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Caso Clínico
Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 30 anos de idade, sem antecedentes médicos relevantes, que recorreu ao Serviço de Urgência da nossa instituição por quadro de vómitos incoercíveis e dor abdominal de maior intensidade no epigastro (intensidade de grau 9 em 10) com um dia de evolução. Ao exame objectivo, destacavam-se como principais achados, significativa distensão abdominal, timpanismo abdominal e diminuição dos ruídos hidro-aéreos. Do estudo laboratorial, destacava-se significativa elevação dos níveis séricos de lactatos.
Neste contexto, foi requisitada TC abdominal e pélvica, que revelou como achados mais relevantes marcada distensão e alteração da posição do estômago com inversão da relação espacial entre a junção esófago-gástrica e o antro/piloro - junção esófago-gástrica localizada mais caudalmente e antro/piloro localizados mais cranialmente -, assim como pneumatose parietal gástrica e aeroportia (Figura 1). O conjunto destes achados fez sugerir o diagnóstico de vólvulo gástrico mesentero-axial complicado com isquemia gástrica.
Figura 1: TC abdominal e pélvica - Cortes axiais - de superior para inferior (A-D) - e coronais - de posterior para anterior (E-H) - de TC abdominal e pélvica revelando significativa distensão e alteração da posição do estômago com inversão da relação espacial entre a junção esófago-gástrica (setas amarelas - Figuras 1D e 1F) e o antro/piloro (setas verdes - Figuras 1B, 1E e 1G), associadas a colapso dos segmentos do tubo digestivo a jusante (setas azuis - Figuras 1C e 1G); demonstra também pneumatose parietal gástrica (setas cor-de-laranja - Figuras 1A e 1H), aeroportia (setas vermelhas - Figuras 1A e 1E) e líquido livre intra-abdominal (setas cor-de-rosa - Figuras 1D e 1H). O conjunto destes achados fez sugerir o diagnóstico de vólvulo gástrico mesentero-axial complicado com isquemia gástrica.
A doente foi submetida a cirurgia exploradora, tendo sido confirmado o diagnóstico supramencionado e realizada gastrectomia total (Figura 2).
Figura 2: Gastrectomia total - Cirurgia e Peça cirúrgica - Fotografias da cirurgia antes (A) e depois (B) da redução do vólvulo gástrico mesentero-axial mostrando aspetos macroscópicos sugestivos de isquemia gástrica não reversíveis, posteriormente corroborados por avaliação anátomo-patológica da peça cirúrgica (Macroscopia da peça cirúrgica - C).
Discussão
O vólvulo gástrico, uma forma rara de vólvulo do tubo digestivo,1 consiste na rotação anómala do estômago potencialmente resultando em obstrução do outlet gástrico.
De acordo com o eixo em relação ao qual essa rotação ocorre, o vólvulo gástrico pode ser classificado em organo-axial ou mesentero-axial.
O vólvulo gástrico organo-axial é mais comum, representando dois terços dos casos; caracteriza-se pela rotação do estômago sobre o seu maior eixo, com consequente posicionamento anómalo da grande curvatura cranialmente à pequena curvatura.
O vólvulo gástrico mesentero-axial é mais raro, representando um terço dos casos e ocorrendo sobretudo em idade pediátrica; caracteriza-se pela rotação do estômago sobre o seu menor eixo, com consequente posicionamento anómalo do antro/piloro cranialmente à junção esófago-gástrica.2
Os vólvulos gástricos podem ocorrer, por exemplo, no contexto de disfunção das estruturas de suporte do estômago na cavidade abdominal ou de patologia diafragmática (como por exemplo hérnia para-esofágica).3
Como o vólvulo gástrico mesentero-axial é uma entidade rara (sobretudo em idade adulta, como o caso que apresentamos) e que pode manifestar-se clinicamente com sintomas/sinais inespecíficos (dor abdominal epigástrica, náuseas e vómitos), o respectivo processo diagnóstico pode ser desafiante, dependendo significativamente de métodos de Imagem.1 A TC tem valor diagnóstico acrescido em relação à radiografia abdominal simples e aos estudos contrastados digestivos neste contexto, não só por permitir a demonstração multiplanar das alterações anatómicas características como também por permitir melhor avaliação das estruturas envolventes/ melhor planeamento pré-operatório e a detecção de potenciais complicações. Os achados clássicos de vólvulo gástrico mesentero-axial em TC incluem distensão e alteração da posição do estômago, com inversão da relação espacial entre a junção esófago-gástrica e o antro/piloro (o achado mais relevante para o estabelecimento do diagnóstico).2
O vólvulo gástrico agudo é uma emergência cirúrgica, pois o atraso no estabelecimento do diagnóstico e na aplicação do tratamento adequado pode resultar em complicações graves como isquemia/necrose gástrica, com potencial perfuração e consequente peritonite.1
O tratamento de doentes com vólvulo gástrico depende de vários fatores, como por exemplo a cronologia da apresentação e o tipo e o grau de complicações. Nos casos de vólvulo gástrico agudo com suspeita de isquemia gástrica estabelecida (como o caso que apresentamos), o tratamento deverá incluir imediata exploração cirúrgica com gastrectomia.2
Conclusão
Os radiologistas deverão estar familiarizados com os achados em TC do vólvulo gástrico mesentero-axial e reconhecer que, embora raramente, esta entidade pode ocorrer na idade adulta. Esta capacitação permitirá evitar o atraso na abordagem destes casos e eventuais complicações graves associadas (como por exemplo a isquemia gástrica), conferindo melhor prognóstico aos doentes com vólvulo gástrico mesentero-axial.
