CARTA À DIRECTORA

Prevalência de lesões subclínicas de órgãos-alvo numa população hipertensa

Prevalence of subclinical end-organ damage in hypertension

Hiroshi Okai*

*Assistente de Medicina Geral e Familiar/Conselho Técnico

USF Vale do Vouga – ACES Entre Douro e Vouga II/Aveiro Norte

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As lesões subclínicas de órgãos-alvo influenciam o prognóstico duma população hipertensa, pois representam um estádio intermédio do continuum da doença vascular e um determinante independente do risco cardiovascular global.^1,2

Diversos estudos confirmam que a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está associada à ocorrência de mais eventos cardiovasculares,^3-7 nomeadamente a HVE concêntrica,⁸ enquanto a regressão da HVE aumenta a probabilidade de sobrevivência sem eventos.^8-13

Existe uma relação contínua entre a diminuição da função renal e o aumento do risco cardiovascular, desde disfunções ligeiras até a doença renal terminal.² A microalbuminúria pode refletir a disfunção endotelial generalizada, aumento da permeabilidade vascular e alterações na coagulação, constituindo um marcador da gravidade da lesão de órgão-alvo. Existe ainda evidência sugerindo risco cardiovascular aumentado em pacientes hipertensos com creatinina sérica superior a 1,3mg/dl.¹⁴ A microalbuminúria, associada a uma taxa de filtração glomerular (TFG) baixa (<60ml/min/1,73m²), condiciona um pior prognóstico.¹⁵

Na atualidade, a regressão das lesões subclínicas cardio-renais representa o indicador de resultado intermédio clinicamente mais significativo para a avaliação da eficácia da terapia anti-hipertensiva.^2,16

Apesar desta constatação, a prevalência das lesões subclínicas de órgãos-alvo em hipertensos não tem sido avaliada a nível dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal.

O autor, médico de família a exercer funções em S. João da Madeira, efetuou um estudo observacional transversal com uma componente interna analítica da população hipertensa da sua lista de utentes (n=270; prevalência de 15,7%).

Após a aplicação de critérios de inclusão e de exclusão, resultou uma amostra de conveniência de 197 hipertensos (da qual haveria a possibilidade de se obter a maior quantidade de dados clínicos e laboratoriais), que representam 73% da população-alvo inicial.

A colheita de dados foi efetuada através da consulta dos registos clínicos e posteriormente introduzidos numa matriz de dados electrónica. A listagem dos hipertensos foi fornecida pelo programa informático mim@uf^®, a partir da codificação ICPC-2 K86 (hipertensão sem complicações) ou K87 (hipertensão com complicações), registados nos antecedentes pessoais do programa informático SAM^® (Software de Apoio ao Médico). Foi utilizada estatística descritiva e inferencial, assumindo-se um nível de significância de 0,05.

A média dos valores da TA registados na 1ª consulta de hipertensão realizada em cada semestre de 2011 na amostra foi de 141,4(±15,5)/77,9(±9,3)mmHg, sendo que a dos homens foi de 142,6(±16,3)/78,0(±9,2)mmHg e das mulheres 140,4(±14,8)/ 77,9(±9,3)mmHg. Quanto ao grau de controlo tensional desta população hipertensa, verificou-se que 92 (46,7%) estavam controlados (TA<140/90mmHg),^17,18 dos quais 41 (45,6%) eram homens e 51 (47,7%) mulheres.

A prevalência das lesões subclínicas de órgãos-alvo, nomeadamente a nível cardíaco (HVE) e renal (microalbuminúria, ELC e a IRC) nesta amostra, são as constantes no Quadro I.

 

 

O ecocardiograma é mais sensível do que o ECG no diagnóstico da HVE e na previsão do risco cardiovascular, e pode ajudar num modo mais preciso a estratificar o risco e a determinar a subsequente terapêutica.² Para a Sociedade Europeia de Hipertensão e a Sociedade Europeia de Cardiologia, uma avaliação ecocardiográfica apropriada do ventrículo esquerdo inclui as medições (em cm) do septo interventricular (siv), da espessura da parede posterior (PP) e do seu diâmetro telediastólico (VEtd), permitindo o cálculo da massa ventricular esquerda (MVE), segundo a habitual fórmula:^3,19

MVE=1,04[(VEtd+PP+siv)³–VEtd³]×0,8+0,6g

O índice de massa ventricular esquerda (IMVE) é calculado ajustando o valor da MVE à área de superfície corporal (ASC); esta, por sua vez, foi calculada com base na altura e peso obtidos na 1ª consulta de hipertensão de 2011.

