Introdução

Numa perspetiva global, as perturbações mentais são a principal causa de incapacidade, apresentando-se nas primeiras 25 causas em termos de carga da doença (anos de vida/ incapacidade - DALY (Disability-Adjusted Life Years) (GBD,2020). Nesse mesmo estudo, no ranking de 369 doenças, a esquizofrenia encontra-se no 22º lugar, nas pessoas com idades compreendidas entre os 25 e 49 anos, demonstrando uma grande repercussão da psicose na incapacidade de jovens adultos (GBD,2020). Na mesma linha, ^{Charlson et al. (2018}) indicam que, quando comparada com outras perturbações, a esquizofrenia é menos prevalente, contudo a carga global de doença é substancial.

Segundo a Global Burden of Disease (GBD) (2017), os casos prevalentes de esquizofrenia têm vindo a aumentar, sendo que em 2016 existiam uma população mundial estimada de 20,9 milhões de casos.

Na panorâmica europeia, Portugal é dos países com maior prevalência de perturbações psiquiátricas, cerca de 22,9%, sendo mais frequentes no grupo dos 18 aos 34 anos (^{Conselho Nacional de Saúde (CNS), 2019}). Por conseguinte, na realidade epidemiológica nacional, as pessoas com psicose têm apresentado, ao longo dos anos, maior recurso ao internamento, tendo também, aumentado exponencialmente o consumo e prescrição de antipsicóticos (^{Direção Geral da Saúde (DGS) 2013}; ^{DGS, 2017}).

Segundo a ^{American Psychiatric Association (2014)}, as caraterísticas essenciais que definem as perturbações psicóticas são: os delírios (alteração do conteúdo do pensamento, caracterizados por crenças fixas e inabaláveis); as alucinações (alterações da perceção que podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais, podendo ser auditivo-verbais, cinestésicas, entre outras); o pensamento desorganizado (avaliado através da forma do pensamento, manifestada no discurso); o comportamento desorganizado (alterações do comportamento, englobando situações de agitação e catatonia) e a ocorrência de sintomas negativos (diminuição da expressão emocional, avolia, anedonia, falta de sociabilidade, entre outros).

As pessoas com psicose, nomeadamente as pessoas com esquizofrenia, apresentam na sua maioria uma disfunção a nível social e cognitivo, o que não favorece a adesão à terapêutica medicamentosa, surgindo assim, a imperiosa necessidade de implementação de outras estratégias de intervenção psicoterapêutica junto desta população, paralelas ao regime medicamentoso, potencializando o seu processo de reabilitação psicossocial (^{Pinho, Sequeira, Sampaio, Rocha & Ferre-Grau, 2020}a).

Neste enquadramento, emerge a necessidade de implementar intervenções não farmacológicas, como o Treino Metacognitivo (TMC) em pessoas com psicose.

Para uma melhor compreensão concetual do TMC, torna-se fundamental a definição dos conceitos de cognição e de metacognição.

A cognição é definida como uma função cerebral vinculada à aptidão pessoal para a aquisição e utilização da informação com a finalidade de adaptabilidade ao ambiente, podendo representar diversas funções: memória, orientação, raciocínio, atenção, pensamento, entre outros (^{Sousa, Araújo & Silva, 2020}; ^{Townsend, 2011}). Por conseguinte, a metacognição define-se como a capacidade de aprender a pensar sobre o nosso próprio pensamento, a pessoa aprende a gerir a informação de maneira a responder de forma mais adaptativa e apropriada (Sampaio, ^{Pinho, Sequeira & Grau, 2020}).

O TMC foi desenvolvido na Alemanha por Moritz & Woodard, no ano de 2007, demonstrando efeitos positivos no que concerne à capacidade de metacognição em pessoas com perturbações mentais, tendo como principal finalidade alterar a ideação delirante no que respeita à sua infraestrutura cognitiva (Moritz, Woodward, Hauschildt & Rocha, 2017).

Atualmente existe a versão portuguesa 6.3 do programa de TMC para a psicose (^{Moritz et al., 2017}). O grupo alvo deste tipo de treino são pessoas em processo de reabilitação psicossocial com diagnóstico de Esquizofrenia e com perturbações do espectro da Esquizofrenia, podendo, no entanto, ser ajustado a pessoas com outros diagnósticos que manifestem ou tenham manifestado sintomas psicóticos (delírios e alucinações) (Moritz et al., 2017).

