Os autores apresentam um caso clínico de encarceramento do tendão do flexor hallucis longus, após fratura dos ossos da perna.

Para correção da deformidade realizou-se a tenólise e alongamento com plastia em Z do tendão do flexor hallucis longus.

O objetivo deste trabalho, para além de reportar a etiologia de um caso de hallux flexus, é descrever a técnica cirúrgica utilizada para a sua correção e apresentar uma revisão da literatura sobre esta patologia.

The authors presente a case of entrapment of flexor hallucis longus tendon after a fracture of the tibia and perónio.

The patient was treated by tenolysis and tendon lengthening.

The aim of this article is to report the etiology of a checkrein deformity, describe its method of treatment, and provide a revision about this condition published in the literature.

A patologia do tendão do flexor hallucis longus (FHL) é muito rara^1,2. A situação mais frequentemente descrita na literatura é a tenossinovite do FHL, na maioria dos casos afetando bailarinas, encontrando-se também descrita em atletas de corrida^1,2, nestes casos por aprisionamento do tendão no túnel osteofibroso abaixo do sustentáculo do tálus.

A lesão do FHL secundária a fratura é raríssima, e os escassos casos descritos relacionaram-se com fraturas do calcâneo, tálus, tíbia, fíbula (apenas 1 caso) e secundária a colheita de enxerto perónior^3,4.

Clinicamente caracteriza-se por uma contractura em flexão da articulação interfalângica e em extensão da articulação metatarsofalângica do hallux. Esta deformidade surge com a dorsiflexão do tornozelo e corrige com o movimento de flexão plantar. Muitas vezes os 2º e 3º dedos também estão acometidos.

A mobilidade passiva do hallux habitualmente está preservada.

Este quadro acompanha-se de dor na face posteromedial do tornozelo exacerbada na dorsiflexão do tornozelo e do hallux.

No estudo imagiológico, a Ressonância Magnética (RMN) ou a Tomografia Computorizada (TC) permitem geralmente estabelecer o diagnóstico.

Paciente de 39 anos, género masculino, admitido no Serviço de Urgência por traumatismo da perna esquerda consequente a queda em altura. O estudo radiológico revelou fratura dos ossos da perna (AO 42-A3.3) (Figura 1). Foi submetido a redução fechada e encavilhamento bloqueado da tíbia. No período pós-operatório imediato desenvolveu um quadro clínico de défice de extensão do hallux e dor na região póstero-medial do tornozelo durante a dorsiflexão.

Ao exame objetivo apresentava amplitudes articulares do tornozelo mantidas e deformidade em flexão da articulação interfalângica e em extensão da articulação metacarpofalângica do hallux e dos 2º e 3º dedos com a dorsiflexão do tornozelo. Esta deformidade corrigia com a flexão plantar (Figura 1).

Nas radiografias simples da perna nas incidências ântero-posterior e perfil observou-se desvio de um fragmento de fíbula que foi parcialmente reduzido cirurgicamente (Figura 2).

A RMN mostrou o corpo muscular do FHL capturado por um fragmento ósseo da fíbula. Abaixo desta zona de lesão, o FHL encontrava-se espessado, com fibras desorganizadas, mas íntegro (Figura 3).

Às 8 semanas pós-operatórias, foi submetido a exploração cirúrgica do tendão e corpo muscular do FHL através de uma abordagem póstero-medial retromaleolar. Verificou-se destruição das fibras do FHL e fibrose cicatricial (Figura 4). A tração do FHL nesta área causava flexão da articulação interfalângica do hallux. Após a lise de aderências e alongamento do tendão em Z foi possível corrigir a deformidade com o pé em posição neutra e em dorsiflexão.

No período pós-operatório o doente foi encorajado a mobilizar ativamente os dedos, pé e tornozelo.

Aos 6 meses após a cirurgia o paciente realizava marcha sem dor. No período pós-operatório imediado a deformidade foi completamente corrigida, embora, posteriormente, provavelmente por recorrência de aderências, se tenha verificado uma perda ligeira da extensão do hallux na dorsiflexão do tornozelo (Figura 5).

O FHL é um músculo do compartimento posterior profundo da perna. É o maior e mais poderoso músculo deste compartimento. Origina-se nos 2/3 distais da face posterior da fíbula e membrana interóssea. As suas fibras dirigem-se distal e medialmente para formar o tendão, que atravessa a face posterior da tíbia e, posteriormente, passa entre os tubérculos medial e lateral do tálus (Figura 6). Depois de passar o tálus, o tendão entra num túnel osteofibroso na face plantar do sustentáculo do tálus sendo este o local mais frequente de estenose do tendão. Seguidamente corre entre as 2 porções do flexor hallucis brevis (FHB). Une-se ao flexor digitorum longus (FDL) no nó de Henry para se inserir na base da segunda falange. Durante este percurso pode ser aprisionado em 5 locais diferentes, sendo o mais comum o túnel osteofibroso do sustentáculo do tálus, originando um hallux em gatilho. Esta condição surge caracteristicamente em bailarinas de ballet, estando alguns casos descritos em atletas de corrida^1,2.

A deformidade em flexão do hallux causa um quadro de dor, dificuldade na marcha e em tolerar o calçado habitual.

Trata-se de uma patologia muito rara, com poucos casos publicados na literatura e, talvez por isso, não exista uma opção terapêutica definida como a mais eficaz.

A síndrome do compartimento também já foi apontada como uma causa para a deformidade em flexão dos dedos do pé, quando não se realiza atempadamente a descompressão do compartimento⁵.

No caso descrito, a ausência de qualquer lesão do tendão tibial posterior ou do flexor digitorum longus sugere que a etiologia não estaria relacionada com uma síndrome compartimental localizado ao compartimento posterior.

Lee et al.⁵ publicou os resultados da correção cirúrgica da deformidade em flexão do hallux em 11 doentes, sendo esta a maior amostra alguma vez publicada. 5 pacientes foram submetidos a lise de aderências e plastia em Z na junção músculo-tendinosa, acima do tornozelo, no local da fratura, e os restantes 6 no médio-pé. No grupo em que o alongamento tendinoso foi realizado acima do tornozelo verificou-se recorrência da sintomatologia em 3 pacientes, um dos quais necessitou de revisão cirúrgica. Nenhum dos doentes com alongamento do tendão no médio-pé teve recorrência da sintomatologia. Os autores consideram que a tenólise melhora a sintomatologia mas para a remissão completa da deformidade é necessário o alongamento do tendão ou a tenotomia.

Sugerem ainda que em caso de recidiva, a tenotomia do FLH na articulação interfalângica pode ser uma opção para corrigir a deformidade.

No presente caso, a lesão do FHL foi secundária a uma fratura descoaptada da fíbula, estando apenas descrito na literatura um caso semelhante.

Os autores consideram que a correção cirúrgica foi bem sucedida uma vez que a deformidade residual é mínima, indolor, e não compromete a marcha.

Nestes casos, o maior desafio é o diagnóstico, quer pela raridade do quadro clínico, quer pela existência de outras lesões associadas ao traumatismo, como as lesões nervosas, que podem dificultar o diagnóstico.

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