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INTRODUÇÃO
O setor da Conservação e Restauro ainda não foi abordado pela Saúde Ocupacional de uma forma completa ou exaustiva, pelo que se registam várias lacunas de conhecimento em relação aos seus fatores de risco/ riscos laborais.
Os autores tiveram como objetivo recolher e resumir toda a informação que encontraram sobre o tema, sob o formato de uma Scoping Review, no contexto da saúde ocupacional destes profissionais. Foi elaborada uma outra revisão, relativa aos riscos genéricos que o Arsénio pode acarretar na saúde humana (e, por isso, com relevância para qualquer contexto laboral), para se abordar o tema de uma forma mais completa e se realizar uma introdução melhor fundamentada. A diferença na quantidade de dados publicados para os riscos generalistas deste agente versus riscos específicos para o setor Profissional da Conservação e Restauro, reflete-se diretamente na discrepância acentuada da extensão dessas duas partes; ou seja, a primeira monopolizou este documento; ainda que não fosse o objetivo principal deste trabalho, certamente ajudou a fundamentar e compreender melhor o que se pretendia avaliar.
Segundo a bibliografia selecionada, os principais riscos associados ao Arsénio distribuem-se por vários órgãos e sistemas, ainda que com consensos diferentes, a nível de stress oxidativo; neurologia (neurodesenvolvimento, neurocognição ou até Doença de Alzheimer); cardiovascular (Hipertensão arterial, Aterosclerose, Acidente Vascular Cerebral, Doença Coronária e de Blackfoot); reprodução/ obstetrícia (aborto, baixo peso ao nascer, mais nados-mortos e alterações da fecundidade); pediatria (atraso no crescimento, infeções respiratórias); sistema imune (efeito imunossupressor); nefrologia (proteinuria); oncologia (com destaque para a bexiga, pele, rim, pulmão, mama, fígado e próstata); dermatologia (alterações da pigmentação e hiperqueratose); hematologia (anemia); pneumologia (infeções); otorrinolaringologia (hipoacusia); gastroenterologia (diarreia, alterações hepáticas) e endocrinologia (Hipertensão arterial, Diabetes Mellitus).
Foram consideradas consequências médicas pertinentes no contexto da obstetrícia e pediatria, uma vez que não é raro os ateliers estarem inseridos no domicílio dos Conservadores- Restauradores e, por vezes, sobretudo no passado, irem para lá crianças brincar (os autores encontraram relatos antigos nesse sentido). Para além disso, a perceção de risco concreto para os filhos pode ser muito mais motivador para seguir as recomendações para um trabalho seguro e saudável, do que a perceção do seu próprio risco, para a generalidade dos profissionais.
OBJETIVO
Os autores tiveram como objetivo recolher e resumir toda a informação que encontraram sobre o tema, sob o formato de uma Scoping Review, como ponto de partida para outros projetos que se afirmem como pertinentes, no contexto da Saúde Ocupacional destes profissionais.
METODOLOGIA
A pergunta de investigação considerada foi: O que está descrito na literatura relativamente aos riscos ocupacionais dos Conservadores- Restauradores, associados à exposição ao Arsénio?
Realizaram-se pesquisas informais prévias (em janeiro de 2019) sobre o tema e percebeu-se que a literatura é muito escassa para este setor profissional; por isso, os autores optaram por não fazer restrições significativas associadas a ano de publicação, tipo de estudo, robustez metodológica, língua ou acesso imediato a texto completo.
Como critérios de inclusão consideraram-se:
➢ publicação entre 1980 e 2019
➢ idade igual ou superior a 18 anos
➢ trabalho no setor da Conservação e Restauro
➢ exposição ao Arsénio
➢ humano.
Como critérios de exclusão foram assumidos:
➢ estudos não pertinentes para o objetivo da revisão, ou seja, que não respondam à questão de investigação.
Foram considerados os seguintes motores de busca/ bases de dados: Scopus; PubMed/ MedLine; Web of Science; Science Direct; Academic Search Complete; CINALH; Database of Abstracts and Reviews; Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Nursing and Allied Health Collection; MedicLatina e RCAAP.
Foram também analisados documentos fornecidos por experts da área e com pertinência para os objetivos estipulados, ou seja, com capacidade para responder à questão de investigação. Após análise da bibliografia dos documentos selecionados, houve a possibilidade de considerar os artigos aí mencionados, caso respondessem à pergunta de investigação. De igual forma, também se procuraram documentos publicados posteriormente, que tenham citado os inicialmente selecionados, de forma a avaliar se estes também poderiam dar algum contributo para elucidar os objetivos considerados.
Dos quadros 1 ao 8, os autores sintetizaram as estratégias utilizadas para encontrar artigos pertinentes, nas diversas bases de dados/ motores de busca.
