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Introdução
Nos últimos anos, o fluxo digital em medicina dentária tornou-se mais eficiente e previsível,1 no entanto para determinação do registo articular, o papel de articulação continua a ser o método de análise oclusal mais utilizado.2-4 Embora identifique a localização dos contactos oclusais, não permite a quantificação da intensidade e magnitude da força gerada através das forças oclusais, implicando uma extrapolação qualitativa ou uma avaliação clínica.3,5 Vários autores referem que a interpretação dessas marcas é dependente do operador e pouco precisa, uma vez que cargas oclusais semelhantes se traduzem em marcas de diferentes intensidades.3,6,7 Para além da utilização de papéis de articulação, outros materiais têm vindo a ser descritos na literatura para a análise oclusal, como materiais de impressão, ceras ou shimstock,4,5,8,9 sendo que nenhum deles apresentou resultados ideais.4,5,9,10 A necessidade de desenvolver uma tecnologia que permita avaliar quantitativa e qualitativamente a oclusão dos pacientes levou a um interesse crescente por parte da indústria com o lançamento para o mercado do T-Scan® que segundo o fabricante permitiria analisar os contactos oclusais de forma computorizada.2,3,5 O T-Scan® III Computerized Occlusal Analysis System (Tekscan Inc., South Boston, MA USA) é uma tecnologia computorizada que deteta e grava a distribuição dos contacto oclusais numa sequência temporal com o objetivo ultrapassar as limitações da utilização do papel articulação. As primeiras gerações desta tecnologia seriam pouco precisas e apresentavam medições com menor número de contactos do que aqueles detetados no exame intra-oral.1 Para além disso, a localização dos contactos oclusais não possuiria a mesma precisão de que os métodos convencionais, influenciando negativamente o diagnóstico funcional.11,12 No entanto, foi desenvolvida a nova versão que tem vindo a apresentar resultados promissores, embora a literatura científica disponível à data seja reduzida no que diz respeito à sua repetibilidade em detetar padrões oclusais no mesmo paciente.1,9,13,14 Assim, o objetivo principal do presente estudo é avaliar a repetibilidade do T-scan em duas medições no mesmo paciente em tempos distintos. Como hipótese secundária foi definido que não existiriam diferenças estaticamente significativas entre os dois tempos de medição para os valores de intercuspidação máxima (ICM) e força máxima de mordida (FM).
Material e métodos
Foram recrutados 23 voluntários saudáveis num centro clínico privado após verificar se cumpriam os critérios de inclusão: ausência de restaurações indiretas sobre dentes, todos os dentes presentes na arcada, sem implantes dentários, sem sinais e sintomas de DTM nem desgaste dentário (sem sinais clínicos de facetas de desgaste). O estudo foi autorizado previamente pela comissão de ética do centro e após assinatura do consentimento informado foram realizadas 2 medições por voluntário, com os seus registos efetuados por um operador calibrado, com um intervalo de medição distanciado de pelo menos 24 horas e nunca superior a 7 dias sempre nos mesmos horários. As medições foram efetuadas com o auxílio do T-Scan® (v.9; Tekscan Inc., Boston, MA) (Figura 1).
Os participantes sentaram-se com o plano de Frankfurt paralelo ao chão,2,3 sendo que o sensor foi colocado entre os incisivos centrais sendo centrado com a marca central do suporte utilizado, paralelo ao plano oclusal.2 Seguindo as indicações do fabricante, cada voluntário foi instruído a abrir e encerrar a boca até à posição de ICM 3 vezes durante cerca de 4 segundos, utilizando a FM, com o sensor de 100μm aplicado intra oralmente. Para permitir a adaptação do sistema estomatognático e calibração do sistema, foi realizada uma primeira medição a qual não foi contabilizada para o estudo.2 Foram realizadas adicionalmente 3 medições por paciente, das quais foram selecionadas as duas com um padrão mais semelhante, tendo a remanescente sido excluída da análise dos dados.
A ICM é determinada pelo software como o momento em que é obtida a maior intensidade de contactos na arcada. Já a FM é definida como o momento do teste em que é obtida a intensidade máxima de mordida (100%), podendo ou não ser obtidos no mesmo momento temporal. Todos os registos foram exportados para uma matriz de SPSS, sendo utilizados os valores ICMi (intercuspidação máxima inicial) na primeira medição e ICMf (intercuspidação máxima final) na segunda medição e os valores de FMi (força máxima de mordida inicial) na primeira medição e FMf (força máxima de mordida final) (primeira e segunda avaliação) na segunda medição, detetados pelo software, para cada indivíduo (Figuras 2 e 3 ).
Figura 2 Intercuspidação máxima exemplificativa exemplificativo das medições inicial e final no paciente 1
De forma a avaliar a coerência dos resultados obtidos, a repetibilidade entre medições foi avaliada através dos coeficientes de correlação intraclasse, classificando em correlação ligeira (<0,5), moderada (0,5 - 0,74), boa (0,75 - 0,9) ou excelente (>0,90).15 Foi apresentada também a percentagem da força realizada em ICM e em FM por setor e globalmente (média +/- intervalo confiança a 95%). Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para determinar se a amostra teria uma distribuição normal. Os resultados registados na primeira e segunda avaliações foram comparados através de testes não paramétricos (Teste de Posto Sinalizado de Wilcoxon) com o recurso ao software SPSS® (IBM Statistics Version 24, Chicago, USA).
O tamanho amostral foi calculado com base num estudo preliminar e considerando uma significância de 5% e um poder de 80%, seriam necessários pelo menos 20 pacientes. De forma a ter em conta a possibilidade de um viés de atrição de 15%, considerou-se um recrutamento de pelo menos 23 voluntários.
Resultados
Dos 23 voluntários, 21,7% eram do género masculino e 78,3% do género feminino, com uma média de idades 38,7 anos (idade mínima 26 e idade máxima 53). Na Tabela 1, encontram-se descritas as médias +/- intervalo confiança a 95% das percentagens de força máxima por dente, do lado direito e esquerdo, bem como o total, nas medições em FMi e FMf. Na Tabela 2, encontram-se dispostas as médias +/- intervalo confiança a 95% das percentagens de força em intercuspidação máxima por dente, do lado direito e esquerdo, bem como do total para ICMi e ICMf. Foram detetadas diferenças estatisticamente significativas entre as medições dos dentes 12 e 11 de FMi e FMf e entre as medições dos dentes 13,12 e 11 de ICMi e ICMf.
Tabela 1 Média +/- intervalo confiança a 95% da Percentagem de força em FMi e FMf e respetivos níveis de significâncias
FMi - Força Máxima inicial; FMf - Força Máxima final
Teste de Posto Sinalizado de Wilcoxon
Tabela 2 Média +/- intervalo confiança a 95% da Percentagem de força em ICMi e ICMf e respetivos níveis de significâncias
ICMi - Intercuspidação Máxima inicial; ICMf - Intercuspidação Máxima final
Teste de Posto Sinalizado de Wilcoxon
Foi possível observar também que para ambas as variáveis os dentes com contactos de maior intensidade foram os pré-molares e molares.
Foram calculadas as correlações intraclasses (ICC) para FM e ICM, de forma a avaliar a repetibilidade para cada uma das variáveis no tempo inicial e no tempo final, as quais foram consideradas como excelentes (97,9% (97,5; 98,2) e 99,5% (99,4; 99), respetivamente).
Discussão
Os resultados de concordância obtidos para as variáveis FM e ICM foram superiores a 95% sendo desta forma considerados como excelentes. Os resultados obtidos são concordantes com os valores referidos na literatura, indicando que o T-Scan® poderá ser considerado um meio complementar de diagnóstico oclusal tanto para FM como para ICM, sendo um método fidedigno na medição desses contactos.14 No estudo citado anteriormente, ao comparem a sua sensibilidade na medição dos contactos oclusais com o scanner intra-oral, verificaram resultados 3 vezes mais sensíveis. Um outro estudo, apresentou resultados semelhantes, com maior sensibilidade nas medições efetuadas com o T-scan®, quando comparado com o scanner intra-oral.14,16 Os resultados obtidos de ICM neste estudo (97,9% a 99,5%) foram superiores aos descritos na literatura (56-79% e 29,9%), o que poderá estar associado a diferentes critérios de inclusão. Os valores de ICM estão associados a amostras que incluíram, pacientes com ausências dentárias ou com a presença de reabilitações fixas,9,14 fatores que de acordo com a literatura poderão induzir menores forças mastigatórias.16 Adicionalmente, ao não referirem a existência do processo de calibração prévio poderão induzir alterações conscientes na forma ou força de mordida, o que por si poderá influenciar os resultados.9,14 No presente estudo, cada participante foi instruído a abrir e encerrar a boca, até à posição de ICM 3 vezes durante cerca de 4 segundos, utilizando a força máxima, após uma primeira medição de calibração definida segundo o fabricante.
