A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns, verificando-se uma evolução permanente na técnica desde a sua introdução em 1900. As técnicas tradicionais de reconstrução de um único feixe do ligamento cruzado anterior demonstraram consistentemente resultados clínicos e funcionais bons a excelentes, permitindo a muitos dos doentes retornar as atividades desportivas de elevada exigência. No entanto, após estudos recentes terem reportado instabilidade persistente e uma incidência preocupante de osteoartrose com este tipo de técnica, muitos centros defenderam a reconstrução dos dois feixes funcionais (anteromedial e posterolateral), na tentativa de restaurar a cinemática normal e prevenir as alterações degenerativas precoces do joelho.

Este artigo sumariza alguns dos aspetos anatómicos, biomecânicos e técnicos da reconstrução anatómica do ligamento cruzado anterior.

Arthroscopic reconstruction for anterior cruciate ligament rupture is a common orthopaedic procedure and the technique has been evolving since its introduction in 1900. Standard ACL reconstruction with a single-bundle graft has been consistently associated with good to excellent clinical and functional outcomes and with high rates of return to previous levels of activity. However, after reports of persistent instability and the development of osteoarthritis after this procedure, some authors have advocated a double-bundle reconstruction as a way of better controlling knee rotational torque, a potential cause of failure after single-bundle reconstruction. The authors investigated outcomes of single-bundle versus double-bundle ACL reconstruction and tried to summarize the anatomical, biomechanical and technical aspects of the anatomical approach of ACL repair.

A reconstrução artroscópica de um feixe único do ligamento cruzado anterior (LCA) com enxerto autólogo como o tendão rotuliano, isquiotibiais ou quadricípite permanece o gold standard no tratamento da rotura do LCA no doente ativo[1,2,3]. Durante os anos 90, a universalidade do conceito de “isometria” defendia a localização postero-superior do túnel femoral na chanfradura intercondiliana (entre as 12 e 1 horas no joelho esquerdo, 11 e 12 horas no joelho direito, com uma flexão de 90º), replicando essencialmente as fibras anteriores do LCA[4]. Estudos anatómicos recentes[5-7] vieram contrariar o conceito anterior, revelando que, ao invés de uma estrutura homogénea de um feixe simples, o LCA compreende dois feixes funcionais independentes, designados segundo a sua inserção na tíbia: o feixe anteromedial (AM) e o feixe posterolateral (PL) (Figura 1). Durante o arco de movimento funcional do joelho, o LCA funciona essencialmente como freio à translação anteroposterior excessiva. Estudos biomecânicos demonstraram ainda que o LCA, mais especificamente o feixe PL, desempenha um papel crucial na resistência às forças rotacionais impostas ao joelho[8]. Na sequência destes estudos, alguns autores questionaram o princípio utilizado na ligamentoplastia tradicional do LCA. Zantop e Fu[9] reportaram resultados insatisfatórios em 11 a 30% dos doentes submetidos a reconstrução do LCA com feixe simples e, numa meta-análise recente, Biau et al[10] revelaram que apenas cerca de 60% dos doentes atingem níveis de recuperação completos após a reconstrução segundo este príncipio. Adicionalmente, está sobejamente descrita na literatura a incidência de alterações degenerativas 5 a 10 anos após a reconstrução do LCA[11,12]. Jonsson et al[13] associaram o desenvolvimento de atividade cintigráfica subcondral, incapacidade de retorno a níveis de atividade prévios e scores funcionais subjetivos pouco satisfatórios à persistência de um teste pivot-shift positivo, tendo concluído que a eliminação do pivoting poderá ter maior influência na prevenção das alterações osteoartrósicas do joelho do que a normalização da laxidez anteroposterior. Foi com base tanto no conhecimento anatómico atual, que enfatiza a importância do feixe PL na restauração da cinemática normal do joelho[14], como nos resultados menos positivos que foram associados à reconstrução de um único feixe, que surgiu o conceito de reconstrução anatómica do LCA.

Estudos biomecânicos em cadáver revelam que, de facto, a reconstrução anatómica dos dois feixes estruturais do LCA permite restabelecer de forma mais aproximada a estabilidade anteroposterior e rotacional do joelho LCA-deficiente, quando comparada com a reconstrução tradicional[15,16]. Quando consideramos a estabilidade rotacional em particular, estes estudos refletem um melhor controlo com a reconstrução adicional do feixe PL, comparativamente à reconstrução de um feixe simples[16,17]. O conceito cirúrgico de duplo túnel é igualmente suportado por outros trabalhos anatómicos e biomecânicos que relacionam a reprodução do footprint (pegada) nativo com a restauração das funções biomecânicas do joelho[18,19].

A técnica de replicação da anatomia complexa do LCA, através de um procedimento de duplo-túnel, para a reconstrução separada dos feixes AM e PL foi descrita inicialmente por Mott[20] em 1983. Rosenberg e Graft[21], em 1984, introduziram um procedimento assistido por artroscopia utilizando dois túneis femorais e um túnel tibial (Figura 2). Atualmente, são vários os aspetos técnicos e variações ao mesmos descritos na literatura[9,22-26], todavia, importa salientar que nem todas as técnicas duplo-túnel podem ser consideradas reconstruções anatómicas, sendo que alguns autores defendem que apenas reconstruções que incluam dois túneis femorais e dois túneis tibiais poderão ser assim designadas[27]. Apesar da florescência deste conceito nos últimos anos, os ensaios clínicos controlados são ainda raros e os existentes apresentam follow-ups curtos. A transferência intra-operatória da anatomia nativa dos dois feixes do LCA em extensão para a anatomia artroscópica em flexão tem dificuldades associadas com aspetos técnicos fulcrais como a identificação da posição artroscópica correta dos pontos de inserção, direção dos quatro túneis, enxertos ideais e técnicas de fixação[28]. Outra das dificuldades na abordagem da lesão e planeamento da cirurgia passa inevitavelmente, pela ausência de ferramentas que permitam abordar a cinemática complexa da estabilidade ligamentar durante os movimentos pivotantes do joelho in vivo.

A anatomia é a base da cirurgia ortopédica. Dentro do conceito de reconstrução anatómica do LCA residem quatro princípios fundamentais. O primeiro é a reconstrução dos dois feixes funcionais do LCA. O segundo passa pela reprodução dos pontos de inserção do LCA nativo através do posicionamento dos túneis na sua verdadeira localização anatómica. O terceiro princípio assenta na obtenção do padrão de tensionamento adequado para cada feixe, sabendo que o feixe AM se encontra tenso durante todo o arco de movimento atingindo um máximo entre os 45 e os 60º, enquanto que o feixe PL se encontra tenso essencialmente em extensão (Figura 1). O quarto e último princípio é advogado por inúmeras escolas[18,29] e defende cirurgia individualizada para cada doente.

A origem femoral do LCA é uma área ovoide que ocupa cerca de 18x11mm[30]. Nesta área, o feixe AM ocupa a porção mais proximal e o feixe PL ocupa uma posição mais distal, próxima da superfície articular anterior do côndilo femoral externo. Cada um dos feixes ocupa aproximadamente 50% da inserção femoral total, com áreas de 47±13 mm2 para o feixe AM e 49±13mm2 para o feixe PL[31]. Na tíbia, as inserções para os feixes AM e PL localizam-se entre as espinhas medial e lateral, numa área ampla que se estende posteriormente até à raíz posterior do menisco externo[18]. A área de inserção total na tíbia foi descrita como sendo de forma oval, com um diâmetro de 11 mm no plano coronal e 17 mm no plano sagital[32]. Os feixes do LCA são designados de acordo com a sua posição dentro desta área estando o feixe AM localizada na sua porção mais anterior e medial e o feixe PL na sua posição mais posterior e lateral. O tamanho da inserção tibial do LCA é cerca de 120% o da inserção femoral[18].

