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Angiologia e Cirurgia Vascular

versão impressa ISSN 1646-706X

Angiol Cir Vasc vol.17 no.3 Lisboa set. 2021  Epub 30-Set-2021

https://doi.org/10.48750/acv.361 

Artigo de Revisão

Cirurgia vascular e lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (mins): revisão da literatura

Vascular surgery and myocardial injury after noncardiac surgery (mins): literature review

Leandro Nóbrega1 

Juliana Pereira-Macedo1 

Neuza Machado1 

António Pereira-Neves1  2  3 

Vitor Ferreira4 

José Oliveira-Pinto1  3 

Marina Dias-Neto1  3 

Pedro Paz Dias1  3 

João Rocha-Neves1  2  3 

José Teixeira1 

1 Serviço de Cirurgia e Angiologia Vascular, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal

2 Departamento de Biomedicina - Unidade de Anatomia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal

3 Departamento de Fisiologia e Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal

4 Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, CINTESIS, Porto, Portugal


Resumo

Introdução:

As complicações cardiovasculares são das mais frequentes após cirurgias não cardíacas. Entre elas, a lesão miocárdica após cirurgias não cardíaca (MINS) tem ganho relevância como fator de risco para morbi-mortalidade cardiovascular no período pós-operatório. Apresenta uma incidência estimada de 8% após cirurgia não cardíaca e está associada a um risco 5 vezes maior de ocorrência de eventos cardiovasculares major (MACE). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura disponível da MINS no contexto da Cirurgia Vascular

Métodos:

Foi realizada uma pesquisa na Medline com o objetivo de identificar artigos relacionados com a patofisiologia da MINS e o seu significado no contexto específico de Cirurgia Vascular. Artigos considerados relevantes para o tema em questão foram também analisados para esta revisão não-sistemática e incluídos por cruzamento de referências.

Resultados:

A MINS na Cirurgia Vascular tem uma incidência estimada de pelo menos 15%, sendo superior à média das outras especialidades. Tal como nas restantes áreas, tem sido validada como fator de risco para morbi-mortalidade cardiovascular. No entanto, o seu rastreio por rotina apenas está recomendado em doentes com alto risco cardíaco. Apesar de a medidas de prevenção não serem consensuais, o dabigatrano e a estatinas demonstraram potencial na reversão do prognóstico a longo prazo desta população.

Conclusão:

Com base na evidência disponível, o diagnóstico de MINS em doentes submetidos a uma cirurgia vascular está associado a um aumento do risco dos efeitos adversos e mortalidade. No entanto, esta permanece uma área ainda por explorar na Cirurgia Vascular.

Palavras-chave: Cirurgia Vascular; Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca; Doença Arterial Periférica; Endarterectomia carotídea

Abstract

Introduction:

After noncardiac surgery, cardiac complications are common. Recently there is one that has gained notoriety as risk factor for cardiovascular morbidity and mortality, myocardial injury after noncardiac surgery (MINS). It has an estimated incidence of 8% and is associated with an increased risk of major adverse cardiovascular events (MACE). Thus, the aim of this paper is to review the available literature regarding MINS in Vascular Surgery.

Methods:

A Medline search was performed in order to identify articles focused on MINS and its pathophysiology and effect on outcomes in Vascular Surgery. Additional articles of scientific interest for the purpose of this non-systematic review were included by cross-referencing.

Results:

The incidence of MINS in Vascular Surgery is of at least 15%, higher than in other surgical specialties. As in other areas, MINS has been identified as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in patients submitted to a vascular surgery. Meanwhile, troponin measurement in the post-operative period is only recommended in high risk patients. Despite the lack of consensus regarding protective factors, dabigatran and statins have showed potential as treatment after the diagnosis of MINS.

Conclusion:

The available evidence identifies MINS as a factor that carries significant worse outcomes in patients that underwent a vascular surgery, although it remains a largely unexplored area.

Keywords: Vascular Surgery; Myocardial injury after noncardiac surgery; Peripheral artery disease; Carotid endarterectomy

Introdução

Os doentes submetidos a uma cirurgia estão expostos a diversos riscos, quer inerentes ao procedimento, quer associados às comorbilidades do próprio doente. Nas cirurgias não cardíacas, as complicações cardíacas são frequentes a curto e longo prazo e podem assumir várias formas. O enfarte agudo do miocárdio (EAM) é uma das mais temidas e está associado a mau prognóstico, sendo a principal causa de morte pós-operatória aos 30 dias1,2. No entanto, até 70% dos EAM pós-operatórios são clinicamente silenciosos devido à anestesia, sedação ou analgesia, associando-se ao aumento da morbi-mortalidade aos 30 dias1,3. Pode ainda haver lesão miocárdica, denominada lesão cardíaca após cirurgia não cardíaca (MINS), que tem ganho relevância nos últimos anos como fator de risco para mortalidade e morbilidade cardiovascular no período pós-operatório. Esta é definida como elevação das troponinas cardíacas acima do limite superior do percentil 99 do valor de referência no período pós-operatório e pode não ser diagnosticada em até 90% dos casos1,3. Apesar de durante muito tempo ter sido menorizado, o surgimento recente das troponinas de alta sensibilidade (hsTnI) tem vindo a ajudar a compreender melhor a extensão deste problema2,4. Estudos recentes mostram uma incidência de MINS de 8% após cirurgia não cardíaca e têm sido identificada como preditor independente de mortalidade a 30 dias3. O aumento da mortalidade é significativo até pelo menos 1 ano após a cirurgia5,6. Por outro lado, a MINS foi também associado a um risco 5 vezes maior de ocorrência de eventos cardiovasculares major (MACE) após cirurgia não cardíaca7. Os doentes com MINS são habitualmente mais idosos, mais frequentemente do sexo masculino e têm maior prevalência de fatores cardiovasculares ou doença coronária conhecida6. Tendo por base a evidência já disponível da MINS nas várias especialidades cirúrgicas, os autores propõem-se a fazer uma revisão da literatura disponível da MINS no contexto da Cirurgia Vascular.

Métodos

Foi realizada uma pesquisa na Medline com o objetivo de identificar artigos relacionados com a patofisiologia da MINS e o seu significado no contexto específico de Cirurgia Vascular. As palavras chave utilizadas incluíram “peripheral artery disease”, myocardial injury after non-cardiac surgery”, “carotid endarterectomy” e “vascular surgery”. Artigos considerados relevantes para o tema em questão foram também analisados para esta revisão não-sistemática e incluídos por cruzamento de referências. Os endpoints primários foram a descrição da associação da MINS com as características demográficas e prognóstico a curto e longo prazo.

Discussão

Não existem muitos estudos sobre a ocorrência de MINS após cirurgia vascular e o seu significado no prognóstico dos doentes, sendo a maior parte dos estudos realizados relacionados com o pós-operatório de endarterectomias carotídeas (CEA). Numa população de doentes submetidos a uma cirurgia vascular, a MINS foi cerca de 10 vezes mais comum que a trombose venosa profunda e esteve associada a um aumento da mortalidade ao final de 1 ano8. Num outro estudo que incluiu 502 doentes submetidos a cirurgia vascular, a incidência de MINS foi de 19,1%. A mortalidade aos 30 dias foi de 12.5% (95% CI 7.3%-20.6%) comparado com o grupo sem MINS (1.5% (95% CI 0.7%-3.2%)) (P < 0.001), tendo a MINS estado associada de forma independente ao aumento da mortalidade a 30 dias (odds ratio, 9.48; 95% CI, 3.46-25.96). Os autores concluíram ainda que a maioria dos doentes foram assintomáticos e que a MINS não teria sido detetada na ausência de monitorização por rotina das troponinas cardíacas9. Recentemente, numa população com doença aorto-ilíaca Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) II D, a ocorrência de MINS esteve associada de forma significativa a EAM, acidente vascular cerebral, MACE, eventos adversos major de membro (MALE) e mortalidade por todas as causas a 12 meses. Neste estudo verificou-se também que a presença prévia de insuficiência cardíaca aumenta o risco de MINS10.

Como referido anteriormente, a maior parte dos estudos do MINS na Cirurgia Vascular é na área da CEA. Um estudo de 2015 estratificou o risco cardíaco de 324 doentes submetidos a CEA segundo o Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index e verificou que, ao contrário dos doentes de alto risco, os doentes de baixo e médio risco tinham maiores aumentos dos níveis de troponinas pós-operatório. Concluíram ainda que havia uma elevada incidência de MINS após CEA11. Um outro estudo de 2016 verificou que numa população de 225 doentes submetidos a CEA, a elevação dos níveis de troponina no período pós-operatório esteve associado ao aumento de eventos adversos cardiovasculares12. Um outro estudo mais recente estudou o efeito prognóstico da MINS em 156 doentes submetidos a CEA com anestesia regional. Nesta população a incidência de MINS foi de 15,3% e os doentes com insuficiência cardíaca prévia apresentaram o maior risco. Por sua vez, o diagnóstico de MINS esteve associado a um maior risco de EAM e MACE a longo prazo13.

O mecanismo responsável pela ocorrência de MINS permanece desconhecido, o que também dificulta a implementação de medidas para a prevenir ou tratar. Em muitos casos, é postulado um mecanismo fisiopatológico similar ao enfarte tipo 22,6. Outras hipóteses que também têm sido levantadas são a existência de placas ateroscleróticas instáveis (EAM tipo 1), cardiomiopatia induzida pelo stress ou estiramento dos miócitos cardíacos por aumento do volume intravascular6. Também poderá haver contribuição da inflamação ou a ocorrência de tromboembolismo pulmonar6. A presença de hipertensão, doença coronária, história de EAM, IC e doença renal parecem ser fatores de risco para MINS6. Nos doentes submetidos a cirurgias vasculares a idade e a fibrilação auricular também foram associados a maior risco de MINS9. Num estudo recente verificou-se que a níveis pré-operatórios elevados de marcadores séricos de hipercoagulabilidade estiveram associados a um maior risco de MINS em doentes submetidos a uma cirurgia vascular14. Algumas recomendações referem o BNP e peptídeos derivados como fortes estratificadores de risco cardiovascular pós-operatório. Num outro estudo, níveis pré-operatórios elevados do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-pro-BNP) estiveram associado a um maior risco de MINS, sendo o risco maior quanto maior o valor de NT-pro-BNP15. Foi sugerida a sua utilização como critério de seleção para vigilância de MINS nos pós-operatório16.

Há uma relação contínua entre o níveis de troponina e o risco pós-operatório e a longo prazo, sendo que o aumento das troponinas implicará risco acrescido dentro dos que SE enquadram Na definição de MINS1. O tipo de biomarcador cardíaco parece ter influência na incidência de MINS. As hsTnI estão associadas a uma maior incidência de MINS6.

As mais recentes guidelines da Sociedade Cardiovascular Canadiana para a gestão do risco cardíaco peri-operatório recomendam o doseamento diário de troponinas durante 48 a 72h após cirurgia não cardíaca em doentes com risco basal superior a 5% para morte cardiovascular ou EAM não fatal a 30 dias17. Por outras palavras, o doseamento por rotina aplica-se a doentes com mais de 65 anos, com idade entre os 45 e os 64 anos e uma doença cardiovascular significativa, um score do revised cardiac risk index igual ou superior a 1 e/ou a níveis pré-operatórios elevados de BNP9,17. Foi neste grupo de doentes de alto risco que a relação custo-benefício foi máxima para a monitorização por rotina dos níveis de troponinas pós-operatórios tendo em vista o diagnóstico de MINS18. Na prática o que isto poderá significar é que a grande maioria dos doentes da Cirurgia Vascular terá indicação para a monitorização pós-operatória dos níveis de troponina e que esta seria uma medida com boa-relação custo-benefício relativamente ao MINS.

Várias estratégias têm sido estudadas para a prevenção e tratamento do MINS noutras especialidades cirúrgicas e a grande maioria dos resultados têm sido conflituosos2,6. A utilização de estatinas ou aspirina como estratégia de prevenção têm tido resultados mistos, enquanto a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) e beta bloqueadores tem sido associada um ligeiro aumento do risco de MINS, não sendo possível excluir um viés de indicação6. Além disso, o tipo de anestesia não parece ter relação com a ocorrência de MINS apesar de a hipotensão (pressão arterial média <65mmHg) e a taquicardia (frequência cardíaca >110 bpm) intra-operatórias estarem associadas a um maior risco de MINS6. Tem sido no tratamento pós-operatório que têm surgido os resultados mais promissores. O estudo Dabigatran in Patients with Myocardial Injury after Non-Cardiac Surgery (MANAGE), um estudo internacional randomizado controlado que envolveu 1754 doentes, chegou à conclusão que 110 miligramas de dabigatrano 2 vezes ao dia reduz o risco de complicações vasculares major sem aumento significativo de hemorragias major quando comparado com o grupo placebo19. Park et al verificaram também que numa população de 5267 doentes demonstrou que o tratamento com estatinas após o diagnóstico de MINS esteve associado a uma redução da mortalidade20.

Conclusão

A MINS na prática clínica da cirurgia vascular permanece um tópico ainda por explorar visto que a evidência associada a este fenómeno ainda permanece escassa. Apesar disso, os estudos disponíveis têm associado o diagnóstico de MINS a um agravamento do prognóstico e a aumento do risco de eventos adversos e mortalidade. A prevalência de MINS aparenta ser superior à das restantes especialidades cirúrgicas descritas na literatura, rondando os 15% na CEA e ultrapassando sistematicamente esse valor na Doença Arterial Periférica.

Atualmente o doseamento por rotina dos níveis de troponina pós-operatórios não está recomendado para todos os doentes. Este doseamento deverá ser reservado para os doentes de alto risco pelo revised cardiac risk index ou valores elevados de BNP pré-operatório.

A evidência disponível não permite identificar nenhuma medida definitiva de prevenção pré ou intra-operatória eficaz para a ocorrência de MINS. No que concerne à gestão pós-operatória de MINS, o dabigatrano e as estatinas demonstraram potencial na redução do risco de eventos adversos e mortalidade, respetivamente. O seguimento destes doentes em consulta diferenciada de risco cardiovascular também será uma opção a considerar no futuro. No global, são necessários mais estudos para melhor compreender a MINS na Cirurgia Vascular.

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Recebido: 01 de Setembro de 2021; Aceito: 22 de Setembro de 2021

Autor para correspondência Correio eletrónico: leandronobrega515@gmail.com (L. Nóbrega).

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