Introdução

As expetativas acerca do parto que a grávida vai construindo ao longo da gravidez têm um papel determinante na forma como o vai experienciar. A via do parto tem um grande impacto na saúde materna e neonatal e deve ser cuidadosamente ponderada. De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, na ausência de razões clínicas para a realização de uma cesariana, deve ser preferencialmente recomendado um parto vaginal¹.

A cesariana é considerada uma cirurgia segura que pode ser necessária para salvaguardar a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto. No entanto, quando comparada com um parto vaginal, implica maior morbilidade quer materna quer neonatal^2,3. De facto, os desfechos graves imediatos considerando morte, hemorragia com necessidade de histerectomia ou suporte transfusional, complicações anestésicas, choque, paragem cardio-respiratória, insuficiência renal aguda, eventos tromboem-bólicos, infeção major e deiscência e/ou hematoma da sutura aumentam de 0,9 para 2,7%². Estão também descritas várias complicações a médio/longo prazo, como anomalias do espetro do acretismo placentário, gravidez em cicatriz de cesariana, rutura uterina, dor pélvica crónica, hemorragia uterina anómala ou aderências pélvicas⁴.

Tem-se assistido, a nível mundial, a um aumento da taxa de cesarianas^4,5. Consequentemente, diversas sociedades obstétricas têm vindo a emitir normas que sugerem medidas para a redução desta prática^1,6,7. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a taxa de cesarianas não deveria ultrapassar os 10-15%⁸.

Segundo uma revisão sistemática de 2020, a nível mundial, o número absoluto de cesarianas por pedido materno varia entre 0,2 e 42%, com as maiores taxas a serem reportadas na China. A situação económica do país mostrou ter uma influência importante nesta taxa, com os países com economias classificadas como upper-middle a evidenciarem uma taxa absoluta de cesarianas a pedido 11 vezes superior, quando comparados com os países em que os salários são mais altos, como a Irlanda⁹.

De acordo com dados do Instituto Nacional de Estatística de Portugal, no ano de 2018 foram realizadas, nos hospitais públicos, 29.212 cesarianas, de um total de 85.604 partos, o que corresponde a uma taxa de cesarianas de 34,1%. Já nos hospitais privados, a taxa de cesarianas foi de 83,5%¹⁰. Nos dados mais recentes, publicados em 2021 e relativos ao ano de 2019, não é descriminada a percentagem de cesarianas efetuadas nos setores público e privado¹¹.

Estudos publicados noutros países procuraram perceber qual a preferência das grávidas relativamente à via de parto^12-16. Não há estudos nacionais sobre as preferências ou expectativas das mulheres portuguesas relativamente à via de parto.

O objetivo deste estudo foi procurar saber qual a preferência relativamente à via de parto, e o motivo dessa mesma preferência, numa população de grávidas de Lisboa.

Materiais e métodos

Este foi um estudo observacional transversal realizado num hospital português de nível terciário, entre fevereiro e agosto de 2021, com base num questionário entregue às grávidas vigiadas na consulta de Obstetrícia. Foram incluídas grávidas com mais de 30 semanas de gestação e sem indicação clínica para cesariana. O preenchimento foi anónimo. O questionário foi elaborado pelos autores após revisão da literatura e incluía treze perguntas abordando aspetos sociodemográficos, preferência relativamente à via de parto e razão para essa preferência, e questões sobre qual a principal fonte de informação relativamente a assuntos relacionados com a gravidez e com o parto. As questões eram de escolha múltipla ou de resposta curta.

Apesar do antecedente obstétrico de duas cesarianas não ser contraindicação absoluta para tentativa de parto vaginal, estas grávidas foram excluídas do estudo por, na nossa instituição, recomendarmos a cesariana nesta circunstância.

A análise estatística foi realizada com o Software IBPM SPSS Statistics ^® v27. As variáveis contínuas foram descritas utilizando a mediana e âmbito inter-quartil considerando uma distribuição não normal dos resultados de acordo com o teste de normalidade Kolmo-Gorov-Smirnov e análise do histograma, e as variáveis categórias utilizando a frequência absoluta e a frequência relativa expressa em percentagem. Para avaliar a relação estatística entre as variáveis em estudo foram utilizados os testes não paramétricos Qui-quadrado e o teste exato de Fisher, quando aplicável. Considerámos o valor de significância estatística 0,05.

Este estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética do Centro Académico de Medicina de Lisboa.

Resultados

Foram incluídas 344 grávidas.

No Quadro I encontra-se a análise descritiva da amostra. A mediana das idades foi de 32 anos no grupo que preferia parto por via vaginal e de 33 anos no grupo que escolheria uma cesariana. A maioria das grávidas em ambos os grupos era de nacionalidade portuguesa e de raça branca. No que concerne às habilitações literárias, 38,2% das mulheres que preferiam um parto vaginal tinham estudos superiores, comparativamente com 29,3% no grupo das que escolheriam uma cesariana. Relativamente ao status de emprego, 217 (73,1%) mulheres do grupo de preferência por parto vaginal e 25 (64,1%) mulheres do grupo cesariana encontravam-se empregadas na altura da resposta ao questionário, o que corresponde à maioria da amostra. No que respeita ao estado civil, em ambos os grupos a representatividade maior foi das que se encontravam em união de facto, correspondendo a um total de 128 grávidas (37,4%). Adicionalmente, 113 eram casadas (33,0%) e 101 eram solteiras (29,5%). O agregado familiar da maioria (42,7%) auferia menos de 1000 € mensais, seguindo-se um rendimento entre 1000 e 2000 € mensais (40,0%).

Quadro I Análise descritiva da amostra. N: número absoluto; %: frequência relativa. 

Na amostra do estudo, 211 grávidas (61,5%) tinham tido pelo menos uma gravidez anterior. Relativamente à paridade, 175 (50,9%) eram nulíparas. A mediana da idade gestacional no momento da inclusão no estudo foi de 36 semanas no grupo que preferiria o parto vaginal e de 37 semanas no grupo que preferiria parto por cesariana. Foram incluídas 16 gestações gemelares (4,7%). (Quadro I)

No que respeita à expetativa relativamente à via de parto, 303 mulheres (88,1%) prefeririam um parto vaginal e 41 grávidas sem indicação médica ou obstétrica para uma cirurgia optariam por uma cesariana (11,9%).

Relativamente à preferência pelo parto vaginal, a razão mais apontada foi “ser mais natural” em 80,2% dos casos, seguida de “o pós-parto é mais fácil e a recuperação é mais rápida” em 59,7%. Já no grupo de mulheres que selecionou a cesariana como via de parto preferencial, a razão mais apontada foi “é mais seguro para o bebé” em 39,0%, seguindo-se “tem receio do parto vaginal” e “é mais seguro para a mãe” ambos selecionados em 31,7% dos casos. (Quadro II)

Quadro II Via de parto preferencial e razões apontadas para a escolha. 

Constatou-se que a maioria das mulheres que preferia cesariana (n=30) não tinha história de cesariana no passado, com maior representatividade de grávidas nulíparas (n=16) (Figura 1).

Figura 1 Via de parto anterior e expetativa relativamente à via de parto. As barras azuis representam as grávidas com expetativa de parto por cesariana e as barras laranja as grávidas com expetativa de parto por via vaginal. Na coluna “parto vaginal e cesariana” foram incluídas as grávidas com cesariana e pelo menos um parto vaginal no passado. 

Analisando as 33 mulheres que tinham tido uma cesariana no passado (9,6% da amostra), a maioria (22 casos) preferia tentar um parto vaginal. Dentro deste grupo, a razão mais apontada para a preferência foi “ser mais natural” (n= 17), e metade considerou que o pós-parto seria mais fácil e com recuperação mais rápida. Uma grávida referiu uma experiência anterior negativa como motivo para a sua escolha.

No grupo das gestações gemelares, duas das 16 grávidas preferiam uma cesariana.

No grupo das nulíparas 90,1% optariam por um parto por via vaginal. Neste grupo, os principais motivos de preferência pela via vaginal mantiveram-se. Relativamente às motivações para a escolha de cesariana, 56,3% referiram ter medo de um parto vaginal.

Foi, também, explorado o principal modo de obtenção de informação e de esclarecimento de dúvidas durante a gravidez, com uma preponderância para os profissionais de saúde (91,2%), seguindo-se os meios informáticos em 42,7% dos casos. (Quadro III)

Quadro III Fontes de informação e esclarecimento de dúvidas. 

Não encontrámos relação estatisticamente significativa entre a via de parto preferencial e fatores sociodemográficos como o status de emprego, habilitações literárias, rendimento do agregado familiar, ser a primeira gravidez, ser uma gravidez múltipla ou o modo como são esclarecidas as dúvidas durante a gravidez (p>0,05). (Quadro I)

Discussão

Os resultados do nosso estudo estão de acordo com os de outros estudos publicados. Num estudo de 2019, com uma coorte de 402 grávidas da Turquia, a proporção de mulheres que referiu preferir um parto vaginal foi de 82,8%¹². Num outro estudo, publicado em 2014 e referente a uma população americana, 6,6% das mulheres sem indicação médica para tal prefeririam uma cesariana. Na mesma população, 82,9% das mulheres com cesariana no passado pretendia tentar um parto vaginal¹³. Numa meta-análise sobre este tema no contexto brasileiro publicada em 2017, a taxa de preferência global para cesariana foi de 27,2%¹⁴.

Assim, à semelhança de estudos prévios, a maioria das mulheres da nossa amostra (88,1%) preferiria um parto por via vaginal, e essa escolha não pareceu relacionar-se com os fatores sociodemográficos. A maioria das mulheres considerou ser seguro e mais natural tentar um parto por via vaginal, o que é tranquilizador.

De todas as grávidas, 11,9% preferiam uma cesariana. Considerando apenas o grupo das nulíparas (n=16), 9,1% optariam por uma cesariana. Num estudo americano com 3.006 grávidas nulíparas, apenas 3,6% preferiam um parto por cesariana¹⁶.

De acordo com dados publicados, a realização de uma cesariana não parece melhorar os desfechos maternos ou neonatais, e comporta maiores riscos de morbilidade respiratória neonatal, que passa de menos de 1% nos partos vaginais para valores que podem atingir os 4% quando o parto ocorre por cesariana¹⁷. Adicionalmente, verifica-se um maior risco de desenvolvimento de doenças crónicas como asma, obesidade, diabetes e doenças autoimunes nas crianças nascidas por cesariana^18-20. Na nossa amostra, a principal motivação para a preferência por uma cesariana foi considerarem “ser mais seguro para o bebé”, em 39% dos casos, o que foi inesperado. Já no grupo das mulheres que escolheria um parto vaginal, a crença de que seria mais seguro para o bebé foi um motivo para a escolha em apenas um terço das mesmas. Acreditamos que estes resultados sublinham a falta de literacia para a saúde da população portuguesa e podem ser explicados pela estabelecida noção de inocuidade da cesariana na população, já que, por exemplo, numa situação de hipoxia fetal aguda intraparto, não é incomum que seja explicado pela equipa obstétrica que tem de ser realizada uma cesariana porque o “bebé está em sofrimento”, o que pode conduzir à perceção de que a cesariana foi a decisão “mais segura”.

