Objetivos

O objetivo desta norma de orientação clínica é o de melhorar a forma como é utilizada a ocitocina na indução e aceleração do trabalho de parto (TP) em Portugal. Sendo a segurança, da grávida, do feto e do recém-nascido, prioritária é fundamental que existam linhas orientadoras claras de utilização segura da ocitocina que auxiliem os profissionais de saúde no processo de decisão clínica. Assim, os principais propósitos deste documento são:

1- Estabelecer uma norma orientadora comum em que se baseie cada serviço de Obstetrícia, de acordo com as suas especificações organizacionais, e capacidades técnicas da equipa que trabalha na sala de partos;

2- Promover o desenvolvimento de um protocolo local, em cada sala de partos, conhecido por toda a equipa e que seja regularmente atualizado;

3- Estabelecer a utilização fundamentada e segura da ocitocina, na menor dose eficaz, de acordo com os padrões de segurança;

4- Promover a utilização da ocitocina após consentimento informado da grávida;

5- Implementar o registo adequado, no processo clínico, da utilização da ocitocina;

6- Implementar auditorias clínicas regulares ao uso da ocitocina nas salas de partos, relatando as morbilidades maternas e fetais associadas.

Metodologia

Foi feita uma pesquisa nas bases de dados Medline e Cochrane Library relacionadas com este tópico, limitada a estudos envolvendo humanos e escritos em língua inglesa, nos últimos 30 anos. A pesquisa foi completada manualmente com recurso à consulta da lista de referências das publicações identificadas e de outras normas nacionais e internacionais, nomeadamente as Normas da European Association of Perinatal Medicine¹, que foram desenvolvidas com o contributo científico da SPOMMF. O grupo de trabalho sintetizou a evidência e elaborou este documento, propondo recomendações de acordo com a metodologia GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation².

Ocitocina: farmacocinética e segurança farmacológica

A ocitocina é um neuropeptídeo produzido nos núcleos supra-óptico e paraventricular do hipotálamo. É um agente uterotónico potente, estimula as células musculares lisas do útero e provoca a contração das células mioepiteliais que rodeiam os alvéolos mamilares, permitindo a ejeção de leite durante a amamentação^{3), (4) (5), (6), (7), (8}. Os efeitos da ocitocina são modelados pelos seus níveis em circulação, pelos níveis de ocitocínase (enzima que degrada a ocitocina) e pelo número e atividade dos receptores da ocitocina. No início do TP, ocorre uma regulação positiva dos níveis de mRNA dos receptores da ocitocina e, consequentemente, a sua densidade miometrial atinge o pico máximo⁹.

Um análogo sintético da ocitocina é normalmente utilizado na prática clínica. Consiste numa solução incolor geralmente disponível em ampolas de 5 ou de 10 UI/mL, que deverão ser distribuídas e armazenadas em cadeia de frio, a 2-8ºC. Para indução e aceleração do TP recomenda-se a sua utilização por via endovenosa (ev), em perfusão contínua. A semivida da ocitocina, por via ev, varia entre 3-20 minutos, dependendo, fundamentalmente, da diluição utilizada. A uma taxa de perfusão adequada espera-se uma resposta gradual do útero em 3-5 minutos, atingindo um patamar estável de atividade em cerca de 20-40 minutos^10)-(11. A taxas de perfusão mais baixas provoca contrações uterinas rítmicas; a taxas de perfusão mais elevadas apresenta um efeito relaxante direto no músculo liso vascular, conduzindo a hipotensão transitória, taquicardia reflexa e rubor. A descontinuação ou a redução da taxa de perfusão de ocitocina levam a um declínio rápido da atividade uterina contráctil.

O útero é mais sensível à ocitocina nas seguintes situações: à medida que a gravidez avança, em mulheres mais jovens, em multíparas, em mulheres com IMC mais baixo, no trabalho de parto espontâneo e após a administração de prostaglandinas^{12), (13), (14), (15}. A resposta do útero à ocitocina aumenta no final do primeiro estadio e no segundo estadio do trabalho de parto¹⁶. Existe, no entanto, uma grande variabilidade biológica individual na dose de ocitocina necessária para se atingir contractilidade uterina adequada ao TP⁴. Assim, não existe uma dose eficaz e segura que se possa recomendar, havendo necessidade de titulação da taxa de perfusão, de acordo com a frequência das contrações uterinas e a evolução do TP^{17), (18), (19), (20}.

