ARTIGO DE REVISÃO/ REVIEW ARTICLE

Morcelação uterina. Atualização e proposta de consentimento informado

Uterine morcellation. Update and proposal of an informed consent

Sara Nascimento¹, José Reis²

Hospital Beatriz Ângelo

¹ Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia, do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

² Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia do Hospital Beatriz Ângelo

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

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ABSTRACT

Morcellation is a surgical technique, sometimes necessary to perform minimally invasive surgery, namely laparoscopic hysterectomy and myomectomy. As it is difficult to distinguish preoperatively a fibroid from a leyomiosarcoma, there are concerns that inadvert morcellation of a malignant tumor might occur, in which case the prognosis of the disease might be worsened.

As new evidence arises regarding patient selection, preoperative care and preventive measures, it has become mandatory to inform and discuss the risks and benefits of the procedure with the patient, so that a true informed consent is achieved.

Keywords: Morcellation; Leiomyosarcoma; Informed consent

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Introdução

A morcelação é uma técnica cirúrgica utilizada para reduzir o volume de um órgão ou tecido, com a intenção de o remover através de uma pequena incisão. Esta pode ser realizada de forma mecânica (bisturi ou tesoura) ou eletromecânica (eletromorcelador utilizado em contexto de laparoscopia).

Em 2014, a FDA emitiu um comunicado de segurança recomendando contra a utilização de morcelação eletromecânica, devido ao risco de disseminação de sarcoma uterino oculto¹.

Desde então, têm sido publicados múltiplos artigos científicos, que levaram à revisão das recomendações das várias sociedades internacionais.

Considerando as vantagens da cirurgia minimamente invasiva, mas não descurando os potenciais riscos da morcelação de tecido uterino, torna-se premente e é recomendado pelas várias sociedades internacionais, a realização de um consentimento informado, idealmente uniformizado, que deve ser lido e assinado por todas as mulheres a quem é proposta a realização de morcelação uterina.

Este artigo tem como objetivo propor um texto de apoio ao consentimento informado, fazendo para isso uma revisão de algumas das questões colocadas pelos autores em torno dos riscos da morcelação:

- Qual a prevalência do sarcoma?

- É possível fazer o diagnóstico pré-operatório?

- Qual o impacto da morcelação na disseminação do tumor e no prognóstico?

- É possível prevenir a disseminação intraoperatória?

- versus laparoscopia?

Métodos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados MEDLINE (Pubmed), com os termos MeSH "histerectomy" AND "morcellation", "fibroid" AND "morcellation" e "leiomyosarcoma" AND "morcellation".

Foram selecionados os artigos disponíveis em inglês, publicados entre 2014 e 2018. Após análise do título e abstract, foram selecionadas as publicações relevantes ao tema.

A análises das referências bibliográficas dos artigos selecionados, resultou na inclusão de outros artigos pertinentes, mesmo com data de publicação anterior ao intervalo de tempo estudado.

Tendo por base a evidência encontrada nos artigos estudados, criou-se o texto de apoio ao consentimento informado.

Resultados

Qual a prevalência do sarcoma?

O sarcoma uterino é um tumor raro, representa 3 a 5% de todos os cancros uterinos e tem uma incidência anual de 1:10.000 a 1:50.000 mulheres, sendo o subtipo histológico mais frequente o leiomiossarcoma². A sua prevalência nos úteros miomatosos varia entre 0,06% e 0,3%^3,4.

Estima-se que em cada 350-370 histerectomias com morcelação, se identifique um tumor maligno uterino, sendo mais frequentemente endometrial. A neoplasia maligna endometrial não representa um problema significativo, uma vez que pode ser diagnosticada antes da cirurgia e os estudos não demonstraram um agravamento do seu prognóstico após a morcelação^4,5.

Sendo o sarcoma uterino um tumor raro, de difícil diagnóstico pré-operatório, importa saber qual a sua prevalência nas mulheres operadas a presumidos miomas. Segundo os dados apresentados pela FDA em 2014, tendo por base a análise de 9 publicações, a prevalência de sarcoma uterino oculto será de 1:352 e a de leiomiossarcoma 1:498.⁶ A mesma instituição fez uma revisão em 2017, baseando-se em 23 estudos retrospetivos, reportando 1 caso de leiomiossarcoma em cada 495-1100 cirurgias⁷.

