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A centralização de cuidados de saúde tem sido proposta como meio de otimizar resultados e melhorar a eficiência da gestão de recursos. Em patologia vascular, existem dados robustos que sustentam a centralização de diversas patologias, com vista a promover uma melhoria global dos resultados e redução de iniquidades na providência de cuidados à população. No Reino Unido, por exemplo, a centralização de cuidados vasculares está implementada há uma década, com evidentes benefícios nos resultados de patologias como o aneurisma da aorta, mas também em patologia carotídea e revascularização periférica.1) Nos Países Baixos, os resultados auditados dos registos nacionais levaram recentemente a medidas para centralização de cirurgia aórtica aberta e procedimentos aórticos complexos.2
A centralização, no entanto, apresenta alguns desafios importantes, como o comprometimento da proximidade de cuidados e acessibilidade, a perda de competências de Unidades ou Serviços, capacidade de resposta, entre outros. Pode também ser uma fonte de insatisfação dos próprios profissionais e gerar conflituosidade na relação entre instituições. Além disso, exige uma gestão logística difícil para implementar ou manter.
Para ter a perceção da opinião dos seus sócios, a Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular solicitou aos seus sócios a resposta a um questionário elaborado para o efeito. Foram elaboradas 12 perguntas, que visavam caracterizar a população, determinar o grau de concordância com a centralização e sob que critérios, quais as patologias cujos cuidados devem ser centralizados e quem deve ter a responsabilidade sobre a centralização. Os participantes foram também convidados a dar a sua opinião sob a forma de texto livre. Foi utilizada a plataforma Google Forms, tendo os convites seguido por via de email. Foram dados 6 dias para a resposta, com um lembrete 48h antes da data-limite. Foi garantido o total anonimato nas respostas. Foram realizados 224 convites, tendo sido obtidas 65 respostas.
Caracterização da População
Dos 65 participantes, 31% eram do género feminino. A distribuição por faixas etárias está expressa na Figura 1, existindo uma sobre-representação de indivíduos abaixo dos 45 anos (63% das repostas). A maioria dos participantes (66%) tem como local principal de trabalho um hospital central com idoneidade formativa. Dos restantes, 15% tem como local principal de trabalho um hospital regional, 11% hospitais centrais sem idoneidade formativa, e os restantes 8% instituições privadas.
Para obter uma melhor visão sobre a casuística realizada nos hospitais dos questionados, foram solicitadas respostas aos seguintes itens: número anual de procedimentos abertos e endovasculares por aneurisma da aorta abdominal, número anual de procedimentos aórticos complexos (endopróteses fenestradas ou ramificadas, dissecção aórtica ou tratamento aberto de aneurismas justa-renais) e número de procedimentos carotídeos. Os resultados estão revelados nas figuras 2-5, sendo evidente que a cirurgia aberta aórtica e os procedimentos endovasculares aórticos são realizados em maior volume (>20 procedimentos) apenas numa minoria (<30%) dos hospitais dos inquiridos. Em contra-partida, a maioria dos inquiridos trabalha em instituições com casuísticas elevadas de EVAR e procedimentos carotídeos.
Figura 4 Distribuição por volume anual de procedimentos endovasculares aórticos (EVAR) por aneurisma da aorta abdominal
Opinião dos Inquiridos Sobre Centralização
A grande maioria dos inquiridos refere concordar com alguma forma de centralização de cuidados em patologia vascular. Quando questionados se a centralização se deve basear no volume das instituições, 63% respondeu favoravelmente, enquanto 32% não concorda e 5% não têm opinião formada. Se, em alternativa, a centralização fosse baseada em resultados clínicos devidamente auditados, 86% concorda, 9% não concorda e 5% não tem opinião. Nenhum inquirido < 35 anos respondeu negativamente, e apenas dois dos 20 inquiridos entre os 35 e os 44 anos respondeu negativamente. A Figura 6 mostra que patologias os inquiridos acham que devem ser consideradas para centralização. É evidente que a maioria dos inquiridos considera que a patologia aórtica complexa deve ser centralizada (89%), seguida de anomalias vasculares (68%). Também 29% dos inquiridos é da opinião que a cirurgia aórtica aberta e a cirurgia endovascular da carótida devem ser centralizadas, e 26% considera a intervenção no sistema venoso profundo como adequada para centralização. Menos de 15% dos inquiridos considera adequada a centralização do tratamento de patologia carotídea no seu todo, assim como de aneurismas da aorta abdominal.
A maioria dos inquiridos considera que a responsabilidade da centralização deve ser dos próprios Serviços (52%), enquanto 35% considera que a responsabilidade deve recair sobre o Ministério da Saúde ou sobre a Ordem dos Médicos, e 26% sobre a Administrações Regionais de Saúde.
Conclusões
Algumas conclusões podem ser deduzidas a partir dos resultados deste questionário. A primeira é que a grande maioria dos inquiridos concorda com a centralização, em especial se esta for baseada em auditoria de resultados. A segunda conclusão é que a maioria dos inquiridos vê como mais relevante a centralização de patologia aórtica complexa e anomalias vasculares. É também evidente que a maioria dos inquiridos considera que a decisão sobre centralização deve recair primariamente nos próprios Serviços. Os resultados deste questionário estão limitados pela amostragem reduzida (29% dos inquiridos), sendo que existe uma sobre-representação de indivíduos abaixo dos 45 anos.
