Origem

Alguns profissionais de saúde ficaram alertados por um número anormal de pneumonias que surgiram na cidade de Wuhan^1-9, Província de Hubei³, China^1-5,7,8, durante o mês de dezembro de 2019^1,2,5-8,10.

Foi dada a designação de COVID-19 (por que se trata de um novo coronavírus^2,5- informação esse divulgada a 7 de janeiro^6,10,11) ou SARS-Cov-2^1,7,11, uma vez que anos antes já tinha ocorrido um outro surto por um vírus semelhante (SARS- Cov, a partir de agora designado apenas por SARS- Severe Acute Respiratory Syndrome, ao longo deste artigo), em 2002/3, desenvolvido no final desta revisão; apresentando também homologia com estirpes existentes em morcegos asiáticos e europeus^11.

O microrganismo foi posteriormente sequenciado por investigadores chineses^1,12 e divulgado online (a 10¹³/ 11 de janeiro⁴), de forma a se obterem progressos científicos mais rápidos¹².

Acredita-se que o COVID-19 apresentou transmissão zoonótica^1,4,6,9,10 a partir de um mercado chinês^1,2,5,6,8,10 da cidade de Wuhan¹, através da venda de animais selvagens⁶ vivos^1,5,6,10 e/ ou mortos^4,5, nomeadamente aves (galinhas, faisões), morcegos, marmotas, sapos, ouriços, cobras e coelhos, mantidos em fracas condições de higiene; uma vez que os pacientes iniciais eram trabalhadores no Wuhan South China Seafood City⁴; para além disso, o microrganismo foi também identificado em vários animais, ainda que não se tenha a certeza absoluta qual deles serviu como hospedeiro⁷. O mercado foi encerrado no dia 1 de janeiro de 2020, para higienização e desinfeção^1,4.

Coronavírus em geral

Acredita-se que existam cerca de 38 espécies de coronavírus. Eles foram inicialmente identificados em 1962¹⁰. Os coronavírus são vírus grandes¹, esféricos³, encapsulados e com RNA^1,3,4,7,13, com cerca de 80¹⁰, 70 a 120⁴ ou 150 a 160 nm^1,10. Dividem-se nos subtipos alfa, beta, delta e gama; sendo que se sabe que os dois primeiros têm capacidade para infetar humanos. A maioria das estirpes existentes nos morcegos é alfa e beta; a maioria nas aves é gama e delta¹.

A recombinação génica é muito provável de ocorrer, devido a erros na transcrição do RNA. O genoma pode ser alterado através dos processos de recombinação, troca, inserção ou deleção de genes e isto irá ocorrer no atual COVID-19, tal como anteriormente, criando novas estirpes^9,10.

Existem quatro estirpes endémicas mundialmente: HCov229E, NL63, OC43 e o HKu1^4,7, que justificam 10¹ a 30%⁴ das doenças respiratórias dos adultos¹; nomeadamente rinites, faringites, sinusites, bronquiolites e pneumonias⁴; para além da SARS¹³ e a MERSCov (Meadle East Respiratory Syndrome)^7,10, a partir de agora designado por MERS neste artigo. Até 2002 os coronavírus não receberam muita atenção porque não causavam doença humana relevante- tal mudou com a SARS-Cov (beta HCov) na China, provavelmente também devido à transmissão zoonótica nos mercados com animais¹.

O COVID-19 é similar a alguns coronavírus beta identificados em morcegos (bat-SL-CovC45 e bat-SL-CovVZXC21, com homologias de 88 e 87%). É menos parecido com o SARS (79%) e com o MERS (50%)⁷.

Ainda que a generalidade das infeções por coronavirus seja suave^4,10, em recém-nascidos, idosos e indivíduos com doenças crónicas, pode ser mais grave. Contudo, em 2002/3 ocorreu o SARS⁷, no estado de Guadong (China)¹⁰ e o MERS⁴, em 2012/3, surtos esses graves, tal como já se mencionou e abordados mais à frente. Até esta fase as estirpes de coronavírus mais prevalentes eram o CovOC43 e o Cov229E, causadoras de problemas geralmente em apenas imunodeprimidos¹⁰.

Alguns coronavírus também podem causar doença em animais⁷. Apresentam como hospedeiros animais^7,10 camelos, gado, gatos e morcegos; contudo, a generalidade destas estirpes não contagia humanos; as exceções até agora tinham sido a SARS e a MERS, transmitidas sobretudo por aerossóis e gotículas, ou pelo contato direto com uma superfície contaminada (e depois tocar na boca, nariz e olhos)⁷.

Hospedeiros

Apesar de se especular qual o hospedeiro do COVID-19, não existem certezas³, tal como já se descreveu.

A doença foi inicialmente transmitida ao homem através do contato com animais infetados, possivelmente no mercado da cidade de Wuhan, através de animais vivos que estavam à venda¹², como já se mencionou. Acredita-se que espécies como os morcegos^1,4,13-15, cobras¹⁵, guaxini, civetas¹ e o pangolim poderão ser hospedeiros intermediários para o COVID-19¹⁴. Aliás, os morcegos parecem ser o reservatório mais relevante e com maior variedade de estirpes de coronavírus¹.