Quadro 1 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa no motor de busca EBSCO (CINALH, Medline, Database of Abstracts and Reviews, Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Nursing & Allied Health Collection e MedicLatina)
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/11 | Arsenic | (texto completo, desde 2014, resumo disponível) | 1147 | 1 | não |
| Systemic Review (2014) | 16 | 2 | sim | ||
| Conservation | 49 | 3 | sim | ||
| Restoration | 66 | 4 | sim | ||
| Conservator | 0 | 5 | não | ||
| Restorer | 0 | 6 | não | ||
| Cultural heritage | 1 | 7 | sim | ||
| Art | 56 | 8 | sim |
Quadro 2 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa no motor de busca RCAAP
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/11 | Arsenio | (pesquisa avançada, título) | 54 | 9 | sim |
Quadro 3 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa no motor de busca PubMed
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/20 | Arsenic | (desde 2014) | 30.099 | 10 | não |
| Systemic Review (2014) | 81 | 12 | sim | ||
| Conservation | 221 | 12 | não | ||
| e “Restoration” | 12 | 13 | sim | ||
| Conservator | 0 | 14 | não | ||
| Restorer | 165 | 15 | sim | ||
| Cultural Heritage | 5 | 16 | sim | ||
| Art | 87 | 17 | sim |
Quadro 4 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa no motor de busca Science Direct
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/20 | Arsenic | (desde 2014) | 24.049 | 18 | não |
| Systematic Review (2014) | 2.536 | 19 | não | ||
| Systematic Review (review articles) | 780 | 20 | não | ||
| Conservation | 649 | 21 | não | ||
| e “Restoration” | 87 | 22 | sim | ||
| Restorer | 4 | 23 | sim | ||
| Conservator | 6 | 24 | sim | ||
| Cultural heritage | 42 | 25 | sim | ||
| Art | 812 | 26 | não |
Quadro 5 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa no motor de busca SCOPUS
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/26 | Arsenic | (desde 2014) | 99.460 | 27 | não |
| Systematic Review (2014) | 42 | 28 | sim | ||
| Conservation | 799 | 29 | não | ||
| e “Restoration” | 56 | 30 | sim | ||
| Conservator | 4 | 31 | sim | ||
| Restorer | 0 | 32 | não | ||
| Cultural heritage | 22 | 33 | sim | ||
| Art | 425 | 34 | não | ||
| Art (medicine) | 89 | 35 | sim |
Quadro 6 Resumo dos dados mais relevantes associados à pesquisa na base de dados Academic Search Complete
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/27 | Arsenic | (desde 2014) | 25.925 | 36 | não |
| Systematic Review (2014) | 45 | 37 | sim | ||
| Conservation | 299 | 38 | não | ||
| e “Restoration” | 6 | 39 | sim | ||
| Conservator | 2 | 40 | sim | ||
| Restorer | 0 | 41 | não | ||
| Cultural heritage | 20 | 42 | sim | ||
| Art | 232 | 43 | não |
Quadro 7 Resumo dos dados mais relevantes associados ao motor de busca Web of Science
| Data | Password 1 | Password 2 e seguintes | Nº de documentos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada |
|---|---|---|---|---|---|
| 2019/01/27 | Arsenic | (desde 2014) | 50.030 | 44 | não |
| Systematic Review (2014) | 16 | 45 | sim | ||
| Conservation | 0 | 46 | não | ||
| e “Restoration” | 0 | 47 | não | ||
| Conservator | 2 | 48 | sim | ||
| Restorer | 0 | 49 | não | ||
| Cultural heritage | 19 | 50 | sim | ||
| Art | 217 | 51 | não | ||
| Art (medicine) | 9 | 52 | sim |
Quadro 8 Artigos selecionados de cada pesquisa
| Nº das pesquisas efetivadas em que se selecionou pelo menos um artigo | Nº de artigos selecionados após a leitura do título | Nº de artigos selecionados após a leitura do resumo | Justificação de exclusão | Inclusão e codificação inicial |
|---|---|---|---|---|
| 2 | 5,6,8 | 3 | 2.1,2.2,2.3 | |
| 8 | 38 | 1 | 8.1 | |
| 9 | 1,26 | 2 | 9.1,9.2 | |
| 11 | 6,10,12,22,26,27,28,29,39,34,37,38 | 10 | Repetidos (29=2.2 e 34=2.1) |
11.1 a 11.10 |
| 28 | 12,22,24,32,34,36,39,40 | 2 | Repetidos (12=11.2, 22=11.3, 24=11.4, 34=11.5, 39=11.9 e 40=11.) |
28.1 e 28.2 |
| 36 | 55 | 1 | 36.1 | |
| 38 | 1,3,4,5,7,18,24 | 2 | Repetidos (1=2.2, 3=11.9, 4=11.8, 5=11.7, 7=2.1) | 38.1 e 38.2 |
| 46 | 7, 10 | 2 | 46.1 e 46.2 |
Para além disso, uma vez que os autores fizeram paralelamente pesquisas sobre outros agentes químicos relevantes neste contexto profissional (como o mercúrio, cádmio e crómio), foram também aqui incluídos alguns documentos que apareceram nessas pesquisas, relevantes para o Arsénio.
CONTEÚDO
CARATERÍSTICAS DO ARSÉNIO, VIAS DE ENTRADA E DE EXCREÇÃO, DANOS MÉDICOS, RECURSOS PARA DIAGNÓSTICO DE INTOXICAÇÃO E EVENTUAL TERAPÊUTICA
Caraterísticas do Arsénio
O arsénio é um metaloide tóxico1,2 existente no ambiente1,3, nomeadamente na crosta terrestre2,4,5. Estima-se que mais de 300 milhões de indivíduos estejam expostos a este agente químico mundialmente6, o que constitui um problema de saúde pública significativo1,6, sobretudo considerando o arsénio inorgânico6.
O arsénio e o chumbo são os dois primeiros itens na lista ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) de 2011 [7], a nível de relevância toxicológica.
Principais Fontes de Arsénio
A população geral está exposta a este agente através da água4,6,8-10, bebidas8, alimentos4,6,8-10, atmosfera e atividades industriais (sobretudo por poeiras e fumos)8. A atividade vulcânica também pode contribuir para influenciar a distribuição deste agente no planeta5.
A exposição ao arsénio através de água contaminada é um problema que atinge milhões de indivíduos a nível mundial2,4,5,11. O arsénio existe na água devido a questões naturais (como a constituição da crosta terrestre12- nomeadamente rocha2,8,13, solo e sedimento13) e por estar associado a atividades humanas (com destaque para a indústria-12,13- sobretudo esmaltagem13, mineração e queima de combustíveis fósseis5,13). A ingestão da água é a principal fonte de contato em humanos, sobretudo nas situações de exposição mais intensa2,8. Ainda que a exposição possa ocorrer via inalatória ou associada à ingestão de alimentos, o maior risco oncológico está associado à ingestão de água com arsénio inorgânico12.
A água contaminada não só é ingerida diretamente, como também é usada na agricultura e para cozinhar4,9,14; os alimentos provenientes do mar também podem contribuir14. Os compostos de arsénio são razoavelmente abundantes na vida marinha, mas consideram-se que estes são um pouco menos lesivos e mais rapidamente excretados12.
Alterações físicas, químicas e/ ou microbiológicas no solo poderão contribuir para a acumulação de arsénio em lençóis freáticos (com particular destaque para a Ásia e a América)4; o próprio manuseamento destes lençóis poderá ser perigoso5.
Entre os alimentos globalmente mais destacados neste contexto citam-se o arroz4,6,15, farinhas diversas6, grãos4, sumos de fruta e aves domésticas15.
A população em geral também pode contatar com este agente através de pesticidas, conservantes da madeira4,13,16, componentes de produtos eletrónicos4, tratamento da psoríase (solução de Fowler)16, inserido em produtos da medicina tradicional, como suplemento nutricional na pecuária ou através do cigarro (em média 1,5 µg por unidade)13.
As atividades humanas cada vez mais contribuem de forma relevante para a quantidade total de arsénio disponível, prevendo-se que nas próximas décadas tal aumente na ordem das 236 vezes mais; ou seja, nos próximos vinte anos será emitido mais arsénio do que até agora5.
Diferentes formas de Arsénio
Este agente existe no formato orgânico e inorgânico (mais frequente no solo e água), dependendo da temperatura, pH, oxidação, potencial redutor, oxigénio dissolvido e condutividade8. Pode conjugar-se com o enxofre e formar arsenopirite, auripigmento e o realgar4.
Pontos de Corte e algumas Curiosidades Geográficas
Estima-se que cerca de 200 milhões de indivíduos residem em áreas onde a concentração de arsénio na água excede o valor máximo recomendado pela OMS (Organização Mundial de Saúde)2,6,9,15,17, pela União Europeia9 e pela EPA (US Environmental Protection Agency)15, ou seja, acima de 10 µg/L15,17. Contudo, muitos países em desenvolvimento consideram um cut-off cinco vezes superior2, como o Bangladesh9, onde se estimam cerca de 70 milhões de expostos6. Na Austrália, por sua vez, o ponto de corte situa-se na ordem dos 7 µg/L13.
Ou seja, pensa-se que cerca de 100 milhões de indivíduos (em contexto mundial) estejam expostos a níveis de arsénio superiores a 50 µg/L9, em áreas como a Argentina, Bangladesh, Índia, Paquistão, México, Mongólia, Alemanha, Taiwan, China, Chile, EUA, Canadá, Hungria, Roménia, Vietname, Nepal, Miamar e Camboja13. Alguns autores destacam, por sua vez, como zonas mais problemáticas, o Bangladesh2,3,6,8,17,18, Chile3,6,8, China6,18, India3,6,18(nomeadamente West Bengal)2,17, México3,18, Taiwan2,3, EUA2,3,18(onde se estimam cerca de 515 a 13 milhões de indivíduos contaminados6), Uruguai3, América Central e do Sul; bem como Europa de Leste2 e Central18 e Austrália. Em locais como West Bengal, Bangladesh e Taiwan, a concentração na água chega a 4.700 µg/L em alguns locais e níveis superiores a 300 µg/L são muito frequentes2.
Vias de entrada
As vias de entrada podem ser a inalatória, cutânea e digestiva1. A nível ocupacional a inalatória tem maior relevância6.
Comportamento dentro do organismo
Depois de ser absorvido no organismo, o arsénio inorgânico é metilado (mono-MMA e dimetilado-DMA) no fígado, podendo depois ser excretado via renal em conjunto com o arsénio inorgânico não metilado e, por isso, não se percebe muito bem qual a vantagem que poderá existir para o organismo neste processo10; para além disso o MMA (ácido monometilarsonoso) e o DMA (dimetil) demonstraram ser mais perigosos que o arsénio inorgânico1. O arsénio inorgânico +3 e +5 origina o ácido monometilarsónico, que poderá sofrer uma metilação secundária e produzir ácido dimetilarsínico3. Considera-se que a variabilidade interindividual está associada ao gene da metiltransferase10. O metabolismo deste agente depende ainda da idade, sexo e índice de massa corporal1,10. A metilação pode ficar atenuada pelo tabagismo, ingestão de álcool e idade mais avançada (devido a pior capacidade de metilação, ou seja, não só os órgãos funcionarão pior, como a exposição ao arsénio será, à partida, de mais anos). A metilação é mais eficiente no sexo feminino, eventualmente pelo efeito estrogénico na atividade de algumas enzimas envolvidas. Para além disso, podem ser mais prevalentes no sexo masculino o tabagismo e a ingestão de álcool, que também diminuem a capacidade de metilação. A dose de arsénio que existe na exposição relaciona-se negativamente com a capacidade de metilação, ou seja, a capacidade de metilação baixa com o aumento do arsénio e/ ou com exposições prolongadas no tempo. As crianças podem apresentar menor capacidade de metilação; ainda que outros investigadores defendam o oposto. Etnicamente, também parecem existir diferenças, por exemplo, ameríndios metilam melhor que europeus e parecem ter uma semiologia mais discreta. O índice de massa corporal elevado também parece estar associado a menor capacidade de metilação. Os dados globais relativos à metilação podem ajudar a compreender a toxicidade do arsénio1.
O tabagismo e a exposição ao arsénio conseguem potenciar o stress oxidativo, através do aumento da produção de radicais livres, originando danos tecidulares. Para além disso, alguns agentes químicos presentes no cigarro podem modular a atividade de algumas enzimas da metilação. Por fim, o arsénio pode existir no próprio cigarro, ainda que em quantidade diminuta.
O álcool pode interagir na medida em que, alterando o funcionamento hepático, atingirá o órgão mais relevante no metabolismo do arsénio1.
Indivíduos com metilação menos eficiente (por exemplo, devido a deficiências nutricionais19, como o ácido fólico), apresentam geralmente valores de arsénio superiores. Logo, a suplementação com ácido fólico nos indivíduos com esta deficiência, atenuará a absorção/ toxicidade do arsénio; tal como a cisteína, metionina, niacina, vitamina B12, colina e selénio14.
A água contaminada geralmente contém arsénio inorgânico penta ou tetravalente, ambos facilmente absorvidos a nível gastrointestinal4.
Em contraste com o mercúrio ou o cádmio, o arsénio não acumula cronicamente em órgãos específicos. É rapidamente metabolizado pelo fígado através da metilação, oxidação/ redução e conjugação com a glutationa4.
Vias de excreção
A excreção urinária do arsénio geralmente divide-se em arsénio inorgânico (10 a 30%), MMA 10 a 20 e DMA 60 a 70%1; na bibliografia selecionada não foram encontrados mais dados concretos relativos a outras vias de excreção.
Consequências Médicas atribuídas à exposição ao Arsénio
-Contexto geral
Acredita-se que a espécie humana é mais suscetível ao arsénio que outros mamíferos. Considera-se que o Arsénio tem efeitos aos níveis metabólico, genotóxico, mutagénico, teratogénico, epigenético e carcinogénico. O arsénio inorgânico é tóxico em exposições agudas e crónicas, para praticamente todos os tipos de células e tecidos. Enquanto a intoxicação aguda é razoavelmente fácil de identificar, a crónica é mais problemática. Foi criado um score (CAsIDS), com o objetivo de percecionar a intoxicação crónica, melhorando a capacidade dos médicos para efetuar o diagnóstico e detetar as complicações5. A semiologia caraterística da intoxicação aguda por este agente é a náusea intensa, vómito, diarreia, cólicas abdominais e alterações cardíacas. Se a dose aguda for elevada poderá surgir encefalopatia e neuropatia periférica. Por sua vez, a exposição crónica tem vindo a ser associada à doença de Blackfoot (alteração vascular periférica grave), hipertensão arterial, doença cardiovascular, doença cerebrovascular, diabetes, alterações reprodutivas, doença respiratória e neuropatia periférica; bem como cancros (pele, pulmão, fígado, próstata, bexiga e rim) e alterações cutâneas (hiperqueratose e alterações da pigmentação)13.
Ainda que esteja estabelecida a toxicidade do arsénio inorgânico em concentrações elevadas, para valores menores, a evidência não é tão clara. A toxicidade depende também da forma química, dose e tempo de exposição3.
-Alterações Neurológicas
A exposição crónica pode levar a alterações neurológicas no geral6, neurocognitivas7 ou até neuropatia20. Os estudos mais rigorosos não conseguiram encontrar uma relação dose-resposta para doses baixas; contudo, nas outras situações, a intensidade da exposição parece ser inversamente proporcional à função cognitiva. Aliás, alguns investigadores estimaram diminuição do quociente de inteligência na ordem dos 0,26 pontos, por cada aumento de 50% do arsénio urinário14.
O arsénio inorgânico está associado a alterações a nível do neurodesenvolvimento4,6. Ele aumenta a produção de IL6 e FNTα na microglia, o que poderá justificar a neurotoxicidade nas crianças com exposição crónica4. Existe evidência toxicológica de sinergismo na combinação de cádmio, arsénio e chumbo, a nível do neurodesenvolvimento7.
A doença de Alzheimer e outras demências também podem ser agravadas por este agente6, segundo alguns autores.
-Alterações cardiovasculares
Alguns investigadores concluíram que o arsénio inorgânico em concentrações moderadas a elevadas está associado a doença cardiovascular3-6,8,10,11,15,17,21 e cerebrovascular5. Alguns especificaram mesmo que níveis elevados (superiores a 100 µg/L na água) estão relacionados com doença cardiovascular no geral9,15, doença arterial periférica9,15,16- como a doença de Blackfoot15,16,20(razoavelmente prevalente em Taiwan), aterosclerose22, doença coronária15,16 ou até acidente vascular cerebral (AVC)9. Noutros estudos, para níveis mais baixos (entre 50 a 100 µg/L) encontrou-se associação com doença coronária e AVC, ainda que com eventual influência do tabagismo15. Alguns defendem que concentrações superiores a 50 µg/L de arsénio inorgânico têm capacidade para contribuir para patologia cardiovascular e Hipertensão Arterial6. Outros consideram que para níveis baixos a médios a evidência não é conclusiva9,22. Para além disso, não foi encontrada uma associação dose-efeito linear15,22. Outros investigadores descrevem a associação com a Hipertensão Arterial9,17,23, mesmo sem mencionar a intensidade da exposição e acreditam que tal possa ocorrer através da potenciação da inflamação, stress oxidativo e disfunção endotelial23; ainda que outros autores discordem sobre a existência dessa relação, no geral, independentemente da concentração do Arsénio10.
Está também publicado que níveis elevados de MMA e baixos de DMA associam-se a doença cardiovascular; ainda que a fisiopatologia não esteja descrita com clareza10.
Em modelos animais também se verificou que este agente consegue potenciar a aterosclerose e a disfunção endotelial, através do incremento a nível de stress oxidativo, proliferação das células do músculo liso, remodelação vascular e apoptose9. Em termos fisiopatológicos humanos considera-se que o efeito global do arsénio a nível cardiovascular possa ocorrer através da produção de espécies reativas de oxigénio, como o peróxido de hidrogénio, radicais hidroxilo e peroxidação lipídica. Ocorre proliferação no endotélio vascular e apoptose, o que contribuirá para a aterosclerose. As alterações a nível do óxido nítrico também poderão potenciar tal22.
Acredita-se que alguns indivíduos em Taiwan terão exposições ao arsénio superiores a 500 µg/L, por vezes, por mais de vinte anos. Também se verificou que, por exemplo, na Alemanha, trabalhadores que aplicavam pesticidas com arsénio nas vinhas e/ ou consumiam vinho com este agente, apresentavam prevalência superior da doença do Blackfoot22.
A nível ocupacional está também descrita a relação entre a inalação de arsénio e a doença de Raynaud (vasculite digital caraterizada por alterações na coloração/ fluxo sanguíneo digital, oscilando entre o branco, azul e o rosa)22.
Por exemplo, no Chile, adultos e crianças expostos a níveis na ordem dos 600 µg/L, apresentavam espessamento das artérias de pequeno e médio calibre, bem como placas, marcador subclínico de aterosclerose22.
Nestas populações, por vezes, também coexistem deficiências nutricionais a nível de carotenoides, selénio e zinco22.
-Alterações Obstétricas/ Reprodutivas
A interação que o Arsénio possa ter a nível reprodutivo não é muito clara [6], inclusive a nível de fecundidade5. Alguns investigadores concluíram, no entanto, que este se associava a problemas durante a gravidez5,6,9,21,22e a maior mortalidade infantil6,17; ele facilmente atravessa a placenta. Alguns investigadores consideram que se associa a maior taxa de aborto, baixo peso ao nascer6,17 e nados-mortos, mas tal não é consensual. Entre os que defendem essa associação, considera-se que tal possa ocorrer devido a um efeito de supressão no sistema imune (mediada pelos anticorpos IgM e IgG, diminuição da Interleucina-2 e das células T). Acredita-se que este agente consiga induzir stress oxidativo através da produção de radicais livres de oxigénio e por perturbação das defesas antioxidantes, o que poderá causar insuficiência placentar e diminuição do crescimento. Há quem destaque a possibilidade de a anemia, indiretamente, também contribuir para o eventual atraso no crescimento17, situação essa que poderá surgir a partir de concentrações superiores a 50 µg/L de arsénio inorgânico6. Outros, por sua vez, consideram que a fisiopatologia que possa explicar eventuais alterações no crescimento não está clara17.
-Alterações Pediátricas
Alguns investigadores consideram que o Arsénio poderá estar associado a atraso no crescimento também durante a infância- ainda que tal não seja consensual17 e maior morbilidade infantil6.
Para além disso, há quem defenda que concentrações superiores a 50 µg/L6 podem causar doenças respiratórias6,17 e alterações no neurodesenvolvimento4,6 ou desenvolvimento, no geral3,22. Para além disso, existe alguma evidência toxicológica de sinergismo na combinação de cádmio, arsénio e chumbo e também arsénio-chumbo, a nível do neurodesenvolvimento7, como já se mencionou.
-Alterações Imunológicas
Acredita-se que este agente altere o funcionamento do sistema imune, nomeadamente a nível da diferenciação, ativação e/ ou proliferação dos macrófagos, células dendríticas e linfócitos T e/ ou promovendo a inflamação. Aliás o arsénio, pelo seu efeito imunossupressor, atenua a semiologia de algumas doenças autoimunes4.
