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INTRODUÇÃO
Os solventes estão associados a inúmeros danos médicos, nomeadamente perda de audição. Contudo, a lista de elementos desta família de agentes químicos que tem esta capacidade em humanos não está claramente definida.
METODOLOGIA
Pergunta protocolar: Quais os Solventes que podem causar Hipoacusia e quais as particularidades envolvidas?
Em função da metodologia PICo, foram considerados:
-P (population): Trabalhadores expostos a Solventes.
-I (interest): reunir conhecimentos relevantes sobre a Hipoacusia associada a Solventes
-C (context): Saúde Ocupacional nas empresas com postos de trabalho com utilização de Solventes
Foi realizada uma pesquisa em abril de 2019 nas bases de dados “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina, Academic Search Ultimate, Science Direct, Web of Science e SCOPUS”.
Contudo, como não se encontraram estudos relativos à realidade portuguesa nestas bases de dados, os autores procuraram também trabalhos inseridos no RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto em Portugal).
No quadro 1 podem ser consultadas as palavras/ expressões-chave utilizadas nas bases de dados.
Quadro 1 Pesquisa efetuada
| Motor de busca | Password 1 | Password 2 | Critérios (exceto RCAAP) |
Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|---|
| EBSCO (CINALH, Medline, Database of Abstracts and Reviews, Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Nursing & Allied Health Collection e MedicLatina) | solvent | ototoxic | -acesso a resumo -humano -publicação entre 2009 e 2019 |
9 | 1 | Sim |
| RCAAP | solvente | ototóxico | 0 | 2 | Não | |
| SCOPUS | solvent | ototoxic | 37 | 3 | Sim | |
| Academic Search Ultimate | 19 | 4 | Sim | |||
| Science Direct | 465 | 5 | Não | |||
| Web of Science | 27 | 6 | Sim |
No quadro 2 estão resumidas as caraterísticas metodológicas dos artigos selecionados.
Quadro 2 Caraterização metodológica dos artigos selecionados
| Artigo | Tipo de estudo | Resumo |
|---|---|---|
| 1 | Revisão bibliográfica sistemática | Este estudo norte-americano pretendeu sumarizar os eventuais efeitos do xileno isolado e em mistura, a nível de perda auditiva entre trabalhadores expostos. A generalidade das investigações concluiu que este estava pelo menos moderadamente associado à Hipoacusia, pelo que os trabalhadores expostos deverão ser avaliados audiometricamente, com regularidade. |
| 2 | Meta-análise | Este documento analisa vários estudos epidemiológicos relativos à perda auditiva associada a mistura de Solventes, com e sem Ruido simultâneo. Os autores concluíram que a exposição a Solventes duplica a possibilidade de Hipoacusia e estes, em conjunto com o Ruido, apresentam um risco três vezes superior, mesmo abaixo dos valores máximos permitidos. |
| 3 | Descritivo correlacional | Neste estudo coreano, foram avaliados mais de 30.000 trabalhadores expostos a Ruido e a Solventes e/ou metais pesados, através de audiometria. Os autores concluíram que o risco de Hipoacusia variou de 1,64 para 2,15 vezes mais para indivíduos expostos a ruido e Solventes e/ou metais pesados, respetivamente. |
| 4 | Caso-controlo retrospetivo | Esta investigação egípcia com mais de 200 trabalhadores, subdividiu os mesmos em três grupos: expostos a Ruido, a Ruido e Solventes e não expostos a nenhum dos anteriores. Encontrou-se uma correlação positiva entre a intensidade da perda auditiva e o tempo de ambas as exposições. |
| 5 | Descritivo correlacional | Este artigo oriundo do Canadá salientou que alguns agentes químicos têm capacidade para causar hipoacusia, mas a generalidade das normas laborais não exige avaliação audiometria em parte destas situações, tal como já implementado em contexto de exposição ao Ruído. Concluiu-se que o chumbo, estireno, tolueno e o tricloroetileno são ototóxicos. |