O LCA é um elemento fulcral na resistência tanto à translação anterior da tíbia como ao torque rotacional imposto ao joelho[14]. Conforme referido anteriormente, a literatura atual sugere que cada um dos feixes do LCA contribui de forma singular para a cinemática do joelho. Apesar de ambos os feixes funcionarem em conjunto, o feixe AM revela-se o principal antagonista da translação anterior, enquanto que o feixe PL tem maior influência na estabilidade rotacional[8]. A distribuição das forças entre os feixes AM e PL em resposta a cargas de direção anterior aplicadas na tíbia foi estudada por Sakane et al[33] através da utilização de tecnologia robótica. Neste estudo, o feixe PL suportou a maior parte da força entre os 0 e os 15º de flexão e o feixe AM assumiu a maior parte da carga a partir dos 30º de flexão.

A reconstrução do LCA que segue estes princípios assume assim vantagens biomecânicas potenciais sobre a reconstrução de um único feixe por permitir um maior controlo da translação anterior da tíbia e melhorar a resposta às cargas rotacionais combinadas impostas ao joelho[28,34]. Tashman et al[35] desenvolveram uma análise cinemática de joelhos normais e joelhos submetidos a reconstrução de um feixe único do LCA, avaliando a translação antero-posterior e a rotação do joelho durante a atividade desportiva em plano inclinado. Os doentes submetidos a cirurgia de reconstrução do LCA demonstraram padrões de translação anterior da tíbia muito semelhantes aos sujeitos com LCA intacto, revelando, contudo, uma cinemática rotacional anormal[35]. Os resultados de Tashman foram confirmados por Ristanis et al[36] que sublinharam a falência da reconstrução tradicional do LCA na restauração da mecânica rotacional normal da articulação do joelho durante atividades de elevada exigência.

s resultados clínicos disponíveis parecem defender a superioridade da reconstrução duplotúnel na restauração da estabilidade anteroposterior e rotacional após rotura do LCA[24, 28,37-43].

Siebold et al[28], num estudo de nível I de evidência, compararam os resultados clínicos em 70 doentes randomizados prospetivamente para reconstrução anatómica com duplo túnel ou reconstrução de um feixe único, tendo verificado vantagens significativas no grupo submetido a reconstrução duplo-túnel tanto no que respeita à estabilidade anterior e rotacional como na pontuação obtida na escala International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000. As pontuações na escala subjetiva de Cincinnati, escala de Lysholm e IKDC subjetivo não demonstraram, contudo, diferenças significativas entre grupos. Yasuda et al[40] compararam igualmente os resultados clínicos entre os dois tipos de técnicas, tendo demonstrado menos laxidez anterior na reconstrução anatómica, com base nas medições do KT-2000. As vantagens da reconstrução duplo-túnel são, assim, evidenciadas em vários estudos[18,19,22,23,25,28], no entanto, não foram ainda demonstradas diferenças significativas nos resultados subjetivos. Meredick et al[44], numa metaanálise de 2008, reportaram não existirem diferenças clínicas significativas nem na laxidez instrumentada com artrómetro (KT-1000) nem no teste de pivot-shift nos doentes submetidos a reconstrução com duplotúnel. Os resultados obtidos não permitem, portanto, suportar a filosofia da reconstrução anatómica do LCA que defende um melhor controlo da rotação do joelho. Por outro lado, verifica-se que nem todos os procedimentos duplo-túnel poderão ser considerados anatómicos já que a realização de dois túneis na tíbia e dois túneis no fémur não resulta, per se, numa restauração anatómica do LCA[29]. Importa ainda referir que a identificação da posição dos túneis após a reconstrução do ligamento pode revelar-se difícil com a ressonância magnética ou com o estudo radiográfico simples, já que estes são representações 2D de uma situação 3D.

A comparação das diferentes técnicas e avaliação dos resultados de forma a corroborar dados com significância é atualmente muito dificultada pela carência de um instrumento que permita ao ortopedista quantificar em termos absolutos e simultaneamente a estabilidade anteroposterior e rotacional do joelho.

O conceito e os princípios associados à reconstrução anatómica do LCA que decorreram da investigação da técnica de duplo-túnel podem ser igualmente aplicados à reconstrução de um único feixe. Conhecendo detalhadamente as inserções do LCA, o cirurgião poderá aproximar a posição e o tamanho dos túneis à anatomia do LCA nativo[29]. Freddie Fu[29], conhecido defensor da técnica duplo-túnel, defende a reconstrução anatómica de um feixe simples quando o ponto de inserção é inferior a 14 mm, face às dificuldades técnicas que a realização de dois túneis poderá comportar. Aliás, na Universidade de Pittsburgh, cerca de 30% das ligamentoplastias do LCA são realizadas reconstruindo apenas um único dos feixes, respeitando, no entanto, o princípio da anatomia. Está advogada a reconstrução rotineira de apenas um dos feixes do LCA nos doentes esqueleticamente imaturos, com alterações degenerativas do joelho, lesões multiligamentares ou que apresentem contusão medular dos côndilos femorais[29]. Ao conceito anatómico aplicado à reconstrução tradicional têm-se associado resultados clínicos e biomecânicos satisfatórios conforme demonstrado recentemente por Ho et al[45], que obtiveram resultados cinemáticos equivalentes entre a reconstrução antómica feixe-único centralizada nas inserções femoral e tibial do LCA e a reconstrução duplo-túnel.

A reconstrução anatómica do LCA permanece um assunto complexo e um procedimento exigente do ponto de vista técnico. Os objetivos major da reconstrução duplo-túnel passam pela replicação dos parâmetros biomecânicos nativos e da anatomia normal do joelho. No entanto, deve ser enfatizado que a ciência atual não providenciou ainda estudos a longo-prazo que documentem, de forma inequívoca, as vantagens clínicas das técnicas de reconstrução independente dos dois feixes do LCA. Adicionalmente, o desenvolvimento de uma medida objetiva da estabilidade rotacional do joelho assume importância fundamental para que o clínico possa avaliar a cinemática in vivo do joelho reconstruído, já que a persistência pós-operatória de um teste pivot-shift positivo é, neste momento, a principal condicionante de mau prognóstico após reconstrução do LCA[13]. Por outro lado, os valores da laxidez instrumentada (KT) que fazem parte da escala de prognóstico IKDC não demonstraram uma correlação evidente com os resultados subjetivos[44].

Os principais oponentes desta técnica mantêm acesa a discussão relativa ao posicionamento adequado dos túneis, padrões de tensionamento do enxerto, tempo aumentado de cirurgia e custos associados. Dependendo das técnicas de fixação escolhidas pelo cirurgião, os custos de uma abordagem duplo-túnel aumentam de forma significativa quando comparada com as técnicas tradicionais. Não obstante, toda a controvérsia relativa à reconstrução duplo-túnel e à abordagem anatómica da ligamentoplastia do LCA conduziu ao “renascimento” da cirurgia do LCA, fomentando a análise crítica da anatomia ligamentar e das técnicas utilizadas na prática clínica.

Ainda que os ensaios controlados em laboratório e os estudos clínicos relativos à reconstrução dos dois feixes funcionais do LCA pareçam promissores, são fulcrais estudos clínicos adicionais que permitam o aperfeiçoamento e a estandartização desta técnica.

“Siga as pegadas” esta pode acabar por ser a melhor metáfora para a reconstrução do LCA. Os autores acreditam que respeitar os footprints é crítico para o sucesso da reconstrução do LCA. A curva de aprendizagem, o tempo aumentado de cirurgia, a dificuldade na revisão e, essencialmente, a ausência atual de evidência que suporte de forma inequívoca a técnica duplo-túnel, são aspetos capitais que condicionam a nossa opção de prosseguir com o aperfeiçoamento das técnicas anatómicas de feixeúnico. Entretanto, absorvemos com interesse o desenrolar da discussão científica atual.

Nada a declarar.