As luxações trans-escafoperilunares são lesões raras, com prognóstico reservado e tratamento complexo.

Os autores descrevem o caso clínico de um jovem de 17 anos que se apresenta com uma luxação trans-escafoperilunar após queda de bicicleta. Descreve-se o tratamento cirúrgico adotado com redução aberta e fixação interna usando uma abordagem dorsal e palmar, e a evolução clínica e radiológica após um follow-up de 4 anos.

Discutem-se as opções de tratamento deste tipo de lesões, em particular a abordagem cirúrgica combinada volar e dorsal, e suas potenciais vantagens.

Trans-scaphoidperilunate dislocations are rare lesions, with a guarded prognosis and complex treatment.

The authors describe a clinical case of a 17-years-old man who presents with a transscaphoid perilunate dislocation after a bicycle fall. The surgical treatment adopted is described, an open reduction and internal fixation was performed using a dorsal and volar approach, as well as the clinical and radiographic outcomes after a follow-up of four years.

The treatment options are pointed out, particularly a combination of a dorsal and volar approach and its potencial advantages.

As luxações e fraturas-luxações perilunares representam um dos tipos de lesões mais devastadoras do carpo, com prognóstico reservado[1] e de tratamento extremamente difícil[2]. Embora relativamente raras, contribuem para cerca de 10% de todas as lesões do carpo[3]. As fraturas-luxações do semilunar combinam roturas ligamentares, avulsões ósseas e fraturas, sendo a mais frequente a luxação trans-escafoperilunar dorsal que corresponde a 96% das fraturas luxações perilunares dorsais e a 61% de todas as luxações e fraturas-luxações perilunares[3, 4, 5].

Numa avaliação inicial estas lesões podem passar despercebidas, no entanto é de extrema importância o seu reconhecimento e o tratamento precoce[2]. No caso das luxações trans-escafoperilunares, a viabilidade do polo proximal do escafoide e do semilunar está em risco, pois a diminuição do aporte sanguíneo pode resultar em pseudoartrose do escafoide, necrose avascular do semilunar ou do escafoide e subsequentemente instabilidade do carpo[6].

O tratamento cirúrgico aberto constitui o método de tratamento de eleição deste tipo de lesões[4].

Os autores reportam um caso pouco frequente de um paciente que sofreu uma luxação transescafoperilunar dorsal, tratada com redução aberta e fixação interna usando uma abordagem dorsal e palmar.

Jovem do sexo masculino com 17 anos de idade, estudante, dextro, admitido no serviço de urgência após queda de bicicleta com traumatismo do membro superior em extensão.

No exame objetivo, o punho direito encontravase edemaciado e qualquer tentativa de mobilização desencadeava dor. Neurologicamente não apresentava evidência de compressão nervosa ou compromisso vascular.

As radiografias de face e perfil do punho evidenciaram luxação dorsal dos ossos do carpo relativamente ao semilunar, que se mantinha na sua fosseta, com fratura do escafoide, tratando-se portanto de uma luxação trans-escafoperilunar dorsal (Figura 1).

A luxação foi prontamente reduzida segundo a manobra descrita por Tavernier e foi realizada uma imobilização gessada (Figura 2).

Para melhor caraterizar a lesão, realizou-se uma RM (Figura 3), permitindo a identificação de lesões ligamentares associadas, como disrupção do ligamento lunopiramidal.

No tratamento cirúrgico, foram utilizadas duas abordagens do punho: dorsal e palmar.

Através da abordagem dorsal, foi reduzida anatomicamente a articulação radiolunar e fixada temporariamente com um fio de Kirschner (Figura 4A). O ligamento escafo-lunar foi identificado, não se encontrando danificado. A osteossíntese do escafoide foi realizada com um parafuso tipo Herbert do polo proximal dorsal para o polo distal palmar. Procedeuse à redução da articulação lunopiramidal e reparação com mini-âncoras dos ligamentos lunopiramidal e radiolunar dorsal. As articulações lunopiramidal e médio-cárpica lunar foram estabilizadas com dois fios de Kirschner, do piramidal para o semilunar e do piramidal para o uncinado-capitato (Figura 4B)

Através da exploração palmar, identificou-se rotura da cápsula palmar e foi avaliada a redução dos ossos do carpo (Figura 4C). O nervo mediano foi libertado e a cápsula palmar foi reparada. A pele foi encerrada, após colocação de um dreno, e o membro foi imobilizado com luva de escafoide.

O pós-operatório decorreu sem intercorrências (Figura 5). O paciente usou a imobilização gessada durante 6 semanas, altura em que passou a usar uma ortótese imobilizadora do punho e polegar, permitindo iniciar o tratamento fisiátrico às 8 semanas (Figura 6).

