ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION ARTICLE

Vírus Zika e gravidez

Zika virus and pregnancy

Mariana Pimenta*, Sara Pereira*, Nuno Clode**, Luís Mendes da Graça***

*Interna Complementar de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

**Director de Serviço de Obstetrícia, Centro Hospitalar Lisboa Norte - Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

***Professor Catedrático, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

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Ao longo das décadas, a comunidade científica tem vindo a deparar-se com desafios decorrentes da emergência de novas estirpes de agentes infecciosos com impacto na Saúde Pública. A infecção pelo vírus Zika é um bom exemplo, pelas incertezas na abordagem e na conduta em mulheres grávidas ou que pretendem engravidar.

O vírus Zika, um Arbovírus membro da família Flaviviridae, foi identificado pela primeira vez em 1947 em macacos Rhesus no Uganda e em 1950 surgiram as primeiras evidências de infecção em humanos. Desde então, têm sido registados surtos da doença em diferentes áreas geográficas (Oceania em 2007, Polinésia francesa em 2013-2014) e identificação de múltiplos casos em África e América do Sul^1,2. Em Maio de 2015 foi identificado o primeiro caso de infecção por vírus Zika no Brasil e, com o crescente número de casos e a evidência emergente da associação entre a infecção na grávida e a microcefalia, foi declarado Estado de Emergência pela OMS a 1 de Fevereiro de 2016². De facto, existe evidência actual da associação causal entre a infecção pelo vírus Zika durante a gravidez e malformações fetais a nível do sistema nervoso central (SNC), nomeadamente microcefalia^2,5. O surto de microcefalia verificado no Brasil, coincidente com o elevado número de grávidas com sintomatologia sugestiva de infeção por este vírus, levantou a hipótese da associação entre a infecção fetal e anomalias do SNC. Estudos conduzidos para corroborar esta hipótese demonstraram a presença do vírus no líquido amniótico, soro, tecido cerebral e LCR de recém-nascidos com microcefalia e, recentemente, a World Health Organization (WHO) e o United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) concluíram existir associação efectiva entre microcefalia e infecção perinatal pelo vírus Zika^2-5.

O principal vector do vírus Zika é o mosquito Aedes aegypti. No entanto, foram reconhecidas também outras vias de transmissão, como a transmissão materno-fetal (por via transplacentária ou durante o parto), a transmissão por via sexual (pela presença do vírus no sémen) ou por transfusão de sangue e hemoderivados⁶. Apesar de o vírus ter sido detectado na urina, leite materno e saliva, não há evidência actual da transmissão por estas vias^6,7.

Com um período de incubação de 3 a 14 dias, a infecção pelo vírus Zika é benigna e auto-limitada (duração de 2 a 7 dias), sendo similar a outras infecções por arbovírus^8,9. Os critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais para definição de caso estão patentes no Quadro I ⁷. A infecção é caracterizada pela existência de um exantema maculo-papular pruriginoso com ou sem febre, associado a sinais e sintomas como conjuntivite não purulenta, poliartralgias, edema periarticular, mialgias, dor retro-ocular, vómitos e adenomegalias. De realçar que cerca de 80% das infecções são assintomáticas o que dificulta a prevenção e o controlo da doença^2,8. Na gravidez, as manifestações clínicas são idênticas às da população geral, apesar de existir evidência de que a virémia persista por mais tempo⁹.

 

 

O diagnóstico pode ser realizado em fase aguda (mesmo 10 dias após o início dos sintomas) pela deteção de RNA viral em amostras biológicas (sangue ou urina) utilizando técnicas de RT-PCR. Podem também ser realizados testes serológicos com detecção de IgM e IgG no soro dos doentes, sendo o diagnóstico dificultado neste caso, pelo elevado número de falsos-positivos por reacção cruzada com outras infecções por flavivírus, como o vírus do Dengue (endémico nas mesmas regiões)^7-9. Não existe um tratamento eficaz para a infecção. O tratamento preconizado é sintomático, sendo o repouso, hidratação e paracetamol as únicas medidas recomendadas^8,9.

Face ao quadro benigno da doença, a infecção congénita constitui a grande preocupação e o real problema de Saúde Pública. As consequências fetais são traduzidas por microcefalia, bem como outras anomalias do SNC (ventriculomegalia, atenuação das circunvoluções cerebrais e hidranencefalia), danos oculares, hidropsia fetal, restrição do crescimento fetal e morte fetal⁹. A associação entre a infecção pelo vírus Zika e anomalias fetais está descrita para os três trimestres da gravidez, pelo que deve presumir-se que existe risco de infecção congénita em qualquer idade gestacional^2,9. No entanto, permanece desconhecida a proporção de casos em que há transmissão vertical e qual a percentagem de fetos infectados que irão apresentar anomalias^9,10. Apesar da evidência actual, persistem ainda muitas dúvidas acerca do comportamento do vírus. Na realidade, é desconhecida a forma como o vírus irá afectar a grávida e o feto, desconhece-se qual a probabilidade de infecção congénita, se há diferentes susceptibilidades consoante a idade gestacional e se a via de transmissão se relaciona com riscos diferentes de infecção congénita^9,10. O que parece certo é que uma infecção passada não acarreta risco acrescido de anomalias fetais para uma gravidez futura; a infecção primária pelo vírus Zika confere imunidade futura^7,9.