Em 2015, foi publicada uma metanálise que se baseou em 133 estudos realizados entre 1980 e 2014, incluindo 30.193 mulheres, na qual foi descrita uma prevalência de LMS de 1:1960 cirurgias por supostos miomas⁸. Usando a mesma metodologia e acrescentando 27 estudos, a Agency of Healthcare Research and Quality of the Department of Health and Human Services (AHRQ) reportou uma prevalência geral de 1:1204, no entanto, tendo em conta apenas estudos com dados histopatológicos altamente fiáveis ou apenas os estudos prospetivos, a prevalência de LMS era consideravelmente menor, atingindo valores inferiores a 1 caso em cada 4000 cirurgias⁹. Segundo a revisão publicada pela ESGE em 2015, a prevalência de sarcoma em presumidos miomas é de 1:700, variando entre 1:204-1:7400, demonstrando a necessidade de mais estudos prospetivos para avaliação precisa dos dados. Foi ainda demonstrado que o risco está associado à idade, sendo pouco frequente em mulheres com menos de 45 anos e extremamente raro nas mulheres com menos de 40 anos¹⁰.

É possível fazer o diagnóstico pré-operatório?

Os leiomiomas uterinos são muito frequentes e os leiomiossarcomas extremamente raros. Seria ideal identificar estes últimos pré-operatoriamente, uma vez que o seu tratamento passa pela remoção do tumor intacto. No entanto, atualmente não existem fatores de risco ou critérios clínicos que permitam identificar o sarcoma no pré-operatório, havendo alguns fatores que podem aumentar o grau de suspeição, nomeadamente o estado pós-menopausa, raça negra, uso prolongado de tamoxifeno (> 5 anos), história de radioterapia pélvica, história de retinoblastoma na infância e portadores da mutação para leiomiomatose e cancro das células renais hereditário (HLRCC)^2,11.

Existe uma clara relação entre a prevalência de sarcoma uterino e a idade da doente¹². Abaixo dos 40 anos, a existência de sarcoma num leiomioma presumido é extremamente rara¹⁰. A prevalência de cancro uterino não detetado é 5 vezes maior entre os 50 e os 54 anos e 36 vezes maior em mulheres com mais de 65 anos, quando comparada com mulheres com idade inferior a 40 anos⁵. Deve ainda aumentar o grau de suspeição a existência de um mioma de novo ou em crescimento, numa mulher pós-menopausa sem terapêutica hormonal de substituição, bem como a ausência de resposta ao tratamento médico na pré-menopausa⁴.

A nível de exames de imagem, não existem características patognomónicas de sarcoma, embora alguns sinais aumentem a sua probabilidade, nomeadamente o aumento rápido da lesão, sobretudo pós-menopausa; lesão maior que 8 cm; lesão heterogénea com necrose central, combinada com alterações quísticas degenerativas sem calcificações; lesão com elevada vascularização irregular periférica e central¹³. Ainda assim, deve ser tido em consideração que os miomas podem aumentar ou diminuir de volume durante a idade reprodutiva e que apenas 2.6% dos casos de sarcoma uterino se vão apresentar clinicamente com um aumento uterino rápido^14,15.

A RMN e a TC são pouco específicas no diagnóstico de LMS, no entanto a RMN sugere a presença de malignidade em 82% dos casos e a TC em 60%¹⁶. Assim, perante um exame que sugere a presença de um tumor maligno, seria desejável um exame de diagnóstico. Os estudos com biópsia guiada por imagem demonstraram uma sensibilidade de 91.7%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo 10% e valor preditivo negativo 96,2%¹⁷. No entanto, este exame acarreta problemas, nomeadamente impossibilidade de alcançar todos os tumores, perante múltiplos miomas e/ou com localização atípica; a perfuração da pseudocápsula de um LMS poderá, por si só, acarretar risco de disseminação de células malignas; pelo facto de os LMS serem heterogéneos, existe o risco de colheita de uma amostra não representativa. Assim, para que este exame seja utilizado neste contexto, é necessária mais investigação¹⁷.

Estão atualmente em estudo outros exames que parecem ser promissores, embora ainda não seja claro o seu papel no pré-operatório, nomeadamente a RMN dinâmica, a DWI (diffusion-weighted imaging), PET com 18F-FDG e a utilização de marcadores como a LDH total e isoenzima 3.^18-21

Qual o impacto da morcelação na disseminação do tumor e no prognóstico?

O sarcoma uterino é um tumor de mau prognóstico e com alta taxa de recidiva, mesmo nos estadios iniciais. A sobrevida a 5 anos é de 60% no estadio I, 35% no estadio II, 28% no estadio III e 15% no estadio IV. No estadio I e II, mesmo sendo removido intacto, a sobrevida média é de 52 meses^2,11.

A morcelação, seja de que tipo for, pode disseminar células e, consequentemente, a doença pelo abdómen e pélvis. No entanto, nalguns casos, existe a possibilidade de a doença já estar disseminada previamente à morcelação^22,23.

Uma vez que a metastização dos leiomiossarcomas ocorre por via hematogénea e não por extensão direta, qualquer tipo de penetração do tumor na altura da cirurgia vai aumentar o risco de disseminação de células tumorais, mesmo antes da morcelação²².

