COMENTÁRIO EDITORIAL AO ARTIGO

Tempos de espera na endarterectomia carotídea: experiência institucional e estratégias de melhoria

Time Delays on Carotid Endarterectomy: institutional experience and improvement strategies

José Manuel Morão Cabral Ferro^*

^*Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspodência

 

A doença aterosclerótica das artérias cervicais, nomeadamente da carótida interna, é uma causa importante de acidente isquémico transitório (AIT) e de acidente vascular cerebral (AVC). O tratamento cirúrgico ou endovascular das estenoses carotídeas severas sintomáticas é uma intervenção muito eficaz para reduzir o risco de recorrência de eventos vasculares cerebrais. O risco de recorrência decresce com o tempo decorrido desde o AIT/AVC, sendo máximo nos primeiros dias. Daí que seja recomendado realizar o tratamento das estenoses carotídeas precocemente, precisamente para evitar as recorrências próximas do evento inicial^1,2. Se realizada mais tarde, a eficácia da endarterectomia reduz-se, porque o risco de recorrência vai diminuir com o tempo. Se num sistema de saúde a generalidade dos doentes for intervencionada tardiamente, a efetividade da endarterectomia será baixa.

Neste importante estudo retrospetivo, realizado numa unidade de referência para endarterectomia, os autores descrevem um tempo mediano de espera entre o evento neurológico e a cirurgia próximo de um mês (27,5 dias). Existem atrasos importantes em todos os passos da trajetória do doente: referenciação à consulta, realização dos exames vasculares, colocação da indicação cirúrgica e entre esta, e a indicação cirúrgica. Apenas 21,7% foram operados nos 14 dias seguintes ao AIT/AVC.

Os estudos retrospetivos têm vários problemas metodológicos, principalmente viés de seleção e sobrestimação do valor das associações encontradas. Neste estudo, de 77 doentes submetidos a endarterectomia, só em 60 a documentação relevante estava disponível para análise. Não é possível também ter informação sobre os doentes que abandonaram a cadeia de referenciação, por terem procurado outro centro, público ou privado, terem decidido não ser operados ou terem sofrido um novo AVC. Mas é pouco provável que a colheita retrospetiva dos tempos de espera nas várias etapas do processo de referenciação tenha introduzido um viés importante.

O atraso descrito neste artigo é semelhante ao descrito noutras publicações. Seria importante conhecer se o atraso é comparável noutros centros hospitalares nacionais, em particular naqueles que dispõem de unidades de AVC e consultas diárias de AIT.

A proposta de melhoria mais evidente, já implementada noutros centros, será a criação de um canal de referenciação prioritário, que permita comprimir todos os atrasos ao longo da trajetória do doente, acompanhado de uma realocação de recursos humanos e materiais, de outras situações clínicas de menor risco (ex: estenose carotídeas não sintomáticas) para estes doentes de maior risco. Trata-se, no fundo, de estabelecer um programa de melhoria contínua de qualidade com metas mensuráveis, a auditar periodicamente, comparando a melhoria alcançada com o que vai acontecendo em centros nacionais do mesmo nível de referenciação.

 

Referências

1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45(7):2160-236.         [ Links ]

2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.         [ Links ]

^*Autor para corresponência:

Correio eletrónico: jmferro@medicina.ulisboa.pt