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Introdução
O excesso de peso (EP) e a obesidade são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como Índice de Massa Corporal (IMC) ≥25 kg/m2 ou ≥30 kg/m2, respetivamente. Ambos aumentaram exponencialmente em todo o Mundo nas últimas décadas, atingindo atualmente proporções epidémicas, com 13% de população obesa e 39% com EP1.
Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística de 2019, em Portugal, 16,9% da população adulta tem obesidade e 53,6% EP ou obesidade. No grupo da obesidade, a percentagem de mulheres é superior à dos homens (17,4% versus 16,4%)2. Existem poucos dados em mulheres em idade fértil (considerada pela OMS entre 15 e 49 anos), contudo, sabe-se que nos Estados Unidos, 31,6% das mulheres entre os 18 e 44 anos são obesas3. Segundo informação da rede europeia Euro-Peristat, a percentagem de mulheres com EP/obesidade variou entre 30% e 50%, tendo esta proporção aumentado face a 2010. Ressalva-se o facto deste relatório não ter incluído dados relativos a Portugal4.
O aumento global do EP e obesidade refletiu-se também na alteração das características da população obstétrica, com um aumento significativo de mulheres com esta condição aquando da conceção5. Contudo, dados concretos relativamente à prevalência destas condições na grávida são limitados. São amplamente conhecidas as consequências do EP/obesidade para a saúde. Na grávida, estão descritas consequências nefastas no bem-estar materno-fetal e na evolução da gravidez, nomeadamente doenças hipertensivas da gravidez e diabetes gestacional. Os desfechos obstétricos são negativamente afetados, com maior taxa de parto por cesariana, trabalho de parto prolongado, falha de indução do trabalho de parto, maior risco de hemorragia pós-parto, maior número de eventos tromboembólicos e complicações infeciosas6,7. A nível fetal, há maior risco de fetos grandes para a idade gestacional, macrossomia fetal e morte fetal intrauterina. Existe ainda impacto na saúde futura da descendência, com maior risco de obesidade na adolescência e vida adulta8.
Também o ganho ponderal gestacional (GPG) excessivo, mesmo em mulheres normoponderais no início da gestação, tem consequências nefastas, estando descritas as mesmas complicações referidas anteriormente relativamente à obesidade materna9,10.
Para diminuir o seu impacto e otimizar os desfechos obstétricos, existem recomendações relativamente ao GPG adequado, atendendo ao IMC prévio, sendo que, em Portugal, estão vigentes as recomendações da Direção Geral de Saúde (DGS) (Quadro I ) (11.
Apesar do conhecimento científico sobre as consequências negativas associadas, a evidência mostra que a grávida tem pouca perceção sobre o seu próprio peso e sua evolução gestacional adequada, bem como sobre as consequências da obesidade materna e GPG excessivo. Estudos prévios demonstraram que mulheres que subestimam o seu peso pré-gestacional têm uma maior probabilidade de ter um GPG inadequado12. Outro estudo evidenciou que 74,0% das mulheres com obesidade subestima a sua categoria de IMC e que uma grande percentagem das mulheres obesas/com EP sobrestimam o GPG recomendado na gravidez. Além disso, também se constatou que o conhecimento relativamente aos riscos gestacionais específicos era escasso13. Uma meta-análise de 2017 envolvendo 1339 grávidas de 42 estudos publicados entre 2005 e 2015 obteve conclusões semelhantes: a maioria não tinha conhecimento sobre o GPG adequado, nem reconhecia riscos materno-fetais associados ao GPG excessivo; adicionalmente, as com GPG excessivo eram as que mostravam menor nível de conhecimento14.
Este estudo tem como objetivo avaliar a prevalência da obesidade numa população de grávidas, a perceção da grávida do próprio peso, GPG adequado e o seu conhecimento sobre as potenciais consequências materno-fetais do GPG excessivo e da obesidade materna.