Período de Incubação

Tal como outros coronavírus, o período de incubação pode oscular entre dois¹² ou três³ a catorze dias^3,12. Alguns investigadores concluíram que o período de incubação médio é de 5,2 dias, sendo que em apenas 5% dos casos tal ocorre apenas ao 12º, 13º dias¹⁵.

Transmissão/ Infecciosidade/ Contágio

Qualquer indivíduo suspeito deve ser isolado e notificado¹².

Pensa-se que o contágio ocorre através do contato com secreções respiratórias contaminadas¹², nomeadamente aerossois^3,7,10, gotículas^7,10 e contato direto⁷, tal como com outros microrganismos da mesma família e depois tocar na boca, nariz e talvez olhos¹⁰. O contágio é mais provável com o contato próximo, ou seja, a menos de dois metros¹². O COVID-19 pode também estar presente nas fezes (sobretudo se existir diarreia) e urina³.

Os indivíduos com sintomas mais suaves não procuraram tanto os cuidados médicos, pelo que apresentarão uma grande probabilidade de espalhar a doença; para além disso, também há a possibilidade dos indivíduos serem infeciosos antes da apresentação de qualquer sintoma¹².

Em alguns aeroportos mede-se a temperatura; contudo, a eficácia desta medida não está comprovada (porque alguns nunca apresentam febre, mesmo estando infeciosos), para além de que a aplicação de gelo na testa pode contornar a situação^6,12.

Qualquer profissional de saúde que entre numa divisão em que esteja um indivíduo infetado, deverá usar proteção respiratória acreditada, proteção ocular, luvas e barrete¹². A proteção respiratória recomendada é certificada com os códigos N95 e FFP2⁷. Os procedimentos associados à intubação aumentam a dispersão do vírus¹.

Caraterísticas que proporcionam risco acrescido

Os idosos inserem-se no grupo de maior risco; a infeção em crianças é rara⁴.

As comorbilidades mais frequentemente associadas são a hipertensão arterial (17%), diabetes (8%), bem como as doenças cardiovascular (5%) e respiratória (2%)^9,13. A razão de riscos obtida foi de 2,36; 2,46 e 3,42 para a hipertensão arterial, doença respiratória e cardiovascular, respetivamente⁹.

Apresentação Clínica

Diagnóstico da Infeção por COVID-19 em si

Os métodos de diagnóstico podem utilizar técnicas associadas à metodologia ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ou Western Blot (que deteta proteínas específicas). Podem também ser usadas técnicas moleculares, como a RT-PCR (Real Time Protein Chain Reaction) ou a hibridização Northern Blot. Os antigénios virais podem ser detetados através da tecnologia IFA (Immune Fluorescent Assay)³. Entre estes, o método da RT-PCR é usado de forma mais frequente⁷ para detetar vírus em secreções respiratórias¹¹; ou seja, através da expetoração⁷, esfregaços da orofaringe^7,10/ traqueais¹⁰ ou em amostras de secreções respiratórias inferiores⁷, por exemplo obtidas por lavado broncoalveolar¹⁰.

A sensibilidade dos métodos baseados na deteção de anticorpos^10,12 é geralmente inferior à dos métodos moleculares. A utilização de culturas víricas consome mais tempo e geralmente é usada nas fases iniciais dos surtos, antes do desenvolvimento de outros métodos mais práticos; as culturas são mais uteis para testar fármacos¹⁰.

Tratamento

Em relação ao tratamento, não está no momento qualquer fármaco aprovado^7,10,12,18. Este baseia-se por isso no suporte ventilatório, hidratação e antipiréticos^7,12. Caso surja uma infeção bacteriana, poderão ser usados antibióticos¹².

A cloroquina (usada na malária) é eficaz em algumas viroses, sendo também considerada segura e económica; existe alguma evidência, por estudos in vitro, que possa ser razoavelmente eficaz neste contexto (tal como na SARS e MERS). Existem cerca de vinte e três ensaios clínicos a decorrer na China. Para além disso, há possibilidade de que os antivíricos usados na SARS possam ter aqui alguma utilidade, nomeadamente o Remdesivir, Lopinavir e o Ritonavir¹⁴.

Vacinas

Vários investigadores tentam obter uma vacina, mas ainda nenhuma foi aprovada^7,10,12.

Taxa de mortalidade

A maioria dos casos graves ocorre na população idosa; parte destes necessitam de hospitalização e acabam por falecer^6,12. A taxa de mortalidade geral associado é de cerca de 3%¹⁴ ou 2 a 4%⁸; entre os hospitalizados é de cerca de 10¹³ a 14%^10,13.

Evolução/ Prognóstico

Os casos suaves geralmente recuperam após uma semana; as situações graves evoluem progressivamente para insuficