artroplastia da anca para a Wright Medical. Investigação teve lugar no Institut Catalá Di Traumatologia y Medicina De L’Esport, Institut Universitary Dexus (Barcelona, Espanha) durante estágio parcelar do autor.