EDITORIAL

Aprendizagens de uma pandemia como oportunidade a não perder e ameaça a evitar

Rui Nogueira*

*USF Norton de Matos, ACeS Baixo Mondego.

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Hoje, dia 27 de setembro, foi ultrapassado um milhão de pessoas vítimas de COVID-19 em todo o mundo. Com mais de 33 milhões de casos positivos para o SARS-Cov-2, um novo normal está a ser criado em todas as dimensões que sejam apreciadas nas diferentes comunidades em todo o mundo. Em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde declarou a pandemia COVID19¹ e recomendou “ações urgentes e agressivas” aos governos para mudar o rumo da situação.² As consequências desta pandemia ainda são inimagináveis e ainda falta saber o que nos vai acontecer nos próximos meses, seja pela COVID-19 seja pelo seu efeito adverso sobre todos os doentes não-COVID-19!

Em Portugal foi declarado o estado de emergência pelo Decreto do Presidente da República n.º 14-A/2020, de 18 de março, renovado pelos Decretos do Presidente da República n.ºs 17-A/2020, de 2 de abril, e 20-A/2020, de 17 de abril, prolongando-se até às 24 horas do dia 1 de maio. Ao estado de emergência seguiu-se o estado de calamidade até 30 de junho e depois o estado de alerta.

O desconfinamento em Portugal foi realizado em três fases, sucessivamente em 4 e 18 de maio e 1 de junho, sem repercussão epidemiológica apreciável na evolução da pandemia.

Estamos, desde 15 de setembro de 2020, em estado de contingência em todo o país para dar resposta às necessidades especiais das comunidades no início do Outono e perante o agravamento epidemiológico da pandemia na Europa e previsível em Portugal após a reabertura das escolas.

Com base nos dados dos boletins diários da Direção-Geral da Saúde (DGS), desde 3 de abril tivemos diariamente mais de 90% dos casos COVID-19 em isolamento no domicílio e seguidos essencialmente pelos médicos de família de cada unidade de saúde, de acordo com a Norma n.º 04/2020, de 23 de março, da DGS.³

Com base nos boletins diários da DGS, o número máximo de doentes internados em serviços hospitalares de cuidados intensivos foi atingido em 6 de abril, com 271 doentes, correspondendo a 2,3% dos casos ativos nesse dia. O número máximo de internamentos em serviços hospitalares foi atingido em 15 de abril, com 1.073 doentes internados, correspondendo a 6,1% dos casos ativos nesse dia.

As medidas decretadas pelo Governo e adotadas pela sociedade criaram novas dinâmicas nas unidades de saúde. Os centros de saúde desenvolveram planos de ação de modo a dar respostas organizadas, adaptadas e seguras para os seus doentes habituais, principalmente aos portadores de doença crónica e a grupos vulneráveis como crianças e mulheres grávidas.

No início da pandemia, em março de 2020, era já conhecido que a COVID-19 representava um risco para a população idosa e com doenças crónicas.² Não é, pois, de estranhar que as medidas concretas para responder às exigências desta pandemia tenham que ser concentradas e muito dirigidas às pessoas idosas, aos seus cuidadores e a todos quantos trabalham nesta área.

Num estudo recente sobre mais de 20 mil doentes internados em 208 hospitais do Reino Unido por COVID-19, publicado recentemente no BMJ,⁴ é referida uma taxa de mortalidade de 26% entre os doentes internados e a admissão de 17% em cuidados intensivos com uma taxa de mortalidade de 32%. O estudo pretendeu estudar os fatores de risco associados à mortalidade e reporta-se ao período de 6 de fevereiro a 19 de abril 2020, com análise em 3 de maio, pelo que 34% dos doentes admitidos nos hospitais ainda estavam internados nesta data. A mortalidade é elevada e a idade do doente, o sexo masculino e as doenças crónicas, incluindo a obesidade, são os fatores de risco mais importantes.

Na nossa fase mais difícil da primeira vaga - segunda quinzena de março e primeira quinzena de abril - tivemos sempre taxas de internamento em unidades de cuidados intensivos superiores a 20%³ e, no final de março, tivemos vários dias com mais de 25% dos doentes internados em unidades de cuidados intensivos. Em 12 abril, a taxa de internamentos em cuidados intensivos começou a baixar, mantendo-se quase todos os dias entre 15% e 20% até ao início de julho e depois sempre abaixo de 15% dos doentes internados. Desde o início de setembro, em Portugal a taxa de doentes internados em unidades de cuidados intensivos varia entre os 14% e os 16%.

As pessoas residentes em lares correm maior risco de adquirir COVID-19⁵ e, por serem idosos e portadores de doenças crónicas, serão doentes mais graves, com maior risco e maior letalidade.

Em Espanha,⁶ 66% das pessoas que faleceram no início de junho residiam em lares, com 27.940 óbitos referidos nessa altura.

Em 2 de abril de 2020, os geriatras Nathan Stall e Samir Sinha relataram⁷ o que aconteceu num lar de idosos (Bobcaygeon’s Pinecrest Nursing Home) em Ontário, Canadá, como “um surto catastrófico de coronavírus que matou 14 residentes e um cônjuge visitante”. Com pelo menos 24 funcionários infetados, a tragédia é comparada a uma “zona de guerra”. Infelizmente não é um caso único e os autores referem haver problemas em mais de 600 lares de idosos no Canadá.

Em Ontário residem cerca de 14,6 milhões de pessoas (dados de 2019) e há cerca de 400 mil pessoas (2,7% da população) a residir em lares de idosos para cuidados de longa duração.⁷ A idade média dos residentes é de 82 anos e 61% destes doentes toma 10 medicamentos por dia. Cerca de 90% têm alguma forma de deficiência cognitiva e 64% têm demência, 80% tem doença neurológica, 40% necessitam de acompanhamento médico por doença aguda e a maioria das pessoas residentes nestes lares requer cuidados 24 horas por dia. No total são 629 residências dedicadas a pessoas dependentes. No entanto, é referido pela Ontario Long Term Care Association que cerca de metade destas residências têm instalações desadequadas e carecem de melhoria. Uma impressionante taxa de letalidade de 33,7% por COVID19 entre os residentes nos lares de Ontário é referida pelos geriatras Nathan Stall e Samir Sinha.⁷ Os idosos são frágeis e há maior probabilidade de apresentações atípicas, sem referência a tosse ou febre. “Durante um surto num lar de idosos no estado de Washington, quase metade de todos os residentes com teste positivo para COVID-19 não apresentaram sintomas no dia do teste.” Os surtos em residências de idosos podem facilmente tornar-se muito graves e merecem, portanto, uma atenção especial.

Em 1 de janeiro de 2018, a população da UE-28 foi estimada em 512,4 milhões de pessoas e a idade mediana da população era de 43,1 anos (40,4 anos em 2008). As pessoas com 65 anos ou mais representavam uma quota de 19,7% (um aumento de 0,3 pontos percentuais relativamente ao ano anterior e de 2,6 pontos percentuais em comparação com 10 anos antes). A Itália (22,6%) e a Grécia (21,8%) registaram as percentagens mais altas de população idosa, enquanto a Irlanda tinha a percentagem mais baixa (13,8%).⁸ Nesta referência, Portugal tinha 21,5% da população com 65 ou mais anos, um aumento de 3,8 pontos percentuais em relação a 2008 (17,7%).

Segundo dados do INE publicados na PORDATA⁹ e atualizados em 15 de junho de 2020, a população residente em Portugal em 2019 era de 10,288 milhões, sendo 2,262 milhões a população residente com 65 ou mais anos, o que representa 22,0% da população. Com 80 ou mais anos, a população residente em Portugal em 2019 era de 668,66 mil (6,5%).