O TMC realiza-se em 8 módulos centrais, numa perspetiva psicoeducativa e psicoterapêutica, incidindo a sua ação nas distorções cognitivas e vieses na resolução dos problemas, trabalhando também a autoestima e o estigma associado à doença mental (módulo 1- Atribuição- Culpar e atribuir o crédito a si próprio; módulo 2 e 7 - Saltar para conclusões; módulo 3 - Mudar Crenças; módulo 4 e 6 - Empatizar; módulo 5 - Memória e o módulo 8 - Autoestima e Humor) (^{Moritz et al., 2017}).

No que concerne à frequência das sessões, recomendam-se dois módulos por semana, trabalhando em grupos de 3 a 10 pessoas, com uma duração de 45 a 60 minutos (^{Moritz et al., 2017}). Quanto ao background do profissional que realiza o TMC, Moritz & colaboradores (2017) descrevem que este tipo de intervenção deverá ser realizado por profissionais com experiência com doentes com perturbações do espectro da esquizofrenia, tais como psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais e enfermeiros.

Investigações recentes, incluindo meta análises, indicam que este tipo de intervenção tem eficácia na redução da atividade delirante das pessoas com esquizofrenia (^{Eicher & Berna, 2016}; van Ossterhout et al., 2016), na redução da atividade alucinatória (^{Briki et al., 2014}) e no aumento do nível de insight cognitivo (^{Ochoa et al., 2017}).

Neste cenário, identificámos a necessidade de realizar uma revisão integrativa da literatura, preconizando-se então, em primeiro lugar, a problematização e pesquisa na intervenção clínica (^{Santos, Pimenta & Nobre, 2007}).

Formulámos a questão de investigação, utilizando a estratégia representada pelo acrónimo PICO (P - População/Problema, I - Intervenção, C- Comparação e O - Outcome (^{Santos et al., 2007}). Ancorados a esta estratégia, definimos a seguinte questão de partida: Quais são as evidências da utilização do treino metacognitivo na pessoa com psicose?

Assim, considerámos População a pessoa com psicose, Intervenção o Treino Metacognitivo e Outcome as evidências da utilização, sem elemento comparador.

A questão de investigação teve como finalidade recolher dados da evidência científica que nos permitam obter conhecimento acerca dos resultados da realização de um programa de treino metacognitivo na pessoa com psicose.

Métodos

A metodologia deste estudo enquadra-se numa revisão integrativa da literatura, favorecendo uma abordagem holística no que concerne ao conhecimento de um determinado fenómeno, baseado na evidência atual (Toronto, 2020). Recorrendo a este tipo de estudo e de acordo com este autor, procedemos a uma síntese de dados, provenientes de diversas fontes de pesquisa, acolhendo pesquisa empírica (estudos empíricos), metodológica (revisão e análise de metodologias de diferentes estudos) e teórica (revisão da teoria existente sobre determinado tema) (Toronto, 2020). A revisão integrativa, enforma-se num processo sistemático, seguindo seis etapas: Formulação do problema ou questão da revisão; pesquisa sistemática e seleção da literatura; avaliação crítica das pesquisas selecionadas; análise e síntese da literatura; discussão e conclusão e a disseminação dos resultados (Toronto, 2020).

O processo de avaliação crítica da literatura selecionada, quanto ao nível de evidência, grau de recomendação e qualidade, teve o suporte metodológico do Joanna Briggs Institute [JBI] (JBI, 2013; ^{Aromataris & Munn, 2020}).

A pesquisa dos artigos foi realizada nas bases de dados: Complementary index; MEDLINE complete, Academic Search Complete, CINAHL Complete, ScienceDirect e eBook Index, e os dados recolhidos, em dezembro de 2020.

O horizonte temporal de pesquisa, compreendeu-se entre dezembro de 2017 e dezembro de 2020, de modo a reunir a evidência com maior recentidade possível.

Na seguinte Tabela 1, são apresentados os descritores/booleanos e os critérios de inclusão e exclusão definidos para a seleção dos estudos:

Tabela 1 Tabela de descritores/booleanos, critérios de inclusão e exclusão 

Após pesquisa nas bases de dados, obtivemos 30 artigos (Complementary index (9); MEDLINE complete (6); Academic Search Complete (8); CINAHL Complete (2); ScienceDirect (4) e eBook Index (1)).

Numa primeira análise excluímos 17 artigos - 1 por se encontrar duplicado, 11 pelo título e 5 pelo resumo.