A média do IMVE da amostra para a qual foi possível realizar o ecocardiograma (n=169) foi de 103,7 (±30,9)g/m², sendo nos homens 110,1(±33,1)g/m² e nas mulheres 98,6(±28,2)g/m².

Embora a relação entre o IMVE e o risco cardiovascular seja contínua, os limiares de 125g/m² para os homens e de 110g/m² para as mulheres são geralmente utilizadas para uma estimativa conservadora de HVE.²

O cálculo da espessura relativa da parede (ERP), através da fórmula (2×PP)/VEtd, permite a categorização do aumento da massa ventricular esquerda, num padrão geométrico de hipertrofia concêntrica (ERP ≥0,42) ou excêntrica (ERP <0,42) e permite ainda a identificação duma remodelação concêntrica do ventrículo esquerdo (MVE normal com ERP elevada).²⁰

Nesta amostra, verificou-se que 7,1% apresentavam um perfil de maior risco cardiovascular (hipertrofia concêntrica) (Quadro II).

 

 

Uma revisão recente englobando 30 estudos e 37.700 hipertensos revelou uma prevalência ecocardiográfica de HVE entre 36 e 41%, sem diferença entre sexos, sendo a HVE excêntrica mais frequente que a concêntrica (variou entre 20,3~23,0 e 14,8~15,8%, respetivamente; p<0,05).²¹ A prevalência de HVE encontrada neste estudo (22,4%) foi quase a metade da encontrada nesta referência, coincidindo uma maior proporção de HVE excêntrica relativamente à concêntrica.

No National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2006, verificou-se que a prevalência de microalbuminúria (albuminúria 30~299mg/24h) foi de 12,4% nos hipertensos do estádio 1 e 25,3% do estádio 2.²² No presente estudo, a prevalência foi de 16,7%, sendo que para os hipertensos do estádio 1 foi de 14,9% e do estádio 2 foi de 26,9%, praticamente sobreponível à encontrada na literatura consultada.

Um estudo envolvendo 3.163 hipertensos de Unidades de Hipertensão da Extremadura (Espanha) e de Elvas (Portugal), encontrou uma prevalência de elevação ligeira da creatininémia (1,3~1,5mg/dl nos homens e 1,2~1,4mg/dl nas mulheres) de 8,12%.²³ A prevalência de ELC encontrada na lista do autor (4,7%) foi cerca de 42% inferior à literatura consultada.

Pela creatininémia (Scr) (mg/dl), consegue-se estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), aplicando a equação matemática MDRD Study:²⁴

TFG (ml/min/1,73m²)=175×(Scr)^-1,154×(Idade em anos)^-0,203 (×0,742 se mulher)

Dois estudos que envolveram 39.525 hipertensos italianos e 21.280 hipertensos gregos determinaram uma prevalência de TFG estimada baixa de 23% e 24%, respetivamente.^25,26 O autor verificou na sua lista uma prevalência de 18,3%, ligeiramente inferior ao encontrado nos estudos italiano e grego.

O autor analisou a relação entre as lesões subclínicas de órgãos-alvo com determinadas variáveis, tendo-se verificado uma associação estatisticamente significativa entre:

• HVE e a TAD, a idade e o número de medicamentos anti-hipertensores;

• Microalbuminúria/Proteinúria e a duração da HTA e o tabagismo;

• a ELC/IR e a TAS, a idade e a duração da HTA; e

• IRC e a idade e a duração da HTA.

Os resultados devem ser analisados tendo em conta os possíveis erros aleatórios relacionados com o poder da estatística utilizada e vieses de seleção e informação (medição - variabilidade inter-observador, baixa qualidade da imagem nos indivíduos obesos e com DPOC, metodologia/padronização laboratorial variável…). A validade externa do estudo está limitada à lista de utentes do autor.

Nesta população hipertensa com um razoável controlo tensional (TA média de 141,4/77,9mmHg), a prevalência das diversas lesões subclínicas cardio-renais variou entre 4,7% e 22,4%, globalmente inferior ao encontrado na literatura consultada, à exceção da microalbuminúria, mas que conferem a esta subpopulação um risco cardiovascular mais elevado.

 

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CONFLITO DE INTERESSES

O autor declara não possuir conflitos de interesse nem financiamentos do estudo.

Artigo escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico.