ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE

Gastrosquisis: momento e via do parto

Gastroschisis: timing and route of delivery

Diana Martins*, Carla Ramalho**

Faculdade de Medicina de Universidade do Porto, Centro Hospitalar de São João

*Mestrado Integrado em Medicina - 6º ano

**Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar S. João – Porto; Professora Auxiliar Convidada de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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ABSTRACT

Gastroschisis is a congenital abdominal wall defect in which bowel and other abdominal contents are herniated. The eviscerated loops are directly exposed to amniotic fluid which causes intestinal damage and neonatal mortality. Unless there is an obstetrical contraindication, delivery timing of gastroschisis foetuses should be extended at least to 37 weeks of gestation. Early elective delivery may result in prolonged time to enteral feeding and length of hospital stay as well as prematurity-related complications. There is no evidence that vaginal delivery results in additional morbidity in gastroschisis foetuses and caesarean section is recommended only for obstetrical indications.

Keywords: Gastroschisis; Delivery.

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Introdução

O gastrosquisis é uma malformação congénita da parede abdominal anterior, tipicamente localizada à direita da inserção do cordão umbilical, com herniação das vísceras intestinais para a cavidade amniótica e, por vezes, de outros órgãos, como o estômago, fígado ou bexiga¹. Nenhuma membrana peritoneal recobre o conteúdo exteriorizado pelo que este se encontra em contacto direto com o líquido amniótico². A sua incidência aumentou acentuadamente nas últimas duas décadas e estima-se que ocorra em 1 em 4000 nados-vivos^3,4, tendo sido consistentemente demonstrado um risco superior em mulheres com idade inferior a 20 anos^5,6. A maior incidência nesta faixa etária parece relacionar-se com fatores ambientais, sociais e de estilo de vida mais comuns nestas idades, nomeadamente o tabagismo, o consumo de drogas ilícitas, o consumo de álcool, o baixo peso materno, o baixo estatuto socioeconómico, o mau estado nutricional e a maior frequência de infeções genitourinárias^7,8.

O gastrosquisis é diagnosticado por ecografia em cerca de 90% dos casos¹. Apesar de não ser frequente a existência de outras anomalias⁹, esta condição está associada a um risco significativo de morte neonatal ou de gastrosquisis complicado que, ao contrário da gastrosquisis isolada, se caracteriza pela presença de complicações intestinais como atrésia, perfuração, necrose ou vólvulo intestinal¹⁰. Para além disso, existe maior risco de parto prematuro espontâneo (principalmente entre as 36 e 37 semanas)¹¹, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascimento¹². Estes recém-nascidos necessitam frequentemente de longos períodos de hospitalização, nutrição parentérica prolongada ou múltiplas intervenções cirúrgicas e são suscetíveis de complicações neonatais como sépsis, enterocolite necrotizante ou síndrome do intestino curto^10,13.

A morbimortalidade associada ao gastrosquisis parece resultar da exposição prolongada ao líquido amniótico e da compressão vascular provocada pelo defeito abdominal^14,15. A evidência sugere que, a partir das 30 semanas de gestação, níveis aumentados de citoquinas e mediadores inflamatórios no líquido amniótico, como a interleucina 6 e 8, promovem uma reação inflamatória da parede intestinal denominada «periviscerite», que resulta em edema, deposição de fibrina e, consequentemente, hipoperistaltismo intestinal com alterações na capacidade absortiva^14,15. O aumento dos marcadores inflamatórios parece resultar da acumulação de produtos de excreção, como o mecónio, associada à diminuição da clearance de líquido amniótico¹⁶.

Apesar dos avanços nos cuidados neonatais terem contribuído para melhorar o prognóstico nos últimos anos³, ainda não existe orientação clara quanto ao momento e via de parto de fetos com gastrosquisis. De modo a limitar a exposição ao líquido amniótico, alguns autores sugeriram que a antecipação do parto, após evidência de maturidade fetal, poderia reduzir a incidência de complicações intestinais e de morte fetal inesperada. No entanto, os riscos da prematuridade devem ser considerados, particularmente de síndrome de dificuldade respiratória. Por outro lado, alguns centros realizam parto por cesariana com o intuito de prevenir o trauma intestinal, enquanto outros não consideram que esta estratégia seja mais vantajosa que o parto vaginal.