O risco acrescido de anomalias fetais em caso de infecção durante a gravidez leva a que os clínicos sejam confrontados com dúvidas acerca do diagnóstico e da melhor forma de prevenção da doença, uma vez que não existe vacina disponível. Foi desta necessidade emergente de delinear uma estratégia preventiva para a população de grávidas ou mulheres que pretendem engravidar que surgiram normas de orientação por parte de organizações internacionais nas quais se desaconselha a viagem (em qualquer idade gestacional) para regiões onde o vírus é endémico e, no caso de a viagem ocorrer, a utilizar medidas de protecção pessoal (vestuário adequado, uso de repelentes, mosquiteiros entre outros). Pelo risco de transmissão sexual, preconiza-se o uso de preservativo (ou abstinência sexual) durante toda a gestação, caso o parceiro da grávida regresse de uma zona endémica, independentemente do aparecimento de sintomas sugestivos de infecção^7,9,11. Perante uma mulher que pretenda engravidar, é aconselhado adiar a concepção por um período de 4 semanas após o regresso de uma região endémica; e, quando sintomática, adiar a concepção por um período mínimo de 8 semanas. Quando o parceiro regressa de uma área endémica e teve infecção confirmada pelo vírus Zika, deve adiar-se a concepção por um período de 6 meses após o regresso e, mesmo sem sintomatologia compatível com infecção, é prudente adiar-se a concepção por um período de 4 semanas após o regresso^7,12.

Pela evolução rápida de acontecimentos e a associação muito recente da infecção com as anomalias fetais, é ainda controversa a abordagem ideal e as linhas de orientação a adoptar para a população de grávidas e mulheres em idade fértil. Está preconizada a realização de ecografia a cada 4 semanas nas grávidas que regressaram de regiões endémicas, independentemente de apresentarem sintomatologia compatível com infecção ou não⁷. E, havendo alguma alteração ecográfica, nomeadamente microcefalia, calcificações intracranianas ou outras anomalias do SNC, deverá ser realizada pesquisa do RNA viral (ou pesquisa do vírus) no líquido amniótico. Um resultado positivo é apenas indicativo de exposição fetal ao vírus, não sendo preditivo do desfecho fetal, motivo pelo qual não se justifica a realização deste procedimento invasivo na ausência de anomalias ecográficas^7,9.

Em Portugal continental não existe o vector Aedes aegypti pelo que os casos registados serão sempre importados, facto que pode não se verificar na Madeira, uma vez que o vector é autóctone. No entanto, não há registo, até à data, de transmissão local, tendo os casos notificados na Madeira uma ligação epidemiológica ao Brasil⁷. Em Portugal continental foram reportados mais de uma dezena de casos importados provenientes do Brasil, Cabo Verde e Colômbia⁷.

Assim, perante a evidência actual, as grávidas devem ser informadas e alertadas acerca dos riscos inerentes à permanência em áreas endémicas e aquelas que pretendem engravidar ser aconselhadas a evitar a estadia nestas regiões no período pré-concepcional. Pelas incertezas acerca da idade gestacional crítica deverão recomendar-se medidas de protecção durante toda a gestação. É importante salientar que apesar da evidente associação entre a infecção pelo vírus Zika e a microcefalia, permanece desconhecida a capacidade do vírus promover alterações neurológicas menos evidentes ao diagnóstico². Com o avançar das pesquisas é expectável (à semelhança do que ocorreu na infecção congénita por rubéola) que o espectro reconhecido de anomalias decorrente da infecção congénita seja alargado e o fenótipo subsequente melhor compreendido.

*Os autores redigiram o texto de acordo com a antiga ortografia

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Owen Dyer; Zika virus spreads across Americas as concerns mount over birth defects; BMJ 2015;351:h6983 doi: 10.1136/bmj.h6983; 2015        [ Links ]

2. Newton S. De Carvalho, Beatriz F. De Carvalho, Cyllian A. F., Bruna Dóris, Evellyn S. Biscaia; Zika virus infection during pregnancy and microcephaly occurrence: a review of literature and Brazilian data; The Brazilian Journal of Infectious diseases; Fev 2016; Elsevier (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413867016300496)        [ Links ]

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5. Sonja A. Rasmussen, Denise J. Jamieson, Margaret A. Honein, Lyle R. Petersen. Zika Virus and Birth Defects - Reviewing the Evidence for Causality. NEJM; 2016  (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsr1604338) 

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7. Direcção Geral de Saúde; Doença por vírus Zika; Procedimentos Gerais Orientação da DGS nº 001/2016 de 15/01/2016 actualizada a 18/04/2016        [ Links ]

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10. Centers for Disease Control and Prevention. Zika and Pregnancy. April 19, 2016. (http://www.cdc.gov/zika/pregnancy/)        [ Links ]

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12. Centers for Disease Control and Prevention; Preconception counseling: for women and men living in areas with ongoing spread of Zika virus who are interested in conceiving. Atlanta (GA): CDC; 2016. (https://www.cdc.gov/zika/pdfs/preconception-counseling.pdf)        [ Links ]

 

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Mariana Pimenta

E-mail: marianamgpimenta@gmail.com

 

Recebido em: 20-05-2016

Aceite para publicação: 23-05-2016