Apesar de não estar definido na literatura um gold standard na análise dos contactos oclusais, a utilização do papel de articulação é globalmente aceite por ser económico e de fácil utilização.16 No entanto, alguns estudos8,16 na literatura referem que a sensibilidade do papel de articulação não é elevada devido à fragilidade do material e aos erros associados à interpretação das marcações, sendo que nem sempre a área de maior contacto e mais marcada corresponde ao dente ou localização a ser ajustada. Num estudo8 que comparou a utilização do papel de articulação com o T-Scan® e apenas 38,3% das áreas de maior força medidas pelo T-Scan® corresponderam às áreas mais largas registadas pelo papel de articulação e 61,7% das áreas de maiores dimensões registadas pelo papel de articulação não representavam a área de maior força. Num estudo17 em que foi realizada uma comparação semelhante, no grupo dos pacientes saudáveis, os resultados das áreas marcadas pelo papel de articulação e T-Scan® não coincidiram em 20% dos indivíduos. Num outro estudo18 que avaliou a deterioração dos materiais de avaliação oclusal - papel de articulação, shimstock e T-Scan® - o T-Scan® foi o único que não foi afetado pelas condições ambientais estabelecidas no estudo. De acordo com os resultados apresentados a utilização do T-scan poderá permitir uma avaliação oclusal mais precisa e com uma menor introdução de erros. No entanto serão necessários estudos adicionais que correlacionem esta tecnologia com os mecanismos de avaliação convencional.
Ao verificar a distribuição dos contatos foi possível detetar uma maior intensidade de força com uma simetria nos dentes posteriores em ambos os quadrantes (15, 16, 17, 24, 25, 26, 27). Estes resultados estão de acordo com a literatura científica publicada e poderão verificar-se devido a uma maior área de contato associada a maior carga devido à sua localização, à proximidade da articulação temporomandibular e dos músculos mastigatórios sendo desta forma os dentes sujeitos a maior força biomecânica.9,16 Apesar de ser possível detetar uma maior intensidade de força nos dentes posteriores e de esta tecnologia permitir avaliar de uma forma previsível as alterações oclusais intra indivíduo ao longo do tempo, convém referir que os resultados obtidos são percentagens relativas da força máxima, o que não possibilita a quantificação da força realizada e a sobrecarga ou não das estruturas dentárias.
O estudo realizado apresenta limitações, pois ao selecionar uma amostra de pacientes saudáveis sem alterações dentárias de forma a reduzir fatores de confundimento também diminui a avaliação do possível impacto na prática clínica diária. Adicionalmente, ao não comparar com o gold standard convencional, não foi possível avaliar e comparar a sensibilidade e especificidade de cada uma das técnicas.
De futuro, com a estandardização de métodos digitais na obtenção de registos oclusais, como o T-Scan®, o fluxo de trabalho poderá ser mais eficiente.9,13 No entanto, são necessários mais estudos com protocolos padronizados, de modo a aferir e correlacionar estas tecnologias com os métodos convencionais, de forma a desenvolver algoritmos que permitam a sua aplicação no fluxo clínico diário com melhoria da sua previsibilidade e eficiência.
Conclusões
O T-Scan® parece ser uma forma precisa de avaliar os contactos oclusais em ICM e FM, com valores de reprodutibilidade intra-individuo classificados como excelentes. Relativamente à hipótese secundária colocada, existiram diferenças estatisticamente significativas nos dentes 12 e 11 para FM e 13,12,e 11 para ICM. No entanto, o T-scan não permitiu avaliar a dimensão das áreas de contacto e intensidade numa unidade de medida standartizada que permita a sua comparabilidade inter-individuo. São necessários mais estudos com uma dimensão de amostra superior e que comparem este método de avaliação oclusal com outros existentes.
