Objetivo Geral

Analisar o SUS brasileiro focando na sua gestão econômico-financeira e o seu gerenciamento, a fim de entender a sua atual situação funcional.

Objetivos Específicos

Avaliar as políticas econômicas que estão ligadas ao financiamento do SUS.

Demonstrar a relação dos aportes no sistema e a qualidade de vida através da análise de correlação do índice de desenvolvimento humano (IDH) com os investimentos em saúde.

Aspectos Metodológicos Envolvidos

Trata-se de uma pesquisa de revisão teórica nas bases legais e históricas da saúde brasileira focando na responsabilidade estatal adquirida e uma análise quantitativa dos investimentos realizados em saúde.

A análise quantitativa primeiramente estabeleceu um paralelo entre os investimentos realizados em saúde no Brasil, por meio de uma comparação entre as receitas totais no exercício atual e o valor empregado na área. Posteriormente, uma avaliação das despesas estabelecidas na Lei orçamentária anual exercício 2017 do município de Rio das Ostras - RJ.

Por fim, com o levantamento dos dados houve a realização de uma análise estatística através do coeficiente de correlação de Pearson para descobrir se existe relação entre a variável investimento em saúde e IDH.

1.1. Constituição de 1988

A vigente Carta Magna do país é a sétima já promulgada e veio para consolidar o regime democrático estabelecido em 1985. Elaborada por um Congresso constituinte composto por 559 parlamentares eleitos democraticamente, teve como marco histórico a participação popular na sua formulação. Com o decorrer dos anos passou a ser conhecida com a alcunha de “constituição cidadã”, por ter em seu corpo textual diversas questões tachadas de progressistas contempladas, garantindo assim inúmeros direitos individuais (Brasil 2015).

Nessa construção a saúde tem seu papel de destaque, onde segundo Brasil (2016):

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade.

Surgindo assim o SUS, um sistema descentralizado, integral e que conta com a participação da comunidade em sua construção (Brasil 1988).

O seu financiamento é realizado de forma tripartite, ou seja, sua responsabilidade se dá através de recursos da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios (Brasil 1988).

Por fim, essa mesma constituição permite a instituições de iniciativa privada complementar o SUS em sua assistência em saúde, desde que siga suas diretrizes (Brasil 1988).

1.2 Financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS)

Aprofundando no financiamento tripartite do SUS, onde a responsabilidade de custear as despesas referentes aos serviços públicos de saúde encontra-se escorada nas esferas federal, estadual e municipal, observa-se uma questão complexa de receitas para a tentativa de suprir as necessidades financeiras (FIOCRUZ n.d.).

O artigo 198 da constituição federal detalha que:

§ 1º. O Sistema Único De Saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de2000).

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)” I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser inferior a 15% (quinze por cento); (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)(g.n.) II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

Em 13 de janeiro de 2012 é promulgada a lei complementar nº 141 que regulamenta o artigo 198 da Constituição Federal e que estabelece aplicações mínimas em ações e serviços públicos em saúde para os Estados, Distrito Federal e Municípios (Brasil 2016).

A lei complementar 141 determina em seus artigos 6º e 7º que:

Art. 6o Os Estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, 12% (doze por cento) da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam o art. 157, a alínea “a” do inciso I e o inciso II do caput do art. 159, todos da Constituição Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios. Art. 7o Os Municípios e o Distrito Federal aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, 15% (quinze por cento) da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam o art. 158 e a alínea “b” do inciso I do caput e o § 3º do art. 159, todos da Constituição Federal.

Quanto à aplicação mínima da União, é definida a partir da Emenda Constitucional n 86º de 17 de março de 2015, artigo 2º que:

Art. 2º O disposto no inciso I do § 2º do art. 198 da Constituição Federal será cumprido progressivamente, garantidos, no mínimo: I - 13,2% (treze inteiros e dois décimos por cento) da receita corrente líquida no primeiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional; II - 13,7% (treze inteiros e sete décimos por cento) da receita corrente líquida no segundo exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional; III - 14,1% (quatorze inteiros e um décimo por cento) da receita corrente líquida no terceiro exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional; IV - 14,5% (quatorze inteiros e cinco décimos por cento) da receita corrente líquida no quarto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional; V - 15% (quinze por cento) da receita corrente líquida no quinto exercício financeiro subsequente ao da promulgação desta Emenda Constitucional.

1.3 Lei 8080 de 19 de setembro de 1990

Posteriormente a constituição surge à lei 8.080 que dispõe a cerca das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Regulando em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde (Brasil 1990)

Segundo Brasil (1990):

Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais.