Material e métodos
Foi realizado um estudo transversal na população de grávidas vigiadas na consulta de gravidez de termo do Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA), durante 6 meses (junho a dezembro de 2020).
Os dados foram recolhidos através da aplicação de um questionário na primeira consulta de gravidez de termo (entre as 35 e as 37 semanas de gestação). Foi obtido o consentimento informado das participantes previamente à entrega do questionário. Este era entregue no final da consulta para preenchimento pela própria grávida.
O questionário era constituído por 2 partes, a primeira com 5 perguntas para caracterização sociodemográfica (idade, etnia, estado civil, escolaridade e estado laboral) e a segunda com 8 perguntas de resposta rápida, cujo objetivo era avaliar a perceção da grávida relativamente ao seu peso pré-gestacional, GPG, e conhecimento das consequências da obesidade e GPG excessivo. O questionário encontra-se disponível para consulta, na íntegra, nos Anexos.
Simultaneamente, foram recolhidos alguns dados clínicos, como história pessoal e obstétrica, peso pré-gestacional (quilos) e altura (centímetros), conforme informação no Boletim de Saúde da Grávida, e peso atual (quilos), medido na consulta. Foi calculado o IMC pré-gestacional [peso (quilos) a dividir pela altura (metros) ao quadrado] em kg/m2. O GPG é a diferença entre o peso na consulta de termo e o peso pré-gestacional.
Foi usada a classificação do IMC da OMS para avaliação do IMC pré-gestacional. O GPG foi avaliado segundo as recomendações da DGS para cada categoria de IMC, incluindo as relativas ao GPG médio por semana para o 2.º e 3.º trimestres, para adequar à idade gestacional da grávida no momento da consulta de termo (Quadro I). O GPG foi classificado como “adequado” se cumpridos estes propósitos e “inadequado” se não incluído no intervalo recomendado, tanto por excesso como por defeito.
Os dados dos questionários foram comparados com dados objetivos recolhidos.
Consideraram-se como critérios de exclusão: gravidez múltipla, diabetes prévia à gravidez, diabetes gestacional, vigilância tardia ou registos insuficientes, cirurgia bariátrica prévia, mais de 10% do questionário incompleto, incompreensão do português e recusa de participação.
A análise estatística foi realizada com o programa SPSS (Statistical Package Social Sciences), versão 27. Variáveis categóricas são apresentadas como frequências e percentagens e variáveis contínuas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e amplitude interquartil (AIQ), consoante a distribuição dos dados. Para comparar variáveis contínuas foram aplicados testes paramétricos (variáveis com distribuição normal), e testes não-paramétricos (variáveis sem distribuição normal). O teste paramétrico utilizado foi o teste t para amostras independentes. As variáveis categóricas foram expressas como número absoluto (n) e frequências relativas (%). A comparação entre variáveis categóricas foi realizada usando o teste do qui-quadrado, ou o teste exato de Fisher (se proporção de valores esperados menor que 5 > 20%). O coeficiente de kappa foi utilizado para avaliar a concordância entre variáveis categóricas, nomeadamente entre as categorias de IMC percecionado e IMC real e entre o GPG percecionado e o GPG real. Resultados com p<0,05 foram considerados como estatisticamente significativos.
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do CHMA.
Resultados
Dos 157 questionários entregues durante o período de estudo, 19 foram excluídos por preenchimento incompleto, contendo a amostra final 138 grávidas. A caracterização sociodemográfica da amostra encontra-se disposta no Quadro II.
A mediana e AIQ do IMC pré-gestacional (n=138) foi 23,93 kg/m2 [21,79-28,54]. Uma grávida apresentava baixo peso (0,7%), 78 peso normal (56,5%), 38 EP (27,5%) e 21 obesidade (15,2%). Das 21 mulheres obesas, 13 (61,9%) apresentavam obesidade tipo I, 7 (33,3%) obesidade tipo II e 1 (4,8%) obesidade tipo III. Assim, 59 grávidas (42,7%) apresentavam EP ou obesidade. O IMC máximo foi 45,9 kg/m2.