Em 2007, o Institute for Safe Medication Practices adicionou a ocitocina à sua lista de medicamentos de alerta elevado²¹. Os erros envolvidos na sua utilização relacionam-se, frequentemente, não só com a falha no reconhecimento atempado da atividade uterina excessiva, mas também na administração errada de fluidos ev contendo ocitocina e de doses excessivas com consequente hipotensão materna, bem como na administração sem indicação clínica adequada. Outros riscos e efeitos laterais associados ao uso da ocitocina são: náuseas e vómitos; hemorragia pós-parto (HPP), especialmente quando são utilizadas doses elevadas, quando os intervalos de incremento das taxas de perfusão são curtos ou quando a ocitocina profilática não é administrada no terceiro estadio do trabalho de parto; retenção hídrica com hiponatremias materna e fetal (utilização de elevadas doses de ocitocina em fluidos livres de electrólitos, relacionando-se com a sua atividade antidiurética); hipotensão ou alterações do ritmo cardíaco materno (como resultado de interações com anestésicos inalatórios como o isoflurano, o enflurano, o halotano e o ciclopropano), e um efeito uterotónico aumentado quando em associação com prostaglandinas^{22), (23), (24}. Todos estes riscos são evitáveis se forem adotadas medidas de segurança adequadas durante a sua utilização.

Normas orientadoras

1. A ocitocina, para indução e aceleração do TP, não deve ser iniciada no contexto de cicatriz corporal uterina prévia (cesariana clássica ou miomectomia com atingimento da cavidade uterina) ou em qualquer situação em que o TP ou o parto vaginal estejam contra-indicados (Evidência de qualidade moderada +++-; Recomendação forte).

A rotura uterina primária (nulíparas, na ausência de cicatriz prévia) é extremamente rara (1 em 16.840 a 1:19.765 nos países desenvolvidos) ⁽²⁵. Mas a rotura uterina secundária à utilização de ocitocina é, em média, 2 a 3 vezes (variando de 2 a 14 vezes) mais provável de ocorrer em multíparas, no contexto de cicatriz uterina prévia (incidência global de cerca de 1.4-2.1 %), quando em comparação com o TP espontâneo (incidência global de cerca de 0.15-0.6%), e aumenta com a dose crescente de ocitocina utilizada^{26), (27), (28}. Um estudo caso-controlo retrospetivo, que comparou mulheres com rotura uterina primária - 4.5 em 100.000, com mulheres com rotura uterina secundária, documentou um risco de rotura de cerca de duas vezes superior, quando se utiliza ocitocina no TP²⁵. A partir deste estudo levantou-se a hipótese da relação deste risco com o aumento da taxa de perfusão de ocitocina, independentemente da ocorrência de atividade uterina adequada. Considerando a cesariana clássica prévia (envolvendo o corpo uterino), a evidência é mais antiga^29)-(30, tendo sido descrita uma incidência de rotura uterina de 4 a 9% numa meta-análise³¹, confirmada num estudo de coorte retrospetivo posterior³².

Relativamente ao risco de rotura após miomectomia, o nível de evidência disponível é baixo, baseando-se, fundamentalmente, na publicação de pequenas séries de casos clínicos. O risco associado de rotura depende, provavelmente, do tipo de intervenção (número de incisões uterinas, tipo de miomas removidos, abordagem laparoscópica ou laparotómica, etc), mas a qualidade da evidência é limitada.

A ressecção histeroscópica de septo uterino ou a perfuração uterina com energia monopolar poderá aumentar o risco de rotura quando comparado com o útero sem cicatriz, mas a literatura disponível é insuficiente para recomendar cesariana eletiva nestes casos^{26), (27), (28),(29), (30), (31), (32), (33}.

2. A ocitocina só deve ser iniciada pelo menos uma hora após a realização de amniotomia, 6 horas após a administração de dinoprostona (30 minutos se uso de insert vaginal) e 4 horas após a administração de misoprostol (Evidência de qualidade baixa ++-; Recomendação moderada).

O intervalo mínimo entre a administração de prostaglandinas ou a amniotomia, e o início da perfusão ocitócica não foi ainda determinado cientificamente³⁴. Assim, as recomendações aqui assumidas são baseadas nas semividas descritas dos diferentes fármacos e em extrapolações dos regimes terapêuticos recomendados. De acordo com as normas farmacêuticas: após a aplicação de 1,5 mg de dinoprostona intracervical ou de 2,5-3,0 mg de dinoprostona vaginal, a indução ocitócica deve ser adiada 6-12 horas; após a utilização vaginal do pessário de libertação prolongada (insert) de dinoprostona, a administração de ocitocina deve ser adiada 30 minutos. Em caso de utilização de misoprostol, a ocitocina não deve ser administrada em menos de 4 horas após a última dose^34)-(35. A ocitocina potencia o efeito das prostaglandinas na atividade uterina contrátil, variando este efeito de acordo com a formulação de prostaglandinas utilizada e a sua farmacocinética.

3. Deve ser realizado um registo cardiotocográfico (CTG), com documentação de um padrão normal sem taquissistolia, durante pelo menos 30 minutos, antes de se iniciar a administração de ocitocina. A monitorização fetal com CTG contínuo (com adequado registo da frequência cardíaca fetal (FCF) e das contrações uterinas) deve ser mantida durante toda a utilização da ocitocina e, assim, até ao nascimento (Evidência de qualidade baixa ++- a moderada +++-; Recomendação forte).

O principal risco associado à perfusão ocitócica é a atividade uterina contráctil excessiva, comumente detetada como taquissistolia (mais de 5 contrações em dois períodos sucessivos de 10 minutos ou mais de 15 contrações em 30 minutos³⁶). A atividade uterina contráctil excessiva pode causar hipóxia fetal, já que, fisiologicamente, o intervalo de tempo entre contrações é fundamental para o adequado restabelecimento da oxigenação fetal. Existem dados que sugerem que, em TP espontâneo, são necessários cerca de 90 segundos após cada contração para que a oxigenação fetal adequada se possa restabelecer³⁷, enquanto que nos TP em que a ocitocina é utilizada, este período de recuperação dura, em média, 138 segundos^{36), (38), (39}. A atividade uterina contráctil excessiva deve ser evitada, independentemente de haver alterações no CTG que sugiram hipóxia fetal. ⁽²⁰ De notar que esta complicação pode ocorrer tanto em regimes de elevada como de baixa taxa de perfusão de ocitocina.

Assim, é importante documentar um normal padrão de atividade uterina contráctil no CTG, sem taquissistolia, antes de se iniciar a administração de ocitocina, identificando-se situações em que o seu uso possa comportar riscos agravados ou ser desnecessário. Além disso, a ocitocina não deve ser iniciada no contexto de um CTG com padrão não tranquilizador (CTG suspeito ou patológico).

A decisão de se iniciar a administração de ocitocina é da responsabilidade do obstetra e deve ser registada no processo clínico da grávida.

4. Na indução do TP, se realizada amniotomia antes do início da perfusão ocitócica e caso não se obtenha atividade uterina contráctil adequada, deve ser iniciada ocitocina após uma hora. Na aceleração do TP, se as membranas estiverem intactas e houver condições para uma amniotomia segura, esta deve ser considerada antes de se iniciar a administração de ocitocina (Evidência de qualidade muito baixa +--; Recomendação Fraca).

A evidência científica publicada sobre eficácia e segurança da amniotomia isolada na indução do trabalho de parto é muito limitada^{30), (40}. Apesar desta técnica poder ser utilizada com este objetivo, quando as características do colo do útero são muito favoráveis (índice de Bishop ≥ 6), o intervalo de tempo até ao início das contrações uterinas é imprevisível e, por vezes, muito longo. Assim, a ocitocina apenas deverá ser iniciada uma hora após a amniotomia.

A utilização de ocitocina na aceleração do trabalho de parto não deve ser considerada sem um diagnóstico claro de trabalho de parto estacionário, uma vez que tanto a amniotomia como a administração de ocitocina por rotina, durante o trabalho de parto espontâneo, não demonstraram benefício nos desfechos perinatais, na taxa de intervenções obstétricas ou na experiência do parto^{41), (42), (43), (44), (45}. Antes da perfusão ocitócica ser iniciada, no contexto de aceleração do TP, o estado das membranas fetais deverá ser avaliado. Se estiverem intactas e existirem condições de segurança, deverá considerar-se primeiramente a realização de amniotomia, já que este procedimento poderá ser suficiente na aceleração do trabalho de parto.

5. A ocitocina deve ser administrada por via endovenosa de acordo com o seguinte protocolo: 5 UI de ocitocina (1 ampola) diluídas em 500 mL de cloreto de sódio a 0,9% (cada mL de solução contém 10 mUI de ocitocina), a perfundir em cateter periférico de 18-20 G e sempre acoplado a bomba de perfusão. Taxas crescentes de perfusão deverão ser utilizadas (Quadro 1), até que: se obtenha uma frequência de 3-4 contrações regulares em 10 minutos, ocorra um CTG não tranquilizador ou se atinjam taxas máximas de perfusão. (Evidência de qualidade baixa ++-; Recomendação forte). Se a frequência de contrações exceder 5 em 10 minutos, a taxa de perfusão deverá ser reduzida, mesmo perante um CTG normal. Na presença de um padrão CTG não tranquilizador, está indicada a avaliação clínica urgente por um obstetra, devendo considerar-se fortemente a redução ou a suspensão da perfusão ocitócica. A dose mínima eficaz de ocitocina deverá ser sempre a utilizada. (Evidência de qualidade baixa ++- a moderada +++-; Recomendação forte).