Os fios de Kirschner foram retirados 3 meses após a cirurgia, no entanto manteve a imobilização durante 6 meses devido ao aparecimento tardio de seguros sinais de consolidação do escafoide, mantendo-se o tratamento fisiátrico durante oito meses.

Aos oito meses após a cirurgia o paciente encontrava-se clinicamente sem dor, com mobilidades e capaz de realizar todas as atividades de vida diárias sem limitações (Quadro I e Figura 7).

As radiografias (Figura 8) realizadas 8 meses após a cirurgia evidenciavam consolidação do escafoide, sem evidência de necrose avascular do semilunar e sem instabilidade do carpo com um ângulo escafolunar de 45º e lunocapitato < 20º.

Quatro anos após a cirurgia, o doente encontravase assintomático e radiograficamente (Figura 9) sem evidência de artrose ou instabilidade cárpica com um ângulo escafolunar de 45º.

As fraturas-luxações perilunares representam uma sub-categoria das instabilidades complexas do carpo que envolvem uma disrupção do alinhamento do carpo, entre a própria fileira e entre as fileiras proximal e distal.

As lesões ligamentares que ocorrem nas luxações perilunares seguem um padrão de instabilidade progressiva perilunar no distúrbio articular, como evidenciou Mayfield et al[7]. As luxações perilunares correspondem ao estadio IV, em que o capitato se encontra luxado dorsalmente e proximalmente, exercendo pressão na face dorsal do semilunar. Quando estão associadas fraturas nos ossos vizinhos do semilunar, este tipo de lesões subdivide-se em luxações perilunares do grande arco[4].

No caso descrito de luxação trans-escafoperilunar, verifica-se a existência de fratura com desvio do escafoide. O segmento distal do escafoide conjuntamente com a fileira distal do carpo encontram-se luxados dorsalmente relativamente ao semilunar.

Segundo Hertzberg et al[5] 25% das luxações perilunares podem não ser identificadas até às 6 semanas e, neste caso o prognóstico das lesões é mau, comparativamente com aquelas que são imediatamente identificadas e tratadas[6].

As luxações trans-escafoperilunares podem ser tratadas com redução fechada e imobilização gessada ou redução fechada e fixação percutânea, no entanto, estas opções de tratamento raramente estão recomendadas[4].

Assim, a primeira abordagem de tratamento consiste na redução incruenta, se possível, da luxação permitindo diminuir a pressão no nervo mediano[7]. A redução aberta anatómica e fixação interna constituem o método de eleição para o tratamento definitivo deste
tipo de lesões[4,7].

No tratamento cirúrgico a abordagem pode ser dorsal, palmar ou combinada[8].

Apesar de alguns estudos evidenciarem resultados razoáveis usando uma abordagem única[2, 9], os autores optaram pela abordagem dorsal e palmar, uma vez que é essencial uma redução anatómica das várias estruturas, permitindo esta abordagem a identificação de algum fragmento osteocondral e a reparação de todas as estruturas ósseas e ligamentares[2,4,8,10]. Dependendo da localização da fratura do escafoide, esta pode ser fixada por via dorsal ou palmar[10]. A abordagem palmar permite libertar a fratura do escafoide de tecidos moles interpostos, reparar os ligamentos cárpicos volares que normalmente se encontram lesados neste tipo de lesões e avaliar a redução do carpo[2,10]. A fixação dos ossos do carpo com fios de Kirshner é fundamental para a cicatrização ligamentar, principalmente a estabilização da articulação lunopiramidal e lunocapitato[4].

Apesar das luxações trans-escafolunares causarem um desarranjo importante na organização dos ossos do carpo e o seu tratamento ser complexo, a abordagem combinada dorsal-volar pode ser usada de forma standardizada e eficaz no restabelecimento das relações do carpo e fixação das fraturas associadas. Assim, evita-se que lesões associadas passem despercebidas com uma abordagem única, podendo o resultado final ser pior[2,8,10,11].

O resultado clínico e radiológico do caso apresentado foi bom, estando de acordo com resultados publicados na literatura[2,8,10,11,12]. A longo prazo não se verificaram complicações como necrose avascular do semilunar, instabilidade cárpica ou artrose.

O tratamento instituído de imediato e a redução anatómica obtida, provavelmente contribuíram para o sucesso deste caso. Sendo consensual que o tratamento destas lesões é quase sempre cirúrgico, a opção pela combinação da abordagem dorsal e volar, com a reparação anatómica das estruturas lesadas proporciona resultados clínicos aceitáveis nestas lesões de alta energia do carpo.

Nada a declarar.