A média do GPG (n=137) foi 13,72 kg (DP 5,32), sendo o mínimo 3 kg e o máximo 29 kg. Duas grávidas perderam peso durante a gravidez.
A perceção das grávidas sobre o seu IMC e a sua correspondência com o IMC real encontra-se exposta no Quadro III. Três quartos (n=102) classificaram o seu IMC pré-gestacional corretamente (k=0,525), indicando uma concordância moderada. Esta verificou-se sobretudo no grupo com IMC normal: 97,4% (n=75) das grávidas com IMC normal, 51,4% (n=19) com EP e apenas 33,3% (n=7) com obesidade classificaram-se corretamente. Das 34 mulheres que classificaram incorretamente o seu IMC, 32 (94,1%) atribuíram uma categoria abaixo do seu IMC real, todas estas pertencentes aos grupos com EP ou obesidade.
Menos de metade da amostra mostrou conhecimento sobre o valor de GPG recomendado para o seu IMC pré-gestacional (n=63; 45,7%).
Quadro III Relação entre a perceção da categoria de IMC pela grávida e a sua categoria real (n=136). Dados apresentados em n (%), no grupo de IMC prévio real.
Cem (72,5%) grávidas consideraram o seu GPG adequado, embora tal se verificasse em apenas 58 (42,0%), indicando uma correlação razoável (k=0,378). Do grupo com GP inadequado, 97,5% (n=78), deveu-se a GP excessivo.
Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) entre a mediana do IMC pré-gestacional do grupo com GPG adequado (22,59; AIQ 21,55-24,83) e a mediana do grupo com GPG inadequado (25,71; AIQ 22,03-29,40). A análise por categorias de IMC corroborou esses resultados (p=0,002), sendo que grávidas com EP ou obesidade apresentaram menos frequentemente GPG adequado. Mais de metade das grávidas com IMC pré-gestacional normal (55,1%; n=43) apresentaram GPG adequado, enquanto apenas 21,1% (n=8) com EP e 28,6% (n=6) com obesidade o fizeram (Quadro IV).
Quadro IV Relação entre o IMC prévio e o GP na gravidez. Dados apresentados em n (%), % no grupo de IMC prévio.
O grupo de grávidas que classificou erroneamente a sua categoria de IMC pré-gestacional teve maior proporção de GPG inadequado quando comparado ao grupo que a atribuiu corretamente (76,5% versus 52,0%; p=0,012) (Quadro V).
Quadro V Relação entre atribuição correta da categoria de IMC pela grávida e o aumento de peso na gravidez.
A grande maioria das mulheres considerou que a obesidade pode causar problemas durante a gravidez (n=132; 95,7%) e influenciar a saúde da descendência na infância e adolescência (n=117; 84,8%), tendo atribuído também um papel nefasto ao GPG excessivo na gravidez (n=127; 92,0%) e na saúde da descendência (n=109; 79,0%). De um conjunto de 21 possíveis complicações, foram assinaladas em média 6,69. Apenas 5 foram selecionadas por mais de metade das grávidas: diabetes gestacional (n=105; 76,1%), dificuldades de locomoção (n=102; 73,9%), algias articulares (n=85; 61,6%), problemas hipertensivos da gravidez (n=82; 59,4%) e obesidade infantil (n=71; 51,4%). Malformações fetais, infeção pós-parto e mortalidade neonatal foram selecionadas por menos de 10% das mulheres (Quadro VI).
Discussão
Nesta amostra, 15,2% das mulheres apresentavam obesidade e 42,7% EP ou obesidade previamente à gravidez. Estes dados são concordantes com dados disponíveis relativamente ao aumento da prevalência desta doença na população adulta em Portugal (16,9% em 2019), bem como na população obstétrica2. Diversos estudos com populações de grávidas apresentaram taxas semelhantes de obesidade na gravidez, que variaram entre 10,7% e 21,2%13,15,16. Na Europa, a maioria dos países não reporta sistematicamente a taxa de obesidade na população grávida, mas estima-se que a prevalência varie entre 7 e 25%17.
Foi observada uma concordância moderada entre a perceção das grávidas sobre o seu IMC e sua correspondência com o IMC real, tendo 75,0% da amostra selecionado a categoria correta. No entanto, observou-se uma discrepância entre os grupos de IMC: enquanto praticamente a totalidade de grávidas com IMC normal classificou corretamente a sua categoria, esta percentagem desce consideravelmente com o aumento do IMC. Os grupos com EP/obesidade mostraram tendência para subestimar a categoria de IMC (todas as mulheres que classificaram incorretamente a sua categoria selecionaram uma categoria inferior, sendo que 4 (19,0%) das obesas consideraram o seu peso normal). Esta tendência para subestimar o peso em grupos com EP/obesidade também foi verificada em outros estudos. Num estudo australiano, apenas 24,0% das grávidas obesas (versus 87,0% com IMC normal) classificaram corretamente o seu IMC, sendo que quase a totalidade das que não o fizeram selecionaram uma categoria inferior13. Um estudo asiático também demonstrou que as grávidas com EP/obesidade eram as que tinham mais tendência a subestimar o seu peso16. Outra publicação americana evidenciou que, nas situações em que a autoperceção do peso foi incorreta, todas as mulheres com EP ou obesidade subestimaram o seu peso real12.
A discrepância entre a auto-classificação e o IMC real mais acentuada nos grupos com EP/obesidade verifica-se também em estudos com mulheres não grávidas18. Estes dados sugerem que o aumento da prevalência do EP e da obesidade poderá ter um impacto na perceção do “normal”.
A autoperceção errada do peso parece ser transversal a todas as idades. Um estudo com 642 adolescentes demonstrou que 26,0% classificaram erroneamente o seu IMC, e que 22,3% das que o consideraram normal tinham EP ou obesidade19; Outro, envolvendo 8176 grávidas observou uma prevalência crescente de obesidade com a idade6. No presente estudo não se verificou uma relação entre a autoperceção do peso ou a prevalência da obesidade e a idade, embora tal possa relacionar-se com o tamanho amostral. O papel da idade no GPG ainda permanece por confirmar. Restall et al descreveu que mulheres mais novas tendem a ter um GPG superior às mais velhas20. Para outros, a idade parece não ter uma influência significativa21,22.
O presente trabalho expõe também o pobre conhecimento das grávidas sobre o GPG recomendado para cada categoria de IMC, pergunta acertada por menos de metade da amostra, como exposto noutras publicações13,16,23.
Além disso, é evidente o contraste entre a percentagem de grávidas que consideraram o seu GPG adequado e as que de facto o apresentaram (75,0% versus 42,0%). Tendo em conta as consequências materno-fetais que podem advir do GPG excessivo, considera-se preocupante o facto de apenas cerca de 2/5 das grávidas ter apresentado um GPG adequado, apesar de estes dados irem de encontro a alguns estudos publicados na literatura9,12. Outros estudos demonstraram prevalências ainda menores: num estudo multicêntrico com 1950 nulíparas, apenas 17,0% apresentou GPG adequado20.
Na análise do GPG, verificou-se também que os grupos com EP/obesidade apresentaram mais frequentemente GPG inadequado (78,9% e 71,4% respetivamente, versus 44,9% das grávidas com IMC normal), maioritariamente por excesso (apenas 2 grávidas pertencentes ao grupo da obesidade apresentaram GP inadequado inferior ao recomendado). Estes achados são consistentes com estudos anteriores sugerindo o IMC pré-gestacional como um forte indicador de GPG excessivo12,20,21,24.
Sublinha-se, ainda, uma prevalência significativamente maior de GPG inadequado nas grávidas que classificaram erroneamente a sua categoria de IMC pré-gestacional (76,5% versus 52,0%). Estes achados são semelhantes aos de um estudo americano no qual 81,0% das grávidas que subestimaram o seu peso tiveram um GPG excessivo, versus 47,0% nas que o classificaram de forma correta12. Assim, reforça-se que a perceção errónea do próprio IMC pode estar associada a um risco acrescido de GPG inadequado na gravidez.
A grande maioria considerou que a obesidade e o GPG excessivo podem causar problemas na gravidez e influenciar a saúde da descendência na infância e adolescência. Contudo, de um conjunto de 21 possíveis complicações, foram assinaladas em média menos de um terço destas e apenas 5 complicações foram selecionadas por mais de metade das grávidas. Um estudo Asiático reportou que 73,0% das mulheres acreditam que o EP/obesidade podem estar associados ao aumento de complicações obstétricas e 58,0% a complicações neonatais, no entanto, 17,0% e 28,0% não sabem especificar as complicações, respetivamente16. Uma publicação australiana evidenciou resultados semelhantes aos do presente estudo, com 94,0% das grávidas a associar o GPG excessivo e obesidade materna com o aumento de complicações gestacionais e 72,8% com complicações neonatais, no entanto, apresentando um conhecimento pobre relativamente à natureza específica dos riscos13.
As complicações que foram assinaladas mais frequentemente (diabetes gestacional, problemas hipertensivos da gravidez, dificuldades de locomoção e algias articulares) foram-no também em outros estudos13,16.
Estes resultados demonstram que as mulheres estão mais cientes dos problemas maternos associados ao GPG excessivo e obesidade, ao invés dos riscos neonatais e futuros. Das várias complicações fetais e perinatais expostas, apenas a obesidade infantil foi selecionada por mais de metade das grávidas, com as restantes opções selecionadas por menos de 10%. Igualmente, em outros trabalhos, poucas foram as complicações para a descendência selecionadas. No estudo de Gunathilaka et al16, a macrossomia fetal, diabetes futura e trauma no parto foram as consequências mais apontadas, ainda assim, por menos de um terço das grávidas. Noutra publicação, a macrossomia fetal foi a complicação mais selecionada (18,4%), sendo as restantes escolhidas por menos de 5% das grávidas13,16.
Apesar de existirem várias estratégias a nível mundial para combater este problema e diminuir os riscos associados, a obesidade materna ainda tem um impacto importante, e embora existam recomendações relativamente ao GPG adequado na gravidez, estas são frequentemente excedidas. Proporcionar um maior conhecimento das complicações associadas pode ser um fator motivador para manter um GPG adequado e ter uma correta perceção do peso.
Outros motivos que podem justificar a dificuldade em cumprir o GPG recomendado incluem: falta de acompanhamento profissional na gravidez, nomeadamente nutricional, desconhecimento relativamente a práticas de exercício físico seguras na gravidez, existência de fatores socioeconómicos desfavoráveis que limitem o acesso a uma alimentação equilibrada, mitos e crenças10,14,25.
Os resultados devem ser interpretados à luz das suas limitações. Dado tratar-se de uma amostra de conveniência, não aleatória e de dimensão reduzida, será interessante confirmar os achados numa amostra representativa. Além disso, o facto de incluir maioritariamente mulheres caucasianas impede que os resultados sejam generalizados a outras etnias. O questionário usado foi elaborado pelos autores; no entanto, este poderá ser um primeiro passo para a validação do mesmo.
Este é o primeiro estudo português que aborda a perceção e o conhecimento das grávidas acerca do próprio peso e da influência do GPG excessivo e obesidade materna na saúde da grávida e sua descendência. Outros pontos positivos incluem o facto de estarem representadas grávidas de todas as categorias de IMC, em percentagens semelhantes às descritas em outros artigos. O facto de os dados relativos ao IMC pré-gestacional e ao GPG serem objetivos e retirados dos registos clínicos diminui o viés de informação, e a recolha de informação (questionário e dados clínicos) num único momento evita as consequências da perda de seguimento.