Quadro I Protocolo recomendado de perfusão ocitócica 

Atualmente, não existe consenso global em relação ao regime de perfusão ocitócica a ser recomendado; normas diferentes propõem regimes diferentes^{46),(47), (48), (49), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (56), (57), (58), (59}. A evidência disponível sugere que nenhum protocolo de ocitocina é superior a outro.

Uma das principais preocupações associadas ao uso de ocitocina prende-se com a utilização de diferentes protocolos de perfusão numa mesma sala de partos, o que aumenta o risco de erro associado à sua administração. A adoção de um único protocolo de perfusão de ocitocina na mesma sala de partos minimiza significativamente o risco associado à sua administração^{23), (59), (60}. Neste documento, recomenda-se a utilização de um regime de baixa dose de perfusão, baseando-se, principalmente, em questões de segurança (Quadro I). Quando se referenciam taxas de perfusão de ocitocina, tanto miliunidades/minuto (mUI/min) como mililitros/hora (mL/hora) podem ser adotadas - cada sala de partos deverá decidir qual destas será utilizada por toda a equipa.

O profissional que preparar o saco de perfusão de ocitocina deverá identificá-lo, adequadamente, com uma etiqueta que contenha o nome “ocitocina”, a data, a hora e a sua assinatura. As taxas de perfusão inicial e de incremento da ocitocina estão sugeridas no Quadro I. De notar que, na presença de cicatriz de cesariana anterior, as taxas de perfusão devem ser mais baixas.

A taxa de perfusão deverá ser titulada de acordo com a frequência das contrações uterinas, com o CTG e com a progressão do TP. A mínima dose eficaz deverá ser sempre utilizada com vista à obtenção de 3-4 contrações regulares em cada 10 minutos e à progressão adequada do TP. A frequência cardíaca materna e o CTG deverão ser sempre avaliados antes de se iniciar ou de se aumentar a taxa de perfusão de ocitocina. A qualidade adequada de sinal da FCF e das contrações uterinas deverá ser garantida. A taxa de perfusão deverá ser reduzida se a frequência das contrações uterinas exceder 5 em 10 minutos, mesmo na presença de um CTG normal. Deve ser enfatizado que os achados cardiotocográficos não tranquilizadores (CTGs suspeitos ou patológicos) e as taxas de intervenção obstétrica podem ser fortemente influenciados pelos protocolos de perfusão ocitócica utilizados. Na presença de um padrão CTG não tranquilizador, está indicada a avaliação clínica urgente por um obstetra, devendo considerar-se fortemente a redução ou a suspensão da perfusão ocitócica.

A contratilidade uterina excessiva pode, geralmente, reverter após a redução ou a suspensão da perfusão ocitócica. Se uma rápida resposta for necessária, poderá ser iniciada tocólise aguda com agonistas beta-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina ou ritodrina), atosibano ou nitroglicerina³⁶. Se a reversão do CTG patológico não ocorrer, o parto imediato (instrumentado ou por cesariana) deverá ser considerado. Se a perfusão ocitócica for interrompida por qualquer motivo, a monitorização CTG contínua deverá ser mantida até ao parto. A decisão de se recomeçar a perfusão ocitócica é da responsabilidade de um obstetra.

6. A utilização de ocitocina na indução e aceleração do trabalho de parto deverá ser regularmente auditada (Evidência de qualidade baixa ++-; Recomendação forte).

Quando se utiliza ocitocina, os profissionais de saúde, responsáveis pela sua administração, deverão realizar o registo adequado de todos os achados clínicos e procedimentos no processo clínico da grávida, incluindo as doses de perfusão e o seu ritmo de incremento⁶¹. Recomenda-se a realização de uma auditoria regular à utilização de ocitocina na aceleração e indução do TP, em todos os serviços, com vista à identificação de problemas de comunicação, dificuldades relacionadas com a implementação das normas definidas, desfechos adversos e taxas de intervenções associadas. ⁽⁶¹ Esta análise deverá incluir, pelo menos, a avaliação de hemorragia pós-parto grave, rotura uterina, partos por cesariana, índices de Apgar baixos ao 5º minuto, acidose metabólica e encefalopatia hipóxico-isquémica.