Otimizar a abordagem perinatal é necessário para prevenir complicações e custos hospitalares. O objetivo deste trabalho é rever a literatura existente sobre a idade gestacional adequada para a terminação da gravidez em fetos com gastrosquisis e qual a via de parto mais indicada.

Métodos

Para responder ao objetivo foi realizada uma revisão de literatura a partir de um pesquisa na base de dados PubMed utilizando os termos MeSH «gastroschisis» AND «delivery» de artigos de língua inglesa publicados entre janeiro de 1998 e novembro de 2014. Duas análises foram realizadas: uma para a idade gestacional do parto e outra para a via do parto. Após leitura dos resumos, pela sua relevância, foram selecionados 48 artigos para a análise da idade gestacional e 38 artigos para análise da via do parto. Foram ainda pesquisadas as listas de referências dos artigos selecionados. Devido à escassez de estudos randomizados, foram avaliados essencialmente estudos prospetivos e retrospetivos. No total foram lidos integralmente 102 publicações. Para análise da idade gestacional foram usados 18 artigos randomizados ou observacionais (Quadro I) e uma revisão sistemática com análise de decisão. Para análise da via do parto foram usados 12 artigos Quadro II.

 

 

 

Idade gestacional do parto

Parto pré-termo eletivo versus parto de termo

A hipótese da lesão intestinal resultar da exposição prolongada ao líquido amniótico e o receio de morte fetal inesperada levou alguns autores a sugerirem a realização de parto eletivo entre as 34 e 36 semanas de gestação^17-21. Moir et al avaliaram prospectivamente 16 fetos com gastrosquisis em que a gravidez foi terminada quando critérios ecográficos específicos eram cumpridos (dilatação intestinal >10mm, espessamento intestinal >2mm, obstrução ou ausência de peristalse), o que ocorreu em média às 34 semanas, tendo verificado que o parto pré-termo se associou a uma maior taxa de encerramento primário, início mais precoce da alimentação entérica e menores períodos de hospitalização¹⁷. Não se demonstrou um aumento da morbilidade associada à prematuridade, apesar de complicações tardias não terem sido consideradas¹⁷. Gelas et al demonstraram, num estudo retrospetivo com 69 casos, que o parto eletivo às 35 semanas facilitou a correção cirúrgica devido ao menor grau de inflamação intestinal, reduzindo a necessidade de manobras de estiramento abdominal ou uso de prótese¹⁸.

No entanto, muitos autores não conseguiram demonstrar que o parto prematuro melhorasse significativamente o prognóstico destes fetos ^22,23. Logghe et al conduziram o único estudo randomizado existente e não demonstraram diferença significativa entre o parto eletivo às 36 semanas de gestação e o parto espontâneo (via de parto não especificada) numa coorte de 42 grávidas, apesar de se verificar uma tendência para menores períodos de hospitalização e mais rápida tolerância à alimentação oral²². Para além disso, mais do que não melhorar o prognóstico, evidência crescente de estudos retrospetivos tem sugerido que o parto prematuro pode resultar em morbilidade adicional para o recém-nascido^24-30. Num estudo com 246 grávidas, Carnaghan et al demonstraram que os fetos nascidos antes das 37 semanas apresentavam maiores períodos de internamento hospitalar e início mais tardio da alimentação entérica²⁹. Estes autores sugeriram que a maturação fetal no final da gestação tem maior influência na motilidade intestinal e no prognóstico neonatal do que o efeito negativo da exposição prolongada ao líquido amniótico²⁹. Huang et al verificaram, num estudo com 57 casos, que a prematuridade não aumentou a taxa de encerramento primário e quando um silo era necessário o encerramento definitivo ocorria mais tardiamente nos fetos prematuros ²⁴. Num estudo retrospetivo com 354 casos de gastrosquisis, Salihu et al demonstraram que parto pré-termo estava associado a um risco 3 vezes superior de mortalidade neonatal³¹.

Muitos estudos, no entanto, comparam apenas o efeito da idade gestacional e não consideram a influência de determinada intervenção (ex. parto eletivo) no prognóstico neonatal¹³. Assim, fetos com parto prematuro espontâneo (ex. atribuível a hidrâmnios) ou iatrogénico por estado fetal não tranquilizador, por si só associados a elevadas taxas de complicações, podem enviesar o grupo pré-termo a piores resultados^13,32. Para além disso, muitos estudos não especificam a via do parto utilizada²².

Perante a evidência existente, atualmente recomenda-se que o parto nas gestações complicadas por gastrosquisis seja de termo^33,34 . Exceto na presença das complicações obstétricas usuais como restrição do crescimento grave, estado fetal não tranquilizador ou oligoâmnios, o parto prematuro eletivo não está indicado^26,34,35. Uma abordagem multidisciplinar (obstetras, cirurgiões pediátricos e neonatalogistas) com desenvolvimento de um plano cuidado de vigilância e preparado para eventuais complicações confere maior segurança aos profissionais a esperarem pelas 37 semanas para a realização do parto³⁶.

Parto de termo tardio

O parto de termo tardio (≥ 39 semanas) pode não ser benéfico nos fetos com gastrosquisis. Um estudo retrospetivo com uma coorte de 296 grávidas mostrou que a indução do parto às 37 semanas de gestação estava associada a menor risco de sépsis, lesão intestinal e morte neonatal quando comparado com o parto espontâneo¹³. Para além disso, a partir de um modelo de decisão analítico, alguns autores sugeriram que a indução do parto no intervalo entre as 37 e 38 semanas teria a melhor relação custo-benefício e seria um bom compromisso entre a morbilidade intestinal e os riscos da prematuridade³⁷. No entanto, estes resultados não foram confirmados por outros autores que não detetaram diferenças entre o parto de termo precoce (entre as 37-38 semanas) e o parto de termo tardio, num estudo retrospetivo com 324 fetos³⁴.

Vigilância pré-natal e decisão do parto

O bem-estar fetal deve ser o principal determinante na decisão do momento adequado para terminar a gravidez. Alterações da frequência cardíaca fetal são comuns nos fetos com gastrosquisis e a monitorização cardiotocográfica deve ser realizada a partir das 32 semanas de gestação³⁸, permitindo reduzir a mortalidade e diminuindo o risco de sequelas neurológicas de 21% para 6%³⁹ . Pelo risco aumentado de restrição de crescimento e morte fetal deve ser assegurada uma avaliação ecográfica seriada, com avaliação da biometria, perfil biofísico, fluxometria doppler e avaliação das características dos órgãos herniados^38-40. Brantberg et al recomendaram que este seguimento ecográfico se realizasse a cada 2-3 semanas com início às 32 semanas de gestação³⁹, enquanto Towers et al sugeriram que este se iniciasse às 28 semanas⁴⁰.

O diagnóstico de restrição de crescimento pode, no entanto, ser problemático, visto que a maioria das fórmulas usualmente utilizadas para estimar o peso fetal incluem o perímetro abdominal. Siemer et al desenvolveram uma fórmula específica para fetos com defeitos da parede abdominal usando o diâmetro biparietal, o diâmetro occipitofrontal e a medição do comprimento do fémur ⁴¹. Esta fórmula evita a subestimação do peso nos fetos com gastrosquisis e tem maior acuidade no diagnóstico de restrição de crescimento^41,42.

As caraterísticas ecográficas das ansas intestinais, quer intra quer extra-abdominais, têm sido avaliadas por vários autores com o objetivo de prever a integridade intestinal ao nascimento e o prognóstico neonatal. A dilatação intestinal, principalmente quando surge de novo no terceiro trimestre, poderá indicar a presença de atrésia ou vólvulos. Num estudo retrospetivo com 130 fetos com gastrosquisis, foi demonstrado que a dilatação intestinal a partir dos 18 mm era um indicador de atrésia com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 37%⁴³. Numa coorte de 109 casos de gastrosquisis a presença de dilatação intra-abdominal superior a 14 mm associou-se significativamente a maior prevalência de atrésia e tempo de hospitalização na unidade de cuidados intensivos mais prolongado ⁴⁴. Por outro lado, Wilson et al demostraram que a dilatação intestinal >10 mm não estava associada a maior taxa de complicações intestinais em 89 fetos com gastrosquisis²⁸ e Badillo et al sugeriram que este era um achado comum e não um marcador de atrésia ou mau prognóstico em 64 fetos⁴⁵. Por não haver consenso entre os estudos e não estar definido o cut-off a partir do qual é vantajoso intervir, a presença de dilatação intestinal não é por si só uma indicação para parto prematuro.

Também o aparecimento de hidrâmnios foi associado a complicações intestinais e parece ser um sinal de atrésia⁴⁶. Para além disso, alguns autores sugeriram que a dilatação gástrica fetal estava associada a maior incidência de vólvulos, anomalias da frequência cardíaca fetal, início tardio da alimentação entérica, tempo de hospitalização prolongado e morte neonatal⁴⁷. No entanto, estes achados ecográficos não são consensuais e não existe evidência suficiente que justifique terminação da gravidez.

Via de parto

Não existem estudos randomizados que avaliem a via do parto nos fetos com gastrosquisis. A vantagem teórica do parto por cesariana, evitando a exposição das ansas intestinais à flora vaginal e sua compressão durante o trabalho de parto⁴⁸, não foi comprovada em diversos estudos retrospetivos^31,36,49-55. Synder et al estudaram 167 casos de gastrosquisis e verificaram que não houve uma associação significativa entre o parto por cesariana e o tempo para encerramento abdominal, mortalidade neonatal, internamento hospitalar e tempo para o início de alimentação oral, independentemente da presença ou ausência de trabalho de parto ³⁶. Visto que o parto por cesariana impõe morbilidade adicional à mãe, os autores concluíram que o parto vaginal deve ser preferido³⁶.

No entanto, a prevalência de parto por cesariana é elevada devido à ocorrência de traçados patológicos na cardiotocografia. Abdel-Latif et al reportaram uma taxa de cesariana de 45,6% num estudo retrospetivo com 631 fetos com gastrosquisis, sendo que 22% realizou cesariana urgente por estado fetal não tranquilizador⁵².

Para além disso, o parto por cesariana é muitas vezes programado com intuito de otimizar os cuidados neonatais. O parto deve ocorrer em centros especializados, preparados com unidade de cuidados neonatais intensivos e com disponibilidade para atuação imediata de uma equipa multidisciplinar⁵⁶. Vilela et al verificaram um aumento na mortalidade neonatal quando o intervalo entre o parto e a cirurgia era superior a 4 horas e concluíram que um período prolongado entre o nascimento e o tratamento cirúrgico condicionava um pior prognóstico ⁵⁷. Uma equipa cirúrgica experiente, especializada em cirurgia neonatal, poderá mais facilmente antever complicações e tratá-las precocemente.

Conclusão

Atualmente, não existe benefício comprovado do parto pré-termo em fetos com gastrosquisis e nenhum parâmetro ecográfico mostrou sensibilidade e especificidade suficiente para determinar a terminação da gravidez. Na ausência de contraindicações obstétricas, o parto deve ocorrer a termo, de modo a evitar as complicações da prematuridade, que agravam o estado clínico do recém-nascido e podem atrasar ou impossibilitar o tratamento cirúrgico.

Também não existe evidência que o parto por cesariana melhore o prognóstico em fetos com gastrosquisis e esta deve ser reservada apenas para as indicações obstétricas usuais. Apesar de a controvérsia persistir, é consensual que o parto deve ocorrer em centros de referência, com assistência de uma equipa multidisciplinar experiente, com capacidade de antecipar complicações e tratamento precoce. Mais estudos são necessários para determinar o momento e a via do parto adequados em fetos com gastrosquisis.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Diana Martins

Centro Hospitalar de S. João

Alameda Prof. Hernáni Monteiro

4200-319 Porto

E-mail: dianammartins@gmail.com

 

Recebido em: 27-01-2015

Aceite para publicação: 09-08-2015