Corroborando com a Constituição, a lei vem reiterando a responsabilidade do Estado, reconhecendo a complexidade envolvida frente à promoção de saúde e não apenas a resolução de agravos iminentes.

Quanto ao financiamento, Brasil (1990) traz que “o orçamento da seguridade social destinará ao SUS de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades”.

1.4 Projeto de emenda constitucional (PEC) 241

Com a crise que assola a economia do país e um novo governo pós-impeachment que conta com uma grande base politica, o governo federal buscando limitar seus gastos para as próximas duas décadas faz a proposição da PEC 241.

Conhecida como PEC do teto de gastos, a medida que no final de outubro de 2016 prossegue para aprovação no senado visando a longo prazo equilibrar as contas públicas e amenizar o atual desequilíbrio fiscal existente.

De acordo com o Projeto de Lei 241(2016)

Art. 102. Será fixado, para cada exercício, limite individualizado para a despesa primária total do Poder Executivo, do Poder Judiciário, do Poder Legislativo, inclusive o Tribunal de Contas da União, do Ministério Público da União e da Defensoria Pública da União. § 1º Nos Poderes e órgãos referidos no caput, estão compreendidos os órgãos e as entidades da administração pública federal direta e indireta, os fundos e as fundações instituídos e mantidos pelo Poder Público e as empresas estatais dependentes.

Com os limites estabelecidos e possíveis punições definidas, a PEC vem sofrendo inúmeras criticas de diversos setores da sociedade civil, sendo estes responsáveis por diversas manifestações e ocupações em todo o país. A principal motivação são as possíveis perdas consideráveis de recursos financeiros durante as próximas duas décadas em setores que desempenham papel de relevância e necessidade para a consolidação de uma sociedade com qualidade de vida. Destaca-se entre os setores que vem demandando maior preocupação a saúde e educação.

No âmbito da saúde, com a consolidação da PEC 241 os recursos ficarão limitados carecendo ainda mais de uma gestão profissional que mantenha um bom gerenciamento e administração das verbas para o funcionamento adequado dos programas do Ministério da Saúde.

Segundo Conasems (2016) estima-se que nos próximos vinte anos a retração de recursos financeiros cheguem a um montante superior aos 600 bilhões, comprometendo ainda mais a situação funcional do SUS, haja vista que com o desinvestimento em todas as áreas pela PEC espera-se que mais cidadãos procurem a saúde publica.

Fonte: Conasems, 2016

Tabela I Previsão de Impacto da PEC 241 

1.5 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS surge posteriormente à consolidação do SUS na constituição de 1988 através da lei 9961 de 28 de janeiro de 2000. Vinculada ao Ministério da Saúde a agência tem por finalidade defender o interesse público na assistência suplementar em saúde, regulando por meio de um conjunto de medidas e ações os mercados explorados pelas empresas (ANS 2016).

Dentre as inúmeras funções estabelecidas para a ANS, destaca-se para a continuidade deste trabalho e o seu sentido o exposto no art.32 da lei 9.656 de 3 de junho de 1998:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS § 1o O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS § 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

Torna-se assim o ressarcimento ao SUS uma obrigação aos planos de saúde quando um de seus beneficiários usufruírem do sistema. Os valores ressarcidos retomam como investimento na saúde publica, contribuindo parcialmente com o alivio do financiamento.

2.1 Análise financeira do SUS no Brasil

O financiamento tripartite do SUS como já mencionando conta com uma parcela federal na composição de suas receitas, onde esta esfera é responsável pela movimentação das maiores cifras.

Através da Lei 13.255 de 2016 foram previstos gastos na casa dos 118 bilhões de reais para a pasta da saúde no exercício anual, onde pela primeira vez nos últimos 5 anos houve uma redução na verba prevista quando se comparado ao ano anterior.

Segundo as Leis Orçamentarias anuais foram previsto os seguintes investimentos:

Como se pode observar no Gráfico I, o Brasil nos últimos cinco anos comprometeu cerca de 4% da sua receita total com Saúde, gastando cerca de R$ 294 milhões diariamente para o funcionamento da pasta.

Fonte: Elaborado pelo autor embasado nas LOA

Gráfico I Orçamento Previsto para o Ministério da Saúde (%) x Receita Total (%) 

2.2 Os Investimentos em Saúde no Mundo e a qualidade de vida

Ao observar a tabela III percebe-se que os investimentos em saúde retornam em qualidade de vida para o cidadão. Países considerados como de primeiro mundo anualmente investem parcela significativa de suas receitas neste propósito resultando em discrepantes realidades quando se comparado com os indicadores de vida de países que não contam com uma disponibilização alta de recursos.