Os doentes com 85 ou mais anos internados em hospitais em Portugal passou de cerca de 31 mil em 2000 para quase 120 mil em 2018,¹⁰ isto é, um aumento de cerca de quatro vezes em 18 anos. Em 2018, 43,1% dos utentes com alta de internamento nos hospitais portugueses tinham 65 ou mais anos (29,2% em 2000).¹⁰

A esperança de vida à nascença em Portugal foi estimada em 80,8 anos no triénio terminado em 2018, sendo 83,4 anos no sexo feminino e 77,8 anos no sexo masculino. Mas a estimativa de anos de vida saudável à nascença era de 58,6 anos, sendo mais baixa para as mulheres (57,5 anos) do que para os homens (59,8 anos). A expectativa de vida aos 65 anos em Portugal¹⁰ foi estimada em 19,49 anos para o total da população no triénio terminado em 2018, sendo respetivamente de 17,58 anos e de 20,88 anos para os homens e para as mulheres com a mesma idade.

Em 2018 e em comparação com os restantes países da UE-28, Portugal posicionava-se em 10.º lugar, com 7,3 anos de vida saudável aos 65 anos, um valor inferior em 2,7 anos em relação à média europeia que era de 10,0 anos. Por outro lado, Portugal era em 2018 um dos países da União Europeia com maior diferença entre a expectativa de anos de vida saudável aos 65 anos para homens e para mulheres (mais 0,9 anos a favor dos homens).¹⁰

O Grupo de Estudos de Saúde do Idoso (GESI) da APMGF, com base na informação disponível a 29 de março de 2020, elaborou um conjunto de recomendações,¹¹ entendidas como medidas excecionais para rápida aplicação e dirigidas a residências de idosos. Estas recomendações refletem a preocupação do GESI perante a pandemia do COVID-19 e o seu impacto particular na população idosa residente em lares.

O Fórum Económico Mundial está a promover uma iniciativa de resposta à crise COVID-19 - The Great Reset¹² -, salientando as inconsistências, inadequações e contradições de múltiplos sistemas (de saúde, financeiro, energia e educação). A iniciativa tem um conjunto de dimensões para construir um novo contrato social que honre a dignidade humana.

Estamos provavelmente perante uma oportunidade de desenvolvimento do Serviço Nacional de Saúde e de toda a arquitetura do nosso sistema de saúde. Parece necessário refletir e pensar num novo modelo residencial para idosos, tendo em conta a evolução demográfica dos últimos anos e a projeção já conhecida de envelhecimento populacional no futuro próximo. Conhecendo a necessidade de aumentar a lotação de residências de idosos, já elevada em muitos países europeus e ainda em crescimento em Portugal, tendo em conta o «novo normal», é inevitável iniciar o projeto de um novo modelo de residência, assistência e apoio aos idosos. O foco deverá ser a pessoa, numa abordagem humanista e digna, competente, adequada às necessidades e garantindo segurança.

As transformações vividas pelas comunidades em todo o mundo, com implicações evidentes em todos os setores de atividade, induziram e vão continuar a induzir profundas alterações na vida e nos projetos das pessoas e das organizações. Os hábitos de vida, os ritmos de trabalho, as relações sociais, as tradições culturais, as atividades desportivas, ou as simples opções de turismo e de lazer, em todos os setores de atividade, sem exceções, tiveram alterações profundas nos últimos seis meses. Mas nas áreas financeira, económica, laboral e política haverá muitas outras alterações. O problema de saúde conhecido hoje no início do Outono de 2020 vai muito para além da pandemia COVID-19. O Inverno demográfico que se vive há anos trará consequências em toda a organização social, com implicações muito para além da saúde e da atual pandemia.

Provavelmente será necessário repensar o ordenamento do território, estudar a demografia humana, desenvolver a política social e cultural, melhorar os transportes públicos, adaptar os aeroportos e programar as viagens e o turismo. Com profundas alterações previsíveis, em setores tão importantes e diversificados, como serão as alterações na área da saúde? O que é que vai mudar no setor da saúde? Nada vai ficar como antes!

O Serviço Nacional de Saúde adquire uma importância especial neste contexto de projeto de evolução e de investimento e é obrigatório reforçar a sua disponibilidade financeira e valorizar os recursos humanos, o seu principal património.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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