Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são uma importante causa de morte e incapacidade a nível mundial, sendo que a hipertensão arterial (HTA) contribui para 45% do total de mortes por doenças cardíacas e até 51% das mortes por acidente vascular cerebral.¹

Em Portugal, as DCV são a principal causa de mortalidade e uma das causas primordiais de morbilidade, incapacidade e de perda de anos potenciais de vida. O Programa nacional para as doenças cérebro-cardiovasculares visa atuar a fim de reduzir a mortalidade prematura por DCV como também reduzir a incapacidade que estas causam, nomeadamente através do controlo dos fatores de risco modificáveis, com particular enfoque na HTA.²

Estima-se que a HTA tenha sido responsável por 9,4 milhões de mortes e por uma carga de doença de 7% em 2010.³ Em Portugal, em 2014, o Instituto Nacional de Estatística estimou uma prevalência de HTA de 24,5%.^4-5

Os benefícios do controlo da HTA estão documentados e resultam numa importante redução do risco de DCV. O controlo da HTA pode ser conseguido através de um esquema terapêutico farmacológico e/ou não farmacológico eficaz.

O tratamento da HTA com terapêutica anti-hipertensora (TAH) revelou um impacto positivo na saúde dos pacientes, alcançando uma redução de eventos em cerca de 20 a 25% nas síndromas coronárias agudas, 30 a 35% em acidentes vasculares cerebrais e 50% de insuficiência cardíaca.⁶ Embora tenham sido feitos importantes avanços no seu tratamento farmacológico, as taxas de controlo desta doença permanecem baixas e a fraca adesão à TAH é considerada como uma das principais causas deste controlo limitado. A adesão medicamentosa é definida na literatura como o grau em que um paciente cumpre a dosagem, a frequência e a posologia dos fármacos prescritos.^7-8 A não adesão contribui ainda para o aumento dos custos em saúde relacionados com medicamentos, tratamentos e cuidados adequados.⁶

Os métodos usados para aferir a adesão são muito heterogéneos e foram, por isso, já reportados valores de adesão que variam de 20 a 80% consoante diferentes estudos.⁶ Uma revisão de 2016 apurou que cerca de 45% dos hipertensos estudados não cumpriam o plano terapêutico.⁸ Estes dados vêm mais uma vez reforçar o quão significativo é o problema da falta de adesão à TAH.

Diferentes estudos revelam uma associação entre este problema e as crenças dos pacientes, características biológicas e socioculturais, representações da doença e do tratamento, relação entre profissional de saúde e utente, suporte familiar, acesso ao sistema de saúde, estatuto socioeconómico, conhecimentos de saúde, raça, etnia, entre outros (Tabela 1).⁶

TABELA 1 Resumo dos fatores que podem afetar adversamente a adesão à TAH9-13 

O acompanhamento rotineiro destes doentes por equipas multidisciplinares, onde o médico de medicina geral e familiar desenvolve um trabalho fundamental, tem um papel importante na promoção da adesão ao tratamento. Diversos estudos têm demonstrado que programas de acompanhamento de hipertensos, maior assiduidade e número de consultas estão associados a uma melhor adesão e a um melhor controlo da PA. É no decorrer deste seguimento que são implementadas as diversas modalidades de intervenção, podendo ser dirigidas aos diferentes tipos de fatores que comprometem a adesão: ao nível do paciente, do profissional de saúde ou do sistema de saúde.^9-14

A pandemia COVID-19 veio comprometer o acompanhamento periódico de grande parte dos doentes hipertensos em diversos aspetos: desde a desmarcação de consultas de vigilância, redução de disponibilidade de contacto com a equipa de saúde, até aos procedimentos burocráticos mais complexos para renovação de medicação. Por outro lado, pela incerteza do futuro, verificou-se que muitos doentes adquiriram a medicação crónica para vários meses, sendo prejudicial na medida em que a TAH pode, a qualquer momento, ser modificada, caso se verifique alteração da sua doença. Por ser uma doença recente e pouco estudada, e dada a facilidade de circulação de informação, surgiu a hipótese de que algumas das TAH pudessem tornar estes doentes mais suscetíveis a infeções graves por este vírus. Apesar deste argumento ter sido posteriormente desmentido pela evidência científica, houve doentes que, com receio de prejuízo para a sua saúde, suspenderam a terapêutica.^15-18

Apesar do panorama, a adaptação dos médicos de família e respetivos utentes a esta nova realidade foi quase imediata, tendo sido privilegiadas e reforçadas as estratégias de telessaúde. Esta pode definir-se como a prestação de cuidados de saúde à distância através do uso de telecomunicações, sendo que pode variar de intervenções simples, como um contacto telefónico entre o paciente e o profissional de saúde, ou algo mais elaborado como o uso de novas tecnologias que promovem a autogestão.^19-20

A OMS define autogestão como a capacidade dos indivíduos de gerir os seus próprios problemas de saúde, com ou sem o apoio de profissionais ou recursos de saúde.²¹ Os métodos de autogestão incluem a educação para a saúde, monitorização dos próprios dados clínicos e comportamentais (e.g., dieta, exercício, tabagismo e consumo de álcool), titulação do contacto com recursos de saúde e suporte na adesão ao plano terapêutico.²²

Surgiu uma nova plataforma que já mostrou benefícios na promoção da autogestão em diversas doenças crónicas: a mHealth. A OMS definiu, pela primeira vez, o termo mHealth em 2010 como a promoção da autogestão através de dispositivos eletrónicos móveis, como telemóveis, smartphones, dispositivos de monitorização de pacientes e dispositivos sem fio.²³ Desde então, a tecnologia mHealth tem-se tornado cada vez mais amplamente disponível e sofisticada.^24-25

A mHealth, por empregar uma variedade de diferentes recursos, incluindo mensagens de texto convencional (SMS - Short Message System), e-mails, telefonemas e aplicações para telemóvel, possibilita a superação de barreiras geográficas, aumentando, assim, o acesso e prestação de serviços de saúde a populações e comunidades carentes. Porém, não existe informação significativa que comprove o seu nível de efetividade.^26-28

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática baseada na evidência sobre o papel das plataformas através do telemóvel ou smartphone na adesão de indivíduos com HTA ao plano terapêutico proposto.

Métodos

Esta revisão sistemática foi estruturada de acordo com o modelo Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) e a atribuição dos níveis de evidência (NE) e forças de recomendação segundo a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT).^29-30

A pesquisa bibliográfica foi realizada durante os meses de maio e junho de 2020, através das seguintes bases de dados ou plataformas eletrónicas: National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Care Excellence Guidelines Finder, Direção-Geral da Saúde, The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), The Cochrane Library, Turning Research Into Practice Database e MEDLINE. A pesquisa incidiu sobre artigos publicados nos últimos cinco anos. Adicionalmente foram analisadas as referências bibliográficas de alguns artigos, de forma a identificar bibliografia relevante. Durante a pesquisa aplicaram-se os termos MeSH mobile, phone, hypertension e adherence e foram incluídos os estudos publicados nos idiomas inglês ou português. Após este processo foram obtidos um total de 729 artigos.

Após a eliminação de artigos em duplicado procedeu-se à seleção dos artigos cujo título ou resumo apresentavam conteúdo relevante para a revisão em causa.

Relativamente aos critérios de elegibilidade utilizou-se o modelo PICOS (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Studies) para listar e definir todas as variáveis procuradas nos vários estudos analisados: (1) a população-alvo deste estudo foi a dos indivíduos adultos com diagnóstico de HTA, a realizar pelo menos um fármaco anti-hipertensor; (2) a intervenção correspondeu a um plano terapêutico reforçado com recurso ao telemóvel, telefone fixo ou smartphone; (3) a comparação foi realizada com o plano terapêutico implementado de modo padrão em ambiente de consulta presencial (usual ou standard care); (4) o outcome avaliado incidiu sobre alterações na adesão ao plano terapêutico proposto; (5) o tipo de estudo incluído para este trabalho foram as revisões sistemáticas (RS) e os ensaios clínicos aleatorizados controlados (ECAC). Não foi definido um período mínimo de follow-up para a inclusão dos estudos.

Excluíram-se os artigos cujo propósito não fosse a avaliação da adesão ao plano terapêutico e aqueles em que apenas o resumo estava disponível para consulta.

A avaliação da qualidade metodológica dos artigos foi debatida entre os autores e apresentada de forma descritiva, tendo em conta as características da amostra, da intervenção e do comparador, o método de aleatorização e ocultação, o tempo de seguimento e a medição da adesão e dos resultados. Os processos de pesquisa, seleção e recolha dos dados importantes dos estudos incluídos foram realizados exclusivamente pelos autores.