Mais de um quarto das mulheres que preferia uma cesariana apontou como razão ter tido uma má experiência com um parto vaginal no passado, pelo que a vivência em partos anteriores parece influenciar a preferência relativamente à via de parto numa gravidez subsequente. Adicionalmente, e segundo uma revisão sistemática publicada em 2021, expetativas maternas sobre o momento do parto que não sejam correspondidas estão associadas a uma diminuição da satisfação com o mesmo e podem aumentar o risco de desenvolvimento de perturbação de stress pós-traumático. ²¹

Mais de um terço das mulheres que preferia um parto por cesariana afirmou ter “medo de um parto vaginal”. Apesar de ir além do âmbito do nosso trabalho, seria importante pesquisar e explorar as preocupações das grávidas acerca do trabalho de parto. Uma vez mais, algumas mulheres parecem percecionar uma cirurgia como sendo um meio mais seguro para ter o seu parto, comparativamente a um parto vaginal.

No que concerne à principal via de esclarecimento de dúvidas durante a gravidez, a maioria referiu fazê-lo junto de profissionais de saúde. No entanto, 42,7% das grávidas procura esclarecimento em meios informáticos, o que, apesar de expectável, não deixa de ser preocupante, tendo em conta a diversidade da informação disponível nestes meios, a maioria sem qualquer fundamento científico.

Este estudo tem vários pontos fortes - de acordo com a pesquisa efetuada, é o primeiro estudo em Portugal que procura avaliar a expetativa das grávidas relativamente à via de parto e as razões que motivam essa preferência. A amostra incluiu mulheres vigiadas em consulta hospitalar e mulheres vigiadas em contexto de cuidados de saúde primários encaminhadas para consulta pré-parto, pelo que se pode considerar representativa de gestações com e sem risco clínico. Os questionários foram respondidos anonimamente, sem presença de um profissional de saúde durante o preenchimento, de forma a tentar eliminar um viés de informação.

No entanto, apontamos algumas limitações: o facto de os questionários serem respondidos autonomamente acabou por resultar na ausência de preenchimento a algumas questões; a amostra é pequena e os resultados deste estudo poderão não ser extrapoláveis para outras regiões do país. Consideramos que, tendo em conta a elevada taxa de cesarianas nos hospitais particulares, a principal limitação deste estudo é ter um viés de seleção que não pode ser desvalorizado, dado que foi exclusivamente realizado num hospital público. A realização deste estudo noutras regiões de Portugal e a inclusão de grávidas que frequentam cuidados de saúde privados seria útil para entender se as conclusões deste estudo podem ser generalizadas à população portuguesa. Apesar da tentativa de preservar a sensação de anonimato durante a resposta ao questionário, não podemos negar que a taxa de escolha de cesariana pode estar subvalorizada devido ao social desirability bias.

Conclusões

A maioria das mulheres deste estudo preferiria um parto por via vaginal mas quase 12% das grávidas tende a escolher uma cesariana apesar da ausência de indicação clínica para tal.

Tendo a razão mais apontada para a escolha da cesariana sido a noção de aumento da segurança para o recém-nascido, facto contrariado pela evidência científica, este estudo sublinha a importância do investimento, por parte dos profissionais de saúde, na literacia para a saúde da população portuguesa.

Mais de um quarto das mulheres que preferia uma cesariana apontou como razão ter tido uma má experiência com um parto vaginal no passado. Seria útil um estudo que permitisse inferir mais acerca da perceção do parto nas mulheres portuguesas, e de que forma é que tal influencia a vivência e a preferência em termos da via de parto em gestações subsequentes.

Os resultados deste estudo motivam pois uma reflexão por parte de os todos clínicos que acompanham grávidas.

Contribuição dos autores

Cristiana Marinho Soares: planificação, recolha e processamento de dados, revisão bibliográfica, escrita. Catarina Paulo de Sousa: recolha e processamento de dados, revisão. Catarina Soares: recolha e processamento de dados, revisão. Luísa Pinto: planificação, revisão bibliográfica, escrita.

Conflitos de Interesse

Nenhum a declarar.

fontes de financiamento

Este trabalho não obteve subsídios ou bolsas.