Introdução

Os aneurismas da aorta torácica descendente (AATD) têm uma incidência de 5,9 a 10,4 por 100.000 habitantes.(¹,²) Cerca de 80% destes aneurismas são assintomáticos e o seu diagnóstico é incidental em angio-TC realizada para avaliação de outra condição médica.(³) A incidência de rotura destes aneurismas é de cerca de 5 por 100.000 habitantes(⁴) com uma taxa de mortalidade associada de 94 a 100%.(³,⁴)

O maior fator preditor de rotura é o diâmetro do aneurisma, sendo que a probabilidade de rotura aumenta 1,9 vezes a cada aumento de 1cm no diâmetro do aneurisma.(¹,²)

Apesar das melhorias no suporte intra-operatório (circulação extra-corporal) e das técnicas de proteção medular, a cirurgia aberta para reparação dos AATD permanece associada a uma elevada taxa de complicações peri-operatórias (taxas de mortalidade e de paraplegia de 4,8% e 4,6% aos 30 dias, respetivamente).(²,⁵,⁶) Além disso, os doentes com AATD frequentemente têm co-mobilidades que os tornam maus candidatos a cirurgia aberta.(⁷,⁸)

A cirurgia endovascular para tratamento de AATD está associada a menor morbi-mortalidade pelo que é atualmente o tratamento de primeira linha.(⁴,⁹,¹⁰)

Os endoleaks são uma complicação associada a este tipo de cirurgia, podendo aparecer precoce ou tardiamente. Na ausência de landing zone adequada que permita o tratamento do endoleak com uma extensão proximal ou distal, as endoprótese fenestradas ou ramificadas podem ser uma opção, no entanto, não são opção em situações de urgência.(⁴) Os procedimentos híbridos por debranching dos troncos supra aórticos ou viscerais permitem aumentar a landing zone e a posterior extensão proximal ou distal do TEVAR, respetivamente. Este tipo de cirurgia é uma alternativa eficaz, menos invasiva que a cirurgia aberta, e que está disponível nos casos urgentes.(¹¹)

Caso clínico

Mulher de 81 anos, autónoma, com antecedentes pessoais de hipertensão, dislipidémia e esplenectomia. Referenciada a consulta de Cirurgia Vascular com o diagnóstico incidental de AATD com 7cm de diâmetro, sem sinais de rotura. A avaliação cardio-pulmonar e metabólica pré-operatória não mostrou alterações significativas. A aortografia e arteriografia seletiva dos troncos viscerais mostrou origem independente da artéria hepática direita (infra tronco celíaco), sem evidencia de perfusão hepática retrógrada pelas artérias pancreaticoduodenal superior e inferior.

A doente foi submetida eletivamente a TEVAR (ZDEG 36-28-159 + ZTA 28-160, Cook Medical, Bloomington, IN, USA) em Fevereiro de 2019 com landing zone distal justa tronco celíaco, com exclusão do aneurisma no controlo angiográfico final. A cirurgia decorreu sem intercorrências e o pós operatório imediato decorreu em unidade de cuidados intermédios. Teve alta às 48h de pós-operatório com referenciação à consulta de follow up.

A doente faltou à angio-TC de controlo ao 1º mês pós-operatório, tendo apenas realizado este exame

aos 6 meses, onde se constatou a presença de endoleak tipo Ib, com crescimento de 0,5cm do saco aneurismático.

Foi proposta intervenção para correção do endoleak que a doente recusou, tendo faltado às consultas subsequentes.

Em Janeiro de 2020, recorreu ao SUC do hospital da área de residência por quadro de dor torácica com 3 dias de evolução. A angio-TC mostrou rotura contida do aneurisma e crescimento de 3 cm do saco aneurismático pelo que foi transferida para o nosso centro hospitalar.

Figura 1 A. Angio-TC pré-op (AAT 7cm) B. Angiografia controlo pós-TEVAR, sem endoleak. C. Angio-TC controlo (6 meses) pós-TEVAR com endoleak tipo Ib e crescimento do saco aneurismático (7,5cm). D. Angio-TC urgente com AAT (10,5cm) endoleak tipo Ib, em rotura contida 

Figura 2 A. Esboço do plano cirúrgico B. Angiografia controlo pós-debranching visceral e extensão de TEVAR C e D. Angio-TC (C) e reconstrução 3 D (D) controlo às 48h pós-operatório (enxertos permeáveis, sem endoleak). 

A doente foi submetida de urgência a debranching dos troncos viscerais através de um bypass ilíaca primitiva esquerda - artéria mesentérica superior com prótese (Dacron, 8mm) e de um bypass (jump graft) protésico - artéria hepática com prótese (Dacron, 8mm), seguido de extensão distal do TEVAR (ZTA 28-155, Cook Medical, Bloomington, IN, USA). O controlo angiográfico final mostrou permeabilidade dos bypasses e exclusão do aneurisma, sem intercorrências no intra e pós-operatorio. Durante o internamento realizou AngioTC de controlo que mostrou a permeabilidade dos enxertos abdominais e dos troncos viscerais e exclusão do aneurisma, sem endoleak. A doente teve alta ao 6º dia com trânsito intestinal restabelecido e a tolerar dieta oral.

Discussão

O tratamento endovascular dos AATD está atualmente bem estabelecido como uma alternativa menos invasiva, associada a menor morbi-mortalidade que a cirurgia aberta.(⁴,⁹,¹⁰)

Os endoleaks são uma complicação bem conhecida desta técnica e podem condicionar crescimento e rotura do saco aneurismático, com elevada taxa de mortalidade associada.(¹²,¹³) A identificação de endoleaks do tipo I e III requer tratamento rápido enquanto os do tipo II e IV podem ser passiveis de vigilância imagiológica.(¹⁴)

A maioria dos endoleaks do tipo I pode ser tratada através de extensão proximal (tipo Ia) ou distal (tipo Ib) do TEVAR.(¹²) Quando não existe uma landing zone adequada, o uso de endopróteses fenestradas ou ramificadas pode ser uma opção.

Os procedimentos híbridos combinam a cirurgia aberta e endovascular. Nestes casos, é realizada uma cirurgia de debranching que permite aumentar a landing zone, seguida da extensão do TEVAR.(¹¹) Estes procedimentos representam uma alternativa menos invasiva que a cirurgia aberta (sem toracotomia, clampagem aórtica, isquémia visceral extensa e ventilação por pulmão único) que se encontra disponível quer eletivamente, quer de urgência, uma vez que não dependem da manufatura de endopróteses fenestradas e/ou ramificadas.(¹¹)

No caso desta doente, perante a presença de endoleak tipo Ib e crescimento significativo do aneurisma (0,5cm) na angio TC de controlo, foi proposta cirurgia híbrida, que a doente recusou, tendo faltado às consultas subsequentes. Foi posteriormente admitida de urgência em contexto de rotura do aneurisma e submetida a cirurgia de debranching dos troncos viscerais (bypass ilíaca primitiva esquerda - artéria mesentérica superior com prótese jump graft protésico - artéria hepática com prótese), seguido de extensão distal do TEVAR. O controlo angiográfico final e angioTC às 48h de pós-operatório mostraram permeabilidade dos bypasses e exclusão do aneurisma.

Conclusão

A cirurgia híbrida é uma alternativa terapêutica eficaz quando a cirurgia endovascular, menos invasiva, não é uma opção. Este tipo de abordagem está disponível eletivamente e em contexto de urgência pelo que deve ser considerada.

Conflitos de interesse: Os autores declaram que não existem conflitos de interesse no que diz respeito à publicação deste artigo.

Direitos de privacidade e consentimento informado: Os autores declaram que os dados do doente não aparecem neste artigo