Os 11 excluídos pelo título foram: 1 artigo com procedência da Coreia; 2 artigos faziam referência ao treino metacognitivo realizado individualmente; 6 artigos faziam referência à aplicação do treino metacognitivo aplicado a outras perturbações mentais; 1 artigo fazia referência ao treino metacognitivo online e 1 artigo não respondia à questão de investigação.

Os 5 excluídos pelo resumo: 2 artigos com procedência do Japão e China; 1 artigo no qual eram abrangidos adolescentes como participantes do estudo; 1 artigo no qual se fez referência ao treino metacognitivo realizado individualmente e 1 artigo que não demonstrava resultados do treino metacognitivo.

Considerámos 13 artigos para leitura integral.

Após a leitura integral, excluímos: 2 artigos que continham dados de estudos de procedência da Índia, Hong Kong, China e Irão, e 1 eBook e 2 artigos que não respondiam à questão de investigação.

No seguinte fluxograma (Figura1) representamos o processo de seleção dos artigos.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção de artigos 

Posteriormente ao processo de seleção dos artigos, procedemos à avaliação dos níveis de evidência, grau de recomendação e qualidade metodológica dos artigos selecionados, segundo o JBI (JBI, 2013, ^{Aromataris & Munn, 2020}). Os oito estudos selecionados, duas revisões sistemáticas e seis ensaios clínicos randomizados, cumpriram 100% dos critérios do grau de recomendação metodológica.

Resultados

O Estudo de ^{Barnicot et al. (2020}) trata de uma revisão sistemática e meta análise na qual é investigada a eficácia de diversas intervenções psicológicas em adultos internados, com perturbações do espetro da esquizofrenia em fase aguda. Dos estudos analisados, 48 participantes foram submetidos ao TMC, tendo sido demonstrada uma ligeira diminuição da sintomatologia positiva (alucinações e delírios). Por outro lado, em 2 estudos quando comparado com o grupo de controlo, os participantes do TMC não demonstraram alterações no que respeita ao viés de pensamento saltar para as conclusões. Não foi avaliado o impacto do TMC nas variáveis, recaídas, reinternamentos, funcionamento social e tratamento completo.

O segundo estudo faz referência a uma revisão sistemática e meta análise realizada por ^{Lopez-Morinigo et al. (2020}a) na qual demonstram o benefício do TMC no aumento do insight cognitivo e clínico dos clientes com perturbações do espetro da esquizofrenia.

O terceiro e quarto estudos dizem respeito ao ensaio clínico randomizado e respetivo protocolo de ^{Lopez-morinigo et al. (2020}b;2020c). Da análise deste estudo destacamos que o TMC quando comparado com a intervenção de psicoeducação em pessoas com perturbações do espetro da esquizofrenia, demonstra uma maior eficácia quanto ao aumento dos níveis de insight clínico e cognitivo dos clientes. Contudo dados de avaliação de outras variáveis apontadas no protocolo de estudo, tais como o impacto da melhora do insight na gravidade dos sintomas, o comportamento suicida, funcionalidade e número de hospitalizações, ainda não foram divulgados.

Em seguimento no estudo de ^{Moritz, Menon, Anderson, Woodward & Gallinat (2018}) são exploradas quais as variáveis que predizem um resultado benéfico do TMC quando comparado com o treino neuro cognitivo. Neste estudo longitudinal, verificou-se que clientes com algum insight cognitivo quanto à subescala da autorreflexão da (Escala de Insight cognitivo de Beck) (BCIS), com vieses cognitivos e tensão psicológica associada a baixos níveis de autoestima e qualidade de vida, e ansiedade social representam um grupo alvo ideal para o TMC.

No sexto estudo analisado, ^{Pinho et al. (2020}b) desenvolvendo um estudo clínico randomizado, demonstraram que os clientes que participaram no TMC, realizado por enfermeiros de saúde mental de psiquiatria, apresentaram melhoras significativas na atividade delirante, sintomatologia psicótica, performance pessoal e social após três meses da intervenção. No pós tratamento, após uma semana da intervenção, houve uma melhoria significativa no que concerne ao score das alucinações da escala de avaliação dos sintomas psicóticos e nos níveis de autoconfiança associados ao insight cognitivo.

Em oposição ao anteriormente exposto, no ensaio clínico randomizado de ^{Pos et al. (2018}) o TMC em pessoas com psicose de início recente, quando comparado com a intervenção de terapia ocupacional, não demonstrou alterações significativas quanto à ideação paranoide, convicção delirante, aumento do insight cognitivo ou no viés de pensamento “saltar para as conclusões”.

No último estudo analisado, ^{Simón-Expósito & Felipe-Castaño (2019}), demonstraram o impacto positivo do TMC no aumento do insight cognitivo e na melhoria da sintomatologia positiva num grupo de clientes com esquizofrenia na fase crónica da doença.

Em síntese, apresentamos os principais resultados destas investigações na tabela 2 que se encontra em apêndice.

Discussão

Ancorados nos dados extraídos, destacámos quatro domínios para desenvolvimento da presente discussão, sendo estes: 1) Eficácia das intervenções psicológicas em pessoas com perturbações do espetro da esquizofrenia; 2) Melhoria do insight em pessoas com psicose; 3) Redução da sintomatologia positiva em pessoas com psicose; 4) Variáveis psicossociais dos clientes associadas ao benefício do TMC.

Quanto ao domínio da eficácia das intervenções psicológicas, verificámos que no internamento de agudos de pessoas com perturbações do espetro da esquizofrenia, a Psicoeducação revelou ser a intervenção com mais efeitos positivos, quando comparada com outras intervenções psicológicas tais como, a Terapia de Aceitação e Compromisso, a Terapia Cognitivo Comportamental e o TMC (^{Barnicot et al, 2020}). Contudo, no mesmo estudo, na meta análise realizada a três estudos referentes ao TMC, demonstraram uma pequena diminuição no que respeita à sintomatologia positiva (delírios e alucinações) (Barnicot et al, 2020). Os dados do estudo referido refletem a eficácia do TMC, contudo em contexto de internamento de agudos revelou ser mais eficaz outro tipo de intervenção.

Numa perspetiva inversa, quanto ao contexto das intervenções, nos estudos de ^{Lopez Morinigo et al (2020}b) e ^{Simon-Expósito & Felipe-Castaño (2019}), realizados em contexto comunitário de reabilitação e de, ^{Pinho et al (2020}b), realizados tanto em ambiente comunitário, como em instituições de internamento de doentes crónicos, demonstraram efeitos superiores do TMC quando comparados com outras intervenções, sejam elas a psicoeducação ou tratamento habitual.

Referindo-nos agora ao domínio da melhoria do insight em pessoas com psicose, a revisão sistemática e meta análise realizada por ^{Lopez-Morinigo & Colaboradores (2020}a) demonstrou que o índice global da BCIS foi superior no grupo de TMC quando comparados com o grupo de controlo, que realizou a reflexão metacognitiva como intervenção, verificando-se assim um aumento do insight cognitivo nos clientes que realizaram o TMC. O mesmo estudo indicou também uma melhoria do insight clínico no grupo de clientes de TMC quando comparados com o grupo de controlo (Lopez-Morinigo & Colaboradores, 2020a).

No mesmo sentido, o estudo de ^{Lopez-Morinigo et al (2020}b), corrobora os dados acima mencionados, demonstrando o TMC, resultados compatíveis com a melhoria do insight clínico e cognitivo em pessoas com perturbações do espetro da esquizofrenia. Os mesmos autores, aguardam ainda dados de evidência, quanto ao impacto do insight nas variáveis clínicas e sociais. Todavia, no seu protocolo de estudo, apresentavam como hipóteses que, o TMC produziria um aumento do insight clínico e cognitivo, e que esta melhoria estaria ligada à redução da severidade dos sintomas, menores taxas de suicídio e melhor funcionalidade dos clientes (^{Lopez-Morinigo et al., 2020c}).

O estudo de ^{Pinho et al (2020}b), com a realização do TMC em clientes em processo de reabilitação, demonstrou também, evidência deste tipo de intervenção na redução do score da autoconfiança da BCIS, representando uma melhoria do insight cognitivo quando comparados com o grupo de controlo.

Fortalecendo esta evidência, os dados do estudo de ^{Simon-Expósito & Felipe-Castaño (2019}), rementem-nos para um aumento dos níveis de autorreflexão e diminuição dos níveis de autoconfiança nos clientes que realizaram o TMC, demonstrando assim maiores níveis de insight cognitivo quando comparados com o grupo de controlo. Estes resultados vão ao encontro do estudo realizado por ^{Beck, Baruch, Balter, Sterr & Warman (2004}), no qual procederam à validação da escala BCIS, demonstrando-se que, quanto maior o nível de autorreflexão e menor o nível de autoconfiança, maior o índice global da BCIS.

Todos estes dados referenciados, corroboram resultados de investigação recente, como o estudo randomizado realizado por ^{Ochoa et al (2017}) onde se evidenciou o benefício da realização do TMC no aumento do insight cognitivo dos clientes.

Em seguimento, quanto ao domínio da redução da sintomatologia positiva, diversos estudos apontam para a redução da atividade delirante em grupos de pessoas que realizaram o TMC (^{Barnicot et al., 2020}; ^{Pinho et al., 2020}b; ^{Simon-Expósito & Felipe-Castaño, 2019}) indo ao encontro de meta análises recentes, que validam como eficaz a realização do TMC na redução da atividade delirante (Eicher & Berna, 2016; van Ossterhout et al., 2016).

No que se refere à atividade alucinatória, foi também demonstrada a eficácia do TMC quanto à redução das alterações da perceção (alucinações) (^{Barnicot et al., 2020}; ^{Pinho et al., 2020}b; ^{Simon-Expósito & Felipe-Castaño, 2019}), apresentando-se estes dados, na mesma linha de investigação do estudo de ^{Briki et al (2014}), no qual se comprovou que a realização do TMC esteve diretamente relacionada com a diminuição da atividade alucinatória.

Por outro lado, identificámos um estudo, no qual não se obteve qualquer melhoria, quer a nível de sintomatologia positiva, quer a nível de insight cognitivo, no grupo de TMC quando comparados com o grupo de TO (^{Pos et al., 2018}). Porém no mesmo estudo, existiu uma fraca associação do afeto negativo com a ideação paranoide após o tratamento do grupo de TMC, o que nos indica algum impacto deste tipo de intervenção na afetividade dos clientes (Pos et al., 2018).

Findando a discussão de resultados, debruçamo-nos sobre o domínio das variáveis psicossociais dos clientes associadas ao benefício do TMC. Neste contexto, pelos dados extraídos, os clientes com algum insight cognitivo na escala da autorreflexão da BCIS, com vieses cognitivos, tensão psicológica associada a baixos níveis de autoestima e qualidade de vida, e ansiedade social, podem representar um grupo alvo ideal para a realização do TMC (^{Moritz, Menon, Andersen, Woodward & Gallinat, 2018}).

Do evidenciado no estudo de ^{Pos et al (2018}), podemos inferir que o TMC não se demonstra tão eficaz na redução da ideação paranoide em pessoas com psicose de início recente, comparativamente com os estudos realizados com pessoas em fase de reabilitação, nos quais essa eficácia foi comprovada (^{Pinho et al., 2020}b; ^{Simon-Expósito & Felipe-Castaño, 2019}). Neste sentido, tal como indicam os peritos, para clientes que experienciam um primeiro surto psicótico, revela-se mais benéfico o TMC realizado individualmente (Pos et al., 2018).

Conclusões

Respondendo à questão de investigação inicialmente traçada (Quais são as evidências da utilização do treino metacognitivo na pessoa com psicose?), o TMC como intervenção realizada em grupo, num contexto comunitário, revelou ser uma intervenção com eficácia na redução da sintomatologia positiva e aumento do insight clínico e cognitivo na pessoa com psicose.

O impacto benéfico do TMC favorece assim o processo de recovery, sendo este por sua vez, um catalisador do empowerment e da reabilitação psicossocial do cliente.

Os dados científicos obtidos em referência ao TMC demonstram-se recentes no tempo, o que revela uma necessidade contínua de investigação desta intervenção e seus efeitos na população com sintomatologia psicótica, nomeadamente, nas variáveis da afetividade, funcionamento social, risco suicidário e recaídas.

Implicações para a Prática Clínica

A presente revisão decorreu de uma necessidade académica e profissional, enquanto enfermeiros peritos na área da saúde mental e psiquiatria, no que respeita à aquisição de novas competências que nos permitissem desenvolver, na nossa práxis diária, intervenções eficazes, em pessoas com psicose. Neste âmbito, torna-se imperioso o desenvolvimento e aplicação do Treino Metacognitivo como intervenção psicoterapêutica, junto das pessoas com psicose, como coadjuvante do tratamento psicofarmacológico, aumentado a sua qualidade de vida, diminuindo por sua vez, o seu grau de incapacidade.