| 6 | Experimental | Esta investigação francesa incidiu nas particularidades metabólicas das cobaias, no sentido de a perda de audição ser diferente da que ocorre noutras espécies de roedores, sobretudo devido ao citocromo P450 e à glutationa, destacando o tolueno a nível de Solventes. |
| 7 | Revisão bibliográfica integrativa | Os autores deste trabalho reuniram estudos relativos aos efeitos do estireno simples e em misturas, em humanos, com e sem Ruido. Os resultados não foram consensuais, ainda que pareça claro que mistura com outros Solventes é mais ototóxico. Recomendam que os trabalhadores expostos sejam avaliados audiometricamente com regularidade. |
CONTEÚDO
Audição, Ruído e Hipoacusia
O ouvido tem uma área externa, média e interna. A primeira é constituída pelo pavilhão auricular e canal auditivo externo. Por sua vez, o ouvido médio é formado pelo tímpano, martelo, bigorna e estribo. O ouvido interno inclui as células ciliadas internas e externas, bem como a cóclea. A audição é um sentido complexo, que implica a capacidade que o ouvido tem para detetar sons e do cérebro, para os interpretar. A perda de audição pode justificar-se pelo ruído, envelhecimento, doenças específicas e exposição a alguns agentes químicos (nomeadamente em contexto laboral) [1]. Geralmente considera-se que há perda auditiva quando os valores obtidos são inferiores em, pelo menos, 25 decibéis (dBs), nas frequências de 1000, 2000, 3000 e 4000 Hzs [2]. A exposição ao ruido constitui uma etiologia consensualmente aceite de hipoacusia [3]. Aliás, este é considerado como a principal justificação para a perda auditiva ocupacional [4]. A perda auditiva pode ser mais rápida ou mais gradual e a gravidade relaciona-se com a quantidade, tempo de exposição e interação com outros agentes físicos ou químicos [1].
Agentes químicos em geral e Ototoxicidade
Como pode ser complicado atenuar os níveis de ruído em alguns setores profissionais, torna-se pertinente identificar e suprimir (ou, pelo menos, atenuar) outros fatores de risco que possam estar presentes e também contribuir para a hipoacusia [3], nomeadamente alguns agentes químicos, classificados como ototóxicos. As classes mais referidas nesse sentido são os solventes, metais pesados [3] [5](como o cádmio, chumbo, mercúrio e manganésio- a nível sobretudo das células do ouvido interno) [3], agentes asfixiantes [3] [5]e pesticidas [3]- ver quadro 3, onde se resume os estudos realizados em animais e humanos, com exposição a alguns agentes ototóxicos, com e/ ou sem ruido. Contudo, em contextos onde existe ruido e agentes químicos ototóxicos, fica difícil perceber o contributo de cada, para além de que pode ocorrer sinergismo [3].
Quadro 3: Resumo dos principais estudos que investigaram a ototoxicidade associada a agentes químicos
| Agente químico | Sem ruido em humanos | Sem ruido em animais | Com ruido em humanos | Com ruido em animais | Conclusões, segundo a bibliografia consultada |
|---|---|---|---|---|---|
| Acrilonitrilo | 4 (estudos); não se observou perda auditiva permanente | 0 | 0 | 4 (estudos); potencia a perda auditiva permanente se associado ao ruido, sobretudo para altas frequências e quando a exposição ao ruido e ao agente é repetida | Sem dados suficientes |
| N-butil alcool | 1; perda auditiva registada com exposição de 3 a 11 anos, mas sem quantificação do ruído | 1; não se verificou perda auditiva permanente em ratos expostos a 4000 ppm por 5 dias | 0 | 0 | Sem dados suficientes |
| p-tert.butiltolueno | 0 | 2; sem perda auditiva | 0 | 0 | Sem evidência de induzir perda auditiva sozinho e com a coexistência de ruido |
| Dissulfureto de carbono | 1; alterações transitórias na audição | 2; um com alterações, outros sem atingimento da audição | 1; eventual sinergismo entre ruido e agente, mas grupo exposto era mais idoso e tinha mais anos de trabalho (dobro da exposição) | 0 | Sem dados suficientes |
| Enflurano | 0 | 1 em ratos; inconclusivo e com apenas 50 minutos de inalação | 0 | 0 | Sem evidência de ototoxicidade sozinha e em conjunto com o ruído |
| Álcool etílico | 0 | 3 em ratos; sem ototoxicidade | 0 | 0 | Sem evidência de ototoxicidade sozinha e em conjunto com o ruído |
| Etilbenzeno | 0 | 6 em ratos de duas espécies e 5 do mesmo laboratório; observou-se ototoxicidade em todos ainda que o efeito varie com a espécie; as cobaias não são suscetíveis; danos nas células ciliadas e com intensidade do efeito associado à dose; mais atingimento nas frequências médias; sem estudos que avaliem a longo prazo | 0 | 1 em ratos; 105 dB e 300 ou 400 ppm revelaram sinergismo | Eventual agente ototóxico; mais estudos são necessários, sobretudo em humanos |
| n-heptano | 0 | 1 em ratos (ototoxicidade) | 0 | 0 | Sem dados suficientes |
| Hexaclorobenzeno | 0 | 1 em ratos (sem ototoxicidade) | 0 | 0 | Sem evidência de ototoxicidade isoladamente e em conjunto com o ruído |
| n-hexano | 3 (2 do mesmo laboratório)- eventual ototoxicidade; contudo, sem registo de decibéis ou concentração do agente químico e os trabalhadores estavam sujeitos a vários solventes | 7 estudos em ratos de duas espécies, 5 do mesmo laboratório- efeito ototóxico temporário | 0 | 0 | Eventual agente ototóxico; são precisos mais estudos, sobretudo do agente em interação com o ruído |
| Clorofórmio de metilo | 0 | 1 sem ototoxicidade | 0 | 0 | Sem evidência de toxicidade isolada e em conjunto com o ruído |
| α-metil estireno | 0 | 1 com diminuição da audição | 0 | 0 | Sem dados suficientes |
| Cloreto de metileno | 0 | 1 em ratos e sem ototoxicidade | 0 | 0 | Sem evidência de toxicidade isolada e em conjunto com o ruído |
| Percloroetileno | 1 a curto prazo e sem ototoxicidade | 1, subcrónico e sem ototoxicidade | 0 | 0 | Sem evidência de ototoxicidade |
| Estileno | 12: 4 sem ototoxicidade e 1 em mistura com outros solventes | Muito ototóxico via inalatória; a suscetibilidade depende das espécies e da dose; as cobaias são mais resistentes | 6, 2 sem sinergismo | 4- a suscetibilidade depende das espécies (cobaias são mais resistentes); sinergia em 2 estudos | São necessários mais estudos |
| Tolueno | Inalação voluntária leva a perda auditiva intensa; trabalhadores expostos a 97 ppm por 12 a 14 anos apresentaram diminuição a nível do tronco cerebral | 37 por via inalatória, 2 por via oral e 1 intravenoso, em ratos- perda permanente da audição para médias frequências; efeito dependente da dose e cronicidade (sobretudo via inalatória); danos na cóclea; 3 em cobaias (1 com ototoxicidade) e 1 em chinchilas (sem ototoxicidade) | 4 em trabalhadores expostos de 100 a 365 ppm e 88 a 98 dBA com sinergismo; 33 a 165 ppm e 85 ppm houve diminuição da audição e a 45 ppm e 82 dBs não se verificou tal | 6 em ratos, 5 com sinergismo, sobretudo quando o ruido surge após o tolueno; 1 estudo em cobaias e outros em chimchilas sem ototoxicidade | Ototóxico, ainda que sejam necessários mais estudos |
| Tricloroetileno | Diminuição da perda auditiva em casos clínicos | 3 em 7 estudos em ratos demonstraram ototoxicidade (as perdas permanentes da audição ficaram restritas às frequências de intensidade média e elevada) | 0 | 1 em ratos, com sinergismo a 95 dB e 3000 ppm | Ototóxico, ainda que sejam necessários mais estudos em humanos |
| Xilenos | 1 estudo em voluntários e sem efeito ototóxico | 7 em ratos de diferentes espécies; ototoxicidade em 5 de 6 por inalação (3 do mesmo laboratório mostraram que o efeito é dependente da dose) | 0 | 0 | Eventualmente ototóxico; são necessários mais estudos [6] |
Solventes em geral e Ototoxicidade
O efeito ototóxico abarca alterações auditivas centrais e vestibulares[4]. Ou seja, a perda auditiva secundária a solventes envolve não só o ouvido interno mas também o SNC (sistema nervoso central), por mecanismo associado a stress oxidativo[2]. Para além disso, os solventes também participam no controlo do equilíbrio intracelular[3], logo, com capacidade para causar danos nas células ciliadas[1][3]. Ainda assim, o mecanismo exato não é conhecido na totalidade. A hipoacusia é mais percetível a nível das frequências mais elevadas[3].
O efeito ototóxico destes agentes está melhor estudado em animais[2]. Robert e Sorenson (em 1983) foram os primeiros a provar a ototoxicidade dos Solventes em ratos[4]. Estudos em geral que expuseram roedores a solventes concluíram que surge perda de audição para frequências médias[1]. Para além disso, na generalidade dos estudos em animais, o agente químico geralmente é apresentado com concentração elevada e por curto espaço de tempo, situação essa oposta à generalidade das exposições ocupacionais[2].
No ano seguinte, uma série de casos clínicos verificou que quatro trabalhadores apresentaram perda auditiva superior à esperada[4], tendo exposição simultânea ao Ruido e a Solventes, o que sugere sinergia; mesmo para níveis inferiores aos defendidos como máximos toleráveis, pelas instituições adequadas[1][2][4]; contudo, a exposição unicamente a Solventes também pode permitir que ocorra hipoacusia. No entanto, não há consenso de que exista relação entre a concentração destes agentes e a intensidade da perda auditiva. Um estudo com quase 8000 trabalhadores industriais estimou que existiu um risco duas vezes superior de perda auditiva com a exposição a mistura de Solventes e três vezes superior para os expostos também a Ruido [2]. Por sua vez, outros investigadores estimaram um aumento de risco semelhante, na ordem das 2,15 vezes para a exposição a Solventes orgânicos [3]. Estudos anteriores apresentavam riscos até onze vezes mais [2].
Existem trabalhos em animais que, mais especificamente, verificaram a existência de ototoxicidade coclear[3] para solventes como: tolueno, estireno, xileno, álcool isopropílico, etilbenzeno [3], N-hexano e tricloroetileno [4].
Dentro dos documentos selecionados, uma investigação criou três grupos: o primeiro com trabalhadores expostos ao Ruido, o segundo ao Ruido e a Solventes e o terceiro, de controlo, sem nenhum dos anteriores. Encontraram-se correlações estatisticamente significativas entre o tipo de perda auditiva e o tipo de exposição, bem como a magnitude da Hipoacusia e a duração da exposição; mesmo que os níveis de Ruído e a concentração dos Solventes analisados fossem inferiores à legislação nacional do país onde se efetuou o estudo (Egito). Contudo, os autores desta investigação também salientam que em ambientes quentes a produção aumentada de cerúmen pode ocluir o canal auditivo externo e diminuir (ainda que de forma reversível) a audição, eventualmente enviesando as conclusões[4].
Para exposições mais breves (por exemplo, até cinco anos), um estudo não encontrou perda auditiva; contudo, para períodos superiores a dez anos, quantificou-se um risco 3,4 vezes superior; subdividindo esse valor entre 3,25 e 4,5, para concentrações moderadas e elevadas, respetivamente; para baixas concentrações acredita-se que o valor estimado seja na ordem das 1,4 vezes mais, sobretudo em misturas (mesmo que nestas os agentes químicos individuais cumpram os valores máximos permitidos pelas normas em vigor)[2].
Aliás, alguns investigadores até defendem que o número de agentes incluídos na mistura potenciará os danos[2][4]; ou seja, a exposição a uma mistura de Solventes poderá ser potencialmente mais lesiva que Solventes individuais[4]; por exemplo, mais que cinco criarão um risco médio 4,2 vezes superior, baseado em estudos de animais e humanos[2].
Alguns investigadores sugeriram que se usasse proteção auricular a partir de 80 dBs em ambientes com a presença simultânea de Solventes[4].
No manual da ACT (Autoridade para as Condições do Trabalho), na secção de “Publicações Eletrónicas”, está descrito que solventes como o tricloetileno, xileno, estireno, tolueno e hexano são ototóxicos diretamente. Por sua vez, o tolueno, estireno, tricloetileno e o etilbenzeno podem apresentar efeito sinérgico com o ruido.
De seguida estão resumidos alguns dados associados a exemplos específicos de Solventes destacados na literatura, neste contexto.
Tolueno
É muito usado em contexto industrial, nomeadamente a nível da produção de tintas, colas, diluentes e plástico. Os limites máximos permitidos de exposição variam muito; por exemplo, em França o valor é de 50 ppm ou 100 ppm (para quinze minutos), mas nos EUA desce para 20 ppm[6]. Acredita-se que consegue justificar Hipoacusia; sobretudo com a co-exposição ao Ruido, de forma estatisticamente significativa (risco onze vezes superior, quando comparado com apenas Ruido)[1]. Este Solvente pode diminuir a atividade do reflexo do ouvido médio através de alterações nos recetores colinérgicos; assim, poderá ocorrer maior penetração de energia acústica na cóclea[4].
Ele consegue causar danos auditivos em ratos, ainda que tal condição varie entre espécies; por exemplo, nas cobaias tal não se verifica[6].
Xileno
Este agente (sozinho e em mistura) está moderadamente associado à Hipoacusia (mesmo abaixo dos níveis máximos permitidos). Por exemplo, ratos expostos a 1450 ppm de xileno (oito horas por dia, por três dias) ou 800 ppm (catorze horas diárias, sete dias por semana, durante seis semanas), apresentaram perda auditiva para frequências médias. Dentro dos isómeros, parece que apenas o para-xileno tem capacidade para causar danos nas células ciliadas externas do órgão de Corti, em ratos[1].
Estireno
Em investigações que pretenderam avaliar o risco de perda auditiva associado a exposição a este agente (incluindo apenas os efetuados em humanos), percebeu-se que as conclusões oscilaram entre sem associação a relação suave, ainda que, se presente em mistura de solventes, o efeito é superior ao existente para o ruido isoladamente[7].
Implicações para a prática clínica
Estas evidências científicas deverão fazer com que os profissionais da Saúde Ocupacional e instituições que interajam na área, com capacidade para elaborar normas/ legislação, percebam que exposições inferiores aos valores máximos permitidos podem implicar alguns riscos nos trabalhadores, pelo que poderá ser necessário se proceder a algum ajuste[1][2][7].
DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO
Parte dos estudos consultados não apresentava metodologia robusta e/ ou amostras com dimensão razoável ou por tempo suficiente que permita perceber os efeitos a médio e longo prazos, de forma a generalizar as conclusões para todos os trabalhadores expostos. Aliás, há também uma suscetibilidade individual diferente e parte dos estudos foi realizada em animais, alguns dos quais com caraterísticas metabólicas muito distintas dos humanos. Por vezes, a concentração e o tempo de exposição utilizados nessas investigações também não foram equivalentes aos que existem na generalidade dos postos de trabalho (foram exposições mais curtas, mas mais intensas, na maioria dos casos).
Seria muito pertinente que as equipas de Saúde Ocupacional, a exercer em empresas com exposição a Solventes e a Ruido, delineassem projetos de investigação epidemiológica, para documentar e partilhar com a comunidade científica os danos médicos envolvidos. Enquanto tais conclusões não forem publicadas e aceites consensualmente, talvez seja sensato considerar que os níveis máximos permitidos de Ruido e Solventes estejam já num patamar de risco, pelo que deverá ocorrer esforço, a nível de medidas de proteção coletiva e individual, para minimizar estas exposições.