Assim, é relevante avaliar qual a influência da morcelação na sobrevida geral e na sobrevida sem doença nas mulheres com LMS operadas a supostos miomas. Não há atualmente evidência de diferentes resultados após eletromorcelação, quando comparada com a morcelação mecânica manual e a simples incisão do tecido^15,24.

Na revisão de 2017 publicada pela AHRQ, tendo por base 28 estudos que avaliavam a progressão da doença em mulheres com LMS identificado após cirurgia por mioma e que incluiu 715 mulheres, entre 1980 e 2015, a sobrevida a 5 anos após eletromorcelação, morcelação manual e sem morcelação foi de 30%, 59% e 60%, respetivamente. Apesar de haver uma tendência para um pior prognóstico após a eletromorcelação, os autores consideraram que esta diferença não tinha significado estatístico⁹.

É difícil avaliar o agravamento do prognóstico do leiomiossarcoma em mulheres operadas a supostos miomas, uma vez que estas não tinham sido estadiadas previamente. Assim, os dados são ainda limitados em relação ao impacto específico da morcelação do LMS oculto, no entanto poderá mimetizar a disseminação espontânea²⁵.

É possível prevenir a disseminação intraoperatória?

Sendo a doença residual um preditor da sobrevida e prognóstico, têm sido estudados vários métodos de prevenção de disseminação intraoperatória e minimização da doença residual.

Com base em opiniões de peritos e não necessariamente em evidência, considera-se que determinadas práticas poderão diminuir a disseminação tumoral, nomeadamente: evitar a manipulação desnecessária do tumor com pinças; utilizar sacos para a morcelação; ter especial precaução com miomas necróticos; se ocorrer rotura uterina ou do mioma, realizar toilette peritoneal cuidada¹¹.

A morcelação em saco, seja com recurso a saco endoscópico, seja através do alargamento de uma das portas (morcelação "à pele"), parece promissora. Os estudos demonstram resultados operatórios semelhantes, com um aumento de tempo operatório em média de 20-26 minutos comparativamente com a eletromorcelação clássica, mas poderá diminuir progressivamente com a experiência dos cirurgiões^26,27.

Quando a integridade dos sacos é testada, estão descritas pequenas fugas, não se conhecendo atualmente o significado e consequência das mesmas. Assim, a proteção e eficácia relativa dos sistemas e técnicas de contenção ainda não é conhecida, sendo necessários mais estudos prospetivos com follow-up a longo prazo^28,29.

Após a miomectomia, existem fragmentos de tecido muscular liso na pélvis e abdómen, mesmo antes de ser efetuada a morcelação. Assim, independentemente de se utilizar um sistema de contenção para morcelação, é importante procurar meticulosamente os fragmentos de tecido dispersos e irrigar abundantemente a cavidade abdomino-pélvica^23,24,30.

Quais os riscos da laparotomia versus laparoscopia?

A cirurgia minimamente invasiva associa-se a menor morbilidade, menos dor, menor tempo de internamento e mais rápido retorno a atividade diária^2,31,32.

Realizar laparotomia em todos os casos, de forma a prevenir disseminação do sarcoma levaria ao aumento da mortalidade e complicações pós-operatórias, quando comparado com os riscos do sarcoma propriamente dito^2,6,33.

Numa análise de decisão publicada em 2015, apesar de se ter identificado uma mortalidade por leiomiossarcoma superior nas mulheres submetidas a histerectomia laparoscópica, a mortalidade por todas as causas e diretamente relacionada com a histerectomia foi superior nas mulheres submetidas a histerectomia por laparotomia, no tratamento de presumidos miomas na pré- menopausa. A histerectomia abdominal está associada a mais complicações pós-operatórias e menor qualidade de vida. Se tivermos em conta outros fatores além da mortalidade, então os resultados claramente favorecem a abordagem laparoscópica²⁵.

Também em 2015, foi publicada uma simulação de coortes, comparando os riscos e benefícios da histerectomia abdominal, laparoscópica e laparoscópica com eletromorcelação, concluindo-se que a histerectomia laparoscópica é a mais benéfica das três abordagens. Nas mulheres em que não pode ser realizada histerectomia laparoscópica sem morcelação, os riscos e benefícios dependem sobretudo da idade. A eletromorcelação em mulheres com menos de 40 anos, associa- se a uma melhor sobrevida e qualidade de vida, quando comparada com a histerectomia abdominal. Por outro lado, nas mulheres pós-menopausa, o risco da eletromorcelação ultrapassa os benefícios do procedimento³⁴.

Consentimento Informado

As várias sociedades internacionais recomendam a utilização do consentimento informado para a realização de morcelação, como ferramenta de apoio à decisão e respeito pelo princípio de autonomia das doentes^10,11,15,35.