Para estabelecer uma comparação entre os países, utiliza-se IDH elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) que tem como um de seus objetivos justamente medir a qualidade de vida oferecida a população.

Conforme a tabela III mostra, nota-se que quanto menos é investido em Saúde menor o IDH no país, resultando também em uma menor expectativa de vida para seus cidadãos.

Ao se verificar a existência de relação entre as variáveis “gastos em saúde” e IDH através de um instrumento estatístico conhecido como coeficiente de correlação de Pearson obtém-se R = 0,75. O resultado indica uma forte correlação entre as variáveis, ou seja, quanto maior o investimento em saúde maior probabilidade de ter um IDH mais elevado no país e consequentemente melhores condições de se viver.

2.3 Análise financeira do SUS no município de Rio das Ostras

De acordo com o IBGE (2010) o município de Rio das ostras - RJ foi uma das cidades que mais cresceram em população no Brasil. Com crescimento em cerca de 11,4% ao ano, sua população triplicou na ultima década, fruto da forte alta na indústria petrolífera instalada na cidade vizinha, Macaé.

Entretanto, mesmo com as dificuldades encontradas com o aumento repentino de usuários do SUS é observado através de indicadores de Saúde do Estado que em determinadas áreas os esforços do sistema vem rendendo bons resultados.

A queda na mortalidade infantil é um dos grandes feitos que se possa comemorar no país (IBGE 2013). Sendo uma das metas pactuadas através do encontro entre lideres de 189 países em 2002, durante a confecção das metas do milênio que buscava promover a melhoria de padrão de vida da população mundial teve atenção redobrada no Brasil, resultando em números satisfatórios no decorrer dos anos. Como se pode observar na Tabela IV, Rio das Ostras trilhou esse mesmo caminho:

Muito desse sucesso se deve ao Programa Nacional de Imunização que consolidou medidas prevencionistas aos indivíduos de todas as idades. O atendimento universal visto no corpo textual da constituição é visualizado diariamente, onde todos os cidadãos brasileiros sejam eles portadores de planos de saúde ou não, usufruem do programa de vacinação.

Entretanto, os resultados positivos não acompanham todas as áreas do Município, programas como o de Estratégia e Saúde da Família (ESF) que oferecem o atendimento primário ao usuário tem cobertura mínima, não diferenciando tanto do programa de Saúde Bucal como se pode notar na tabela V:

Atualmente, não contando com suas antigas principais fontes de receita, estas derivadas de royalties, que se encontra em baixa e tendo que lidar com os inúmeros serviços a serem prestados a população, a cidade vem encontrando dificuldades para o planejamento do próximo ano, tendo como o principal problema o futuro da Saúde Municipal. Segundo o Projeto de Lei orçamentaria anual exercício 2017 estima-se receita no montante de meio bilhão de reais.

Dispondo com a previsão de R$ 112.457.090 (cento e doze milhões, quatrocentos e cinquenta e sete mil e noventa reais) o Município empregará cerca de 20 % de sua receita total exclusivamente para a pasta da saúde, buscando garantir aos cidadãos os direitos conquistados na Constituição Federal e cumprir o seu dever.

Ao avaliar esse orçamento observa-se no Gráfico II que cerca de 14% dos gastos, que equivalem a R$ 15.8826.330 (quinze milhões, oitocentos e vinte e seis mil e trezentos e trinta reais) são oriundos do repasse de verbas Estadual e Federal.

Continuando a análise, ao retirar as receitas das outras esferas, nota-se que o município através das suas fontes próprias se responsabiliza em arcar com R$ 96.630.760 (noventa e seis milhões, seiscentos e trinta mil e setecentos e sessenta reais) contribuindo assim com cerca de 84% da verba prevista para a pasta.

Gráfico III  Origem das Receitas de Financiamento Fonte: Elaborado pelo autor embasado no projeto de lei orçamentaria anual 2017 Observando através de uma perspectiva mais individual é como se fossem investidos para manter diariamente a saúde de cada um dos 136.626 hipotéticos cidadãos riostrenses cerca de R$ 2,29, o que corresponderia mensalmente a R$ 68,59, valor este ínfimo quando comparado ao que seria pago para ter em um plano de saúde privado que ofereça toda a gama de serviços que o SUS oferece. 

Fonte: Elaborado pelo autor embasado no projeto de lei orçamentaria anual 2017

Gráfico IV Gastos per capita