-Alterações Renais
A exposição crónica a este agente pode levar a doença renal3,6,10, sobretudo para níveis mais elevados de concentração; ainda que outros investigadores acreditem nessa possibilidade, mesmo que em quantidades inferiores24. Por vezes é associado à albuminúria/ proteinuria e mortalidade por problemas renais; independentemente da concentração6. No entanto, a análise por uma revisão sistemática consultada concluiu, por sua vez, que a evidência é limitada na prova de causa-efeito, também pelo reduzido número de estudos.
-Alterações Oncológicas
O arsénio é um dos metais pesados mais frequentemente associado ao cancro25. Este agente foi classificado pela IARC (International Agency for Research on Cancer) como um carcinogénio humano1,4,13,18,21,25, tal como pela EPA1,12 e a OMS1,21; nomeadamente a nível da bexiga3,8,12,20/ uroepitelial1,3,4,8,20, pele1,3,4,8,12,17,20e pulmão3,4,8,11,18,20. A IARC também classificou este agente, especificamente na água, como pertencendo ao grupo 1 (carcinogénico), devido aos danos oxidativos, efeitos epigenéticos e alterações na capacidade de reparo de DNA2. A IARC considera que há evidência suficiente para o considerar como um agente cancerígeno a nível cutâneo (conclusões obtidas através dos pacientes com psoríase tratada com a solução de Fowler, que continha 1% de arsenito de potássio, ou pelos agricultores expostos a pesticidas com arsénio). As patologias oncológicas cutâneas mais frequentes são os carcinomas de células escamosas (incluindo a doença de Bowen) e de células basais; a associação com melanoma não apresenta evidência homogénea26.
Considera-se que níveis elevados deste agente na água (≥ 200 µg/L) poderão originar patologia oncológica pulmonar; contudo, para níveis inferiores, a evidência não é conclusiva12. Outros consideraram que acima de 100 µg/L já se poderia induzir tal; contudo, para quantidades menores que esta a associação apresenta menos evidência; por sua vez, estudos de qualidade elevada (como meta-análises) concluíram que a relação se mantém para concentrações inferiores à última mencionada27. Outros ainda defendem até que concentrações superiores a 50 µg/L de arsénio inorgânico já têm capacidade oncológica (nomeadamente aos níveis da bexiga6,13, rim, fígado, pulmão, pele, próstata)6.
Encontra-se publicado noutros documentos que a exposição deste agente aumenta o risco de cancro na bexiga e rim; nomeadamente na ordem de duas vezes mais. Aliás, alguns investigadores consideram que as duas etiologias mais relevantes para os cancros da bexiga e do rim são o tabagismo e o arsénio2.
Há também quem o associe ao risco de cancro de mama, ainda que a associação varie com as regiões geográficas e com algumas questões interindividuais25.
Contudo, alguns investigadores também consideram ser possível que este agente consiga ter uma atividade simultaneamente pró-carcinogénica e ativadora das respostas anticancerígenas, eventualmente moduladas em função da dose na exposição12.
-Alterações Dermatológicas
Como já se mencionou, este agente está associado a lesões cutâneas1,4,5,17,28, sobretudo com exposição crónica (após alguns anos de contato) e quando os níveis médios são uma a duas vezes os valores máximos recomendados pela OMS, ou até menos, ainda que com influência das variáveis interindividuais genéticas, que condicionam o seu metabolismo. Tipicamente as lesões cutâneas começam por áreas hiperpigmentadas (ainda que, por vezes, com partes hipopigmentadas) no peito, pescoço e tronco; bem como hiperqueratose das regiões plantar e palmar26.
-Alterações Hematológicas
Alguns defendem que concentrações superiores a 50 µg/L de arsénio inorgânico têm capacidade para contribuir para anemia durante a gravidez6 ou, pelo menos, alterações hematológicas em geral3.
-Alterações Pulmonares
A exposição ao Arsénio associa-se a doença pulmonar em geral3,4,6,9,10,17,18 e a infeções respiratórias4,9,17,18, a partir de concentrações superiores a 50 µg/L6. Uma meta-análise concluiu também que o arsénio se associa a alterações em alguns parâmetros da espirometria, mas não todos; ou seja, quanto mais elevada a concentração de arsénio, menor o FEV e FVC, mas não o quociente entre os dois11.
-Alterações Otorrinolaringológicas
Apenas um dos artigos selecionados referiu toxicidade em contexto auditivo (hipoacusia)3.
-Alterações Gastrointestinais
As referências neste contexto foram escassas e incidiram sobretudo a nível de maior prevalência de diarreia17 e da eventual associação com alterações hepáticas3,4.
-Alterações Endócrinas
A ingestão crónica de quantidades baixas poderá contribuir para a existência de alterações endócrinas4. Estão publicados diversos estudos que associam o Arsénio à Diabetes1,8-10,17. Alguns especificam até que níveis baixos de MMA e altos de DMA relacionam-se com um índice de massa corporal mais elevado e Diabetes Melitus; ainda que a fisiopatologia não esteja descrita com clareza. Aliás, alguns consideram que metilação mais rápida ou mais completa poderão justificar esta prevalência10. Contudo, também se encontram estudos que salientam a inexistência de resultados consistentes8,16,29; outros ainda declaram que parece existir uma relação quando é ingerido, mas não quando é inalado8.
Tratamento
Entre a bibliografia selecionada, apenas um documento mencionou alguma informação neste contexto. O BAL (dimercaptopropanol) aumenta absorção de arsénio a nível cerebral, ainda que seja usado para intoxicações agudas por este agente, como quelante. Para este agente recomenda-se o DMSA (ácido dimercaptosuccínico) via oral e/ ou o DTPA (ácido dietileno-triamino-pentaacético) endovenoso; o BAL e o DDC (dietilditiocarbamato de prata) estão contraindicados, na opinião de alguns autores20.
CONTEÚDO OU RESULTADOS
Exposição ao Arsénio em Conservadores- Restauradores
A maior parte dos pigmentos utilizados na pintura são óxidos, carbonatos ou sulfuretos de metais de transição e pesados (os mais tóxicos são os de arsénio, embora não sejam utilizados atualmente). O auripigmento (ouropimenta ou amarelo real, de tom dourado e alaranjado) e o realgar são dois exemplos; na realidade o realgar é o produto de alteração do auripigmento, existindo ambos na forma natural e artificial. O verde esmeralda é outro pigmento artificial com arsénio, sintetizado a partir de 1814; contudo, também foi simultaneamente utilizado como inseticida/ fungicida, mas aí com a designação de verde Paris e era usado neste setor ainda há cerca de cinco décadas atrás; foi também muito requisitado na segunda metade do século XIX, no contexto das artes, a nível nacional30.
Uma equipa dinamarquesa doseou Arsénio em livros dos séculos XVI e XVII, usado como corante verde. De realçar que a toxicidade deste agente só foi conhecida com clareza a partir do século XIX31 e por isso, foi usado como pigmento até essa altura.
Também se encontrou um artigo onde se descreveu o restauro de uma pintura de grandes dimensões, onde se suspeitava a existência de pigmentos com arsénio. Foram retiradas da pintura grandes quantidades de poeira, através da pré-lavagem com água, detergente alcalino, etilenoglicol, acetato de glicoeter e etanol, durante duas semanas. Numa segunda limpeza usou-se uma mistura de 70% de água, 10% de terebentina, 15% de óleo de pinho, 2% de etanol e 1% de amoníaco, bem como vestígios de óleo de linhaça e hidróxido de amónia. Neste procedimento os funcionários reportaram cefaleias, náusea, astenia e vómito, desde a fase inicial do processo; para além disso, a cor da urina alterou-se num trabalhador (tornando-se avermelhada). Foram recolhidas no momento amostras atmosféricas e biológicas, proporcionou-se proteção respiratória adequada e acesso a consulta médica. Nos resultados, encontraram-se 18 agentes químicos diferentes, mas os mais relevantes foram o Chumbo e o Arsénio; nomeadamente o verde esmeralda, violeta de cobalto e o amarelo real (que contém Cobre, Cobalto, Enxofre e Arsénio)32.
Medidas de Proteção Coletiva e Individual
Entre os documentos selecionados não se encontrou qualquer referência direta a eventuais medidas de proteção coletiva ou equipamentos de proteção individual.
Doenças Profissionais
No quadro 9 estão transcritas as principais doenças profissionais associadas ao Arsénio, em função do Decreto Regulamentar 76/2007, de 17 de julho, ainda que parte delas não tenha sido mencionada na bibliografia selecionada.
Quadro 9 Lista das doenças profissionais possíveis neste setor.
| Código | Fatores de risco | Formas clínicas/ Risco | Prazo |
|---|---|---|---|
| 11.3 | Arsénio | Ulcerações cutâneas Dermites eczematiformes de contacto ou traumáticas Hiperqueratose e verrugas Epitelioma primitivo da pele Ulcerações e perfuração do septo nasal Blefarites e conjuntivites Perturbações gastrintestinais agudas (vómitos e diarreia coleriforme) Outras manifestações clínicas |
30 dias 7 dias 20 anos 30 anos 30 dias 30 dias 3 meses 30 dias |
DISCUSSÃO
Existindo tão pouca bibliografia relativa aos riscos médicos do Arsénio em Conservadores- Restauradores, os autores optaram por inserir nesta secção alguns dados relativos a outros profissionais que também possam contatar com este agente. Entre estes, os artistas que elaboram (ou sobretudo elaboraram no passado) obras de arte com pigmentos com Arsénico, talvez sejam os mais adequados, ainda que também sobre estes a bibliografia seja muito reduzida. Acredita-se que pintores famosos, em função dos pigmentos utilizados, estavam muito expostos; nomeadamente Rubens, Renoir, Duffy e Klee. Os artistas de hoje em dia estão muito menos expostos; não só pela composição dos pigmentos, mas também pelas diferentes condições de trabalho no atelier e cuidados na ingestão de alimentos e bebidas, que na altura não existiam. Entre os hábitos nocivos dos artistas no passado destacam-se o não lavar adequadamente as mãos antes de comer ou de fumar e lamber os pinceis usados; para além disso, os pintores mais pobres por vezes comiam e dormiam no mesmo sítio que servia como atelier. Por vezes as roupas eram aquecidas para secarem melhor, evaporando-se quantidades razoáveis de agentes químicos ou até fazendo fogueiras no interior desse espaço multifunções, queimando objetos contaminados. Supõe-se que a exposição a metais pesados possa ter contribuído para algumas patologias reumatológicas apresentadas. Os artistas de hoje usam pigmentos menos tóxicos, os produtos estão rotulados com avisos de perigo e já sabem que não é boa ideia lamber pinceis ou fazer fogueiras, sobretudo em espaço fechados. Os cigarros mais frequentemente são comprados que feitos e a comida e bebida estão isoladas dos produtos de trabalho, por vezes, dentro de frigoríficos e/ ou até noutra divisão separada33.
A tecnologia atual permite analisar os restos mortais e dosear alguns agentes químicos, surgindo particular interesse no caso de figuras públicas, sobretudo se existirem dúvidas relativas à sua morte. Uma figura importante na Renascença Italiana foi Giovanni Mirandola (filósofo), envolvido numa morte súbita e misteriosa (e acompanhada por um quadro inespecífico e caraterizado por febre, delírio, alucinação). Foram encontrados níveis elevados de arsénio (vértebras, rádio e arcos costais, tecidos moles e com valores máximos nas unhas dos pés- em média 14 +- 11µg/g), ou seja, cerca do dobro que se considera existir na população da época, o que poderá indicar uma exposição crónica a este agente35.
Presentemente, existem também outras profissões onde há algum contato com este agente. Na indústria do vidro o arsénio é utilizado no formato de trióxido, na constituição do vidro em si e para ajudar a remover as bolhas de ar ou como agente descolorante. Contudo, o fabrico de vidro envolve também o uso de chumbo, níquel, crómio, cobre16,34, cádmio, selénio e manganês34. Alguns investigadores consideram que não está provada a associação entre a exposição ocupacional do arsénio neste setor e o desenvolvimento de diabetes, ainda que outros estudos prévios tenham levantado essa hipótese16. Outro setor profissional com este agente é o da metalurgia/ fundição (sobretudo de cobre)16,34. Os níveis de arsénio doseados a nível de ambiente de trabalho foram na ordem dos 6 µg/m3, ainda que se considere que os níveis foram superiores no passado34.
Tal como se mencionou atrás, a bibliografia selecionada não forneceu dados sobre Medidas de Proteção Coletiva. Em função da experiência clínica dos autores, poder-se-iam considerar:
➢ elaboração de protocolos onde se descreveria o procedimento e técnicas a utilizar para perceber se as peças apresentavam ou não Arsénio
➢ potenciação da ventilação das salas com objetos contaminados com Arsénio e especificação das características mínimas da mesma
➢ rotação das tarefas mais perigosas entre os diversos Conservadores/ Restauradores da mesma empresa
➢ organização do trabalho de forma a alternar projetos com exposição ao Arsénio com outras tarefas sem exposição a este agente
➢ formação sobre os riscos médicos do Arsénio e procedimentos laborais associados
➢ vigilância adequada pelo Médico do Trabalho com exames periódicos (e ocasionais, se necessário)
➢ acesso a doseamentos biológicos associados ao Arsénio, orientados pelo Médico do Trabalho (indicando quais os tipos de amostras possíveis e quais as preferencialmente utilizadas, em função da sensibilidade, especificidade, dificuldade técnica e custo)
➢ acesso a doseamentos nas superfícies e/ ou atmosfera do ambiente de trabalho, orientados pelo Técnico de Segurança (especificando quais técnicas poderiam ser utilizadas e quais as mais pertinentes, em função da sensibilidade, especificidade, dificuldade técnica e custo)
➢ acesso a EPIs (equipamentos de proteção individual) adequados (em modelo e material), selecionados pelo Técnico de Segurança
➢ organização de serviço de lavandaria, para que as fardas/ batas/ aventais e/ ou manguitos dos funcionários sejam adequadamente lavados, sem contaminar outras peças de roupa ou locais, no domicílio de cada Conservador- Restaurador.
Quanto a EPIs, a bibliografia selecionada apenas mencionou o uso de luvas; em função da experiência clínica dos autores, poder-se-iam também considerar macacão, farda, bata ou avental; manguitos; máscara e/ ou viseira; óculos e protetores de calçado (em contexto químico) ou calçado exclusivo para o local de trabalho.
LIMITAÇÕES
Os autores desenvolveram esforços no sentido de tentar que a sua pesquisa fosse exaustiva mas, uma vez concluída, perceberam que não encontraram dados relevantes sobre:
➢ doseamento do Arsénio nos ambientes de trabalho da Conservação e Restauro em geral e muito menos nos diversos subsetores; nem indicação das técnicas que podem ser utilizadas e quais as preferenciais
➢ doseamento biológico do Arsénio numa amostra geral de profissionais do setor, expostos a este agente, muito menos nos subsetores atrás mencionados ou tipo de amostra biológica; nem referências ao tipo de amostra mais adequado a cada situação
➢ avaliação do risco associado para os Conservadores- Restauradores, em função dos doseamentos obtidos e restante análise ao posto de trabalho
➢ descrição de medidas de proteção coletiva
➢ descrição dos EPIs adequados (sequer de forma genérica, quanto mais especificando modelos e/ ou materiais).
CONCLUSÕES
Desde longa data que são conhecidos malefícios concretos e sérios associados ao Arsénio. Contudo, o setor da Conservação e Restauro é ainda muito pouco estudado em contexto de Saúde Ocupacional e os riscos do eventual contato com Arsénio não são exceção.
Seria muito pertinente que surgissem equipas motivadas para estudar este setor e colmatar parte das limitações encontradas, não desenvolvidas na literatura internacional.