Resultados

Características gerais dos estudos

Dos 729 artigos iniciais foram incluídos apenas sete estudos para a realização desta revisão: uma RS³¹ e seis ECAC^32-37 escritos em inglês e realizados nos Estados Unidos da América (EUA), Chile, Gana, África do Sul e China entre 2015 e 2020. O processo de seleção dos estudos apresenta-se no fluxograma da Figura 1 e o resumo das respetivas características, bem como o nível de evidência atribuído segundo a escala SORT, apresentam-se nas Tabelas 2 e 3, respetivamente.

Figura 1 Esquema de seleção de artigos. 

TABELA 2 Resumo das características dos ensaios clínicos aleatorizados controlados (ECAC) incluídos nesta revisão^32-37  

TABELA 3 Resumo das características da revisão sistemática incluída nesta revisão³¹ 

A população amostral total foi de 10.321 pessoas, variando entre 18 e 8.933 indivíduos entre estudos. Verificou-se que em todos os estudos havia predomínio de mulheres. A idade dos pacientes nos sete artigos variou de 36 a 78 anos. A duração conjunta da intervenção e follow-up variou de seis semanas a 18 meses. Metade dos projetos durou menos de seis meses.

Todos os estudos recorreram a intervenções através de plataformas telefónicas como ferramentas para aumentar a adesão terapêutica em doentes hipertensos.

A intervenção no grupo de controlo adotada foi a de usual ou standard care, não sendo especificada em grande parte dos estudos.

Em termos de outcome, seis dos estudos avaliaram simultaneamente alterações nos valores de PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD), controlo tensional alvo e adesão terapêutica. Apenas Varleta e colaboradores (2017)³⁴ avaliaram exclusivamente a adesão terapêutica.

Risco de viés e qualidade

As Tabelas 4 e 5 apresentam a avaliação crítica dos estudos incluídos nesta revisão e a atribuição dos respetivos NE. Verificou-se que, no geral, o risco de viés foi relativamente alto, dado que nenhum estudo é absolutamente livre de viés.

TABELA 4 Avaliação do risco de viés para os ECAC^32-37 

TABELA 5 Avaliação crítica da revisão sistemática³¹ 

Sessenta e seis por cento dos ECAC incluídos revelaram ausência ou não especificação dos métodos de ocultação, nomeadamente dos participantes, profissionais ou dos avaliadores de outcome (viés de performance). Verificou-se uma ocultação da aleatorização, follow-up adequado (variando entre 91,6 e 100%) e recurso a avaliação estatística adequada e clara em todos os artigos incluídos.^32-37

Na revisão de Li e colaboradores,³¹ oito artigos incluídos foram classificados como baixo risco para viés de seleção; no entanto, os restantes apresentaram metodologia pouco clara ou não especificada, como os métodos de randomização e alocação, ocultação dos avaliadores ou a descrição do que constituía a intervenção realizada no grupo de controlo. Em oito dos estudos verificaram baixo risco de atrito (ou de perda de seguimento); no entanto, também registaram que quatro dos estudos incluídos constataram taxas de abandono superiores a 15%. Em termos de viés de relato (ou de resultados), os autores verificaram um baixo risco em 22 dos 24 artigos incluídos.

Conclusões

A problemática da adesão à TAH tem vindo a apresentar uma importância crescente ao influenciar o controlo da doença, a morbilidade e mortalidade associadas, a qualidade de vida dos pacientes e os custos em saúde. Esta revisão sistemática foi realizada com a finalidade de avaliar o impacto das novas plataformas na adesão terapêutica em doentes com HTA.

Os resultados, apesar de algo heterogéneos e inconsistentes, na generalidade apresentam resultados positivos e, por vezes, significativos, no sentido do aumento da adesão terapêutica.

A heterogeneidade de resultados pode ser explicada pela variabilidade de diversos parâmetros dos estudos: (1) características da amostra variam em termos de dimensão, género, naturalidade da população, situação social, económica e cultural do país na qual a amostra se insere; (2) apesar de todos os estudos cumprirem o critério de recorrerem a plataformas telefónicas e fomentarem o aumento de adesão terapêutica, as características de operacionalidade variaram consideravelmente entre elas; (3) a duração do estudo foi outro fator de flutuação; (4) a disparidade entre metodologias, recursos e materiais não permite uma adequada comparação e reprodução. A estratificação destas intervenções ajudará a produzir estimativas e conclusões mais precisas e úteis.

Noutro prisma, o forte poder estatístico, o follow-up adequado e as características consensuais de intervenção no grupo de controlo entre grande parte dos estudos são os pontos fortes e positivos dos estudos considerados nesta revisão. É de salientar que nenhum dos estudos relatou redução da adesão com este tipo de novas plataformas.

Ainda no ponto de vista metodológico, a maioria dos estudos recorreu a meios de self-report: escalas e questionários dirigidos aos doentes para a recolha dos dados sobre adesão à terapêutica. Tendo em conta que o fracasso da terapêutica se deve substancialmente à inadequada adesão ao tratamento, é importante a utilização de um instrumento válido e fiável de self-report. A utilização de escalas e questionários pode ser justificada pela sua simplicidade de aplicação e reduzidos custos. No entanto, trata-se de formas suscetíveis de viés de compliance porque podem ser altamente influenciados e facilmente distorcidos pelos participantes dada a sua subjetividade. São ainda métodos que não permitem obtenção fácil de informação quando a amostra é elevada, limitando a extrapolação dos resultados obtidos.

A versão mais recente da Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) foi o método mais frequentemente utilizado na avaliação da adesão terapêutica nos estudos incluídos. Neste questionário de self-report, originalmente desenvolvido em 1986 num estudo que incluiu apenas doentes hipertensos e composto apenas por quatro itens de resposta dicotómica («Sim» ou «Não») para determinação da adesão à terapêutica, concluiu-se que apresentava uma sensibilidade de 43,6% e uma especificidade de 81,4%. O MMAS-8 é a versão atualizada e aperfeiçoada deste questionário, desenvolvido de forma a minimizar diversos vieses.^38-39 Moon e colaboradores, em 2017,⁴⁰ realizaram uma revisão sistemática com meta-análise da versão mais atual deste questionário e verificaram que, com a adição das novas questões, a sensibilidade e a especificidade alcançaram um valor sumário de 74% (95% IC 68% ~ 79%) e 43% (95% IC 32% ~ 53%) respetivamente. No entanto, na análise dos estudos que incluíram a sua revisão verificou-se que a sensibilidade variou entre 13% (95% IC 6% ~ 24%) e 94% (95% IC 74% ~ 99%) e a especificidade variou entre 55% (95% IC 46% ~ 65%) e 86% (95% IC 76% ~ 93%); e, mais especificamente no subgrupo dos doentes hipertensos, a sensibilidade foi de 43% (95% IC 26 ~ 61%) e a especificidade de 71% (95% IC 62% ~ 79%). Os autores concluíram que há necessidade de demonstração, adequação e validação para uma determinada população-alvo antes que se possa aplicar o MMAS-8. Por outro lado, o MMAS-8 não permite avaliar o uso incorreto da terapêutica, dado que não aborda o tempo ou a via de administração.⁴⁰

Existe, portanto, uma necessidade de maior uniformização e adaptabilidade nos métodos de avaliação da adesão à terapêutica para aumentar a comparabilidade entre estudos e analisar a evolução e tendências numa determinada população.

Com esta revisão conclui-se que a evidência atual é de qualidade moderada, algo inconsistente e de difícil generalização, apesar de favorável à efetividade destas plataformas na adesão terapêutica em doentes hipertensos (força de recomendação B).

A evidência que suporta estas recomendações resume-se essencialmente a seis ECAC e uma RS, cuja qualidade é heterogénea e a generalização dos resultados e respetiva aplicabilidade é limitada. Esta fraqueza foi também fomentada pela restrição da pesquisa de artigos em inglês ou português e pela disponibilidade gratuita do texto integral dos artigos, reduzindo, assim, a diversidade dos estudos a analisar.

Após a realização desta revisão extensível a diversas plataformas de artigos científicos, os autores acreditam que esta é a primeira revisão sistemática nacional que avaliou esta temática. Os resultados positivos de efetividade na maioria destes ensaios devem ser motivo de reflexão, de forma a fomentar futuras investigações acerca da utilidade destas plataformas inovadoras como ferramentas adicionais de adesão terapêutica. É de salientar que estas plataformas são meras ferramentas adjuvantes ao trabalho desenvolvido pelo médico de família, sendo apenas um complemento a adotar no futuro no seguimento de doentes hipertensos.

No futuro, será necessário realizar novos estudos com estruturas e metodologia mais específicas, claras e consensuais, de forma a alcançar conclusões de qualidade: (1) ao nível da intervenção e outcome é pertinente analisar simultaneamente o custo-efetividade do método de intervenção, de forma a avaliar a exequibilidade da sua adoção generalizada; (2) ainda no campo do outcome, a adesão terapêutica deve ser qualificada/quantificada através de um método consensual de avaliação que, ao mesmo tempo, seja válido para a população-alvo e permita margem mínima para possíveis vieses.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.