Ainda que a morcelação possa agravar o prognóstico de um leiomiossarcoma oculto, a questão é saber se o abandono da morcelação leva ao aumento da morbimortalidade por outras causas, nomeadamente as relacionadas com o aumento das laparotomias, sendo que os dados recentes apontam nesse sentido³³.

Proposta de Consentimento Informado

A morcelação é uma técnica cirúrgica, que consiste na fragmentação de um órgão ou tecido, de forma a reduzir o seu volume e removê-lo através de uma pequena incisão. Pode ser realizada manualmente (utilizando bisturi e/ou tesoura) ou através da utilização de um morcelador elétrico, que fragmenta os tecidos dentro da cavidade abdominal.

Esta técnica permite manter as vantagens da cirurgia minimamente invasiva (p. ex: laparoscopia), mesmo aquando da remoção de um órgão ou tecido de grandes dimensões. Dessas vantagens, destacam-se:

- Menor risco de hemorragia e infeção

- Menor risco de eventos tromboembólicos e aderências

- Pós-operatório menos doloroso

- Recuperação e retorno mais rápido à vida normal

- Menor necessidade de fármacos

- Melhor resultado estético

A principal indicação para o uso da técnica de morcelação são os miomas uterinos, tumores benignos que afetam até 80% das mulheres.

Com os meios de diagnóstico atuais é difícil distinguir, antes da cirurgia, o mioma do leiomiossarcoma. O leiomiossarcoma é um tumor maligno raro, que afeta 1 em cada 25.000 mulheres, sendo habitualmente de mau prognóstico.

Com base nos estudos mais recentes e fiáveis, estima-se que ocorra 1 caso de leiomiossarcoma oculto, por cada 1200 a 4000 cirurgias por presumidos miomas, sendo extremamente raro em mulheres com menos de 40 anos.

A morcelação pode levar à dispersão de células pela cavidade abdominal e pélvica e, embora atualmente não existam dados suficientes que o comprovem, poderá agravar o prognóstico se se tratar efetivamente de um tumor maligno. Este risco poderá ser minimizado através da utilização de sacos de contenção, dentro dos quais é realizada a morcelação.

A morcelação pode ainda impossibilitar uma avaliação histológica completa, uma vez que o tumor não é removido intacto.

Em alternativa à cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia convencional (com execução de uma incisão de maiores dimensões na parede abdominal), permite a remoção dos tecidos sem os fragmentar, diminuindo os riscos associados à morcelação de um eventual leiomiossarcoma. No entanto, esta via acarreta outros riscos, nomeadamente:

• -Infeção da ferida operatória, pélvica, abdominal, urinária, etc.

• Hemorragia

• -Pós-operatório mais doloroso, com maior necessidade de fármacos

• -Tempo de internamento mais longo com retorno mais demorado à vida normal

• -Maior risco de complicações com necessidade de reinternamento

• -Piores resultados estéticos

• -Maior mortalidade geral

Além disso, mesmo por laparotomia, a simples incisão do mioma, sem morcelação, poderá levar à disseminação de células.

Em conclusão, todos os métodos e técnicas de extração de órgãos e/ou tecidos apresentam riscos e benefícios. Cabe ao doente aceitar ou declinar o procedimento, após devidamente informado.

Eu,_______________ , com número de processo______ , declaro que compreendi a informação acima descrita relativa à morcelação e que foram esclarecidas todas as minhas questões. Percebi as vantagens e potenciais riscos desta técnica cirúrgica.

Assim, autorizo a execução de:

☐ Morcelação elétrica intra-abdominal

☐ Morcelação mecânica ou elétrica contida dentro de um saco

Assinatura:_____________________

Data:___/____/____

Discussão

A evidência mais atual é a base de um verdadeiro consentimento informado, tal obriga a que o cirurgião esteja permanentemente atualizado em relação às evidências mais recentes. Neste contexto, à medida que surgem novos dados, otimiza-se a seleção de doentes e corrige-se a técnica cirúrgica, por forma a minimizar os riscos e melhorar os resultados obtidos. O consentimento informado tem que acompanhar a evolução destes parâmetros.

Apesar de os benefícios da cirurgia minimamente invasiva serem óbvios, incluindo o recurso à morcelação uterina, não se pode ignorar os seus potenciais riscos. Existe, como tal, a obrigação de prestar uma informação adequada acerca dos mesmos, dando oportunidade à doente de aceitar ou recusar a técnica cirúrgica proposta.

A proposta de consentimento informado aqui apresentada, teve por base os estudos mais recentes acerca do tema. No entanto, a maioria dos artigos citados nesta revisão apontam para a necessidade de realizar mais estudos, sobretudo prospetivos e com populações maiores, de forma a sedimentar os benefícios da morcelação uterina.

 

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Sara Nascimento

E-Mail: saramcnascimento@gmail.com

 

Recebido em: 20/11/2018

Aceite para publicação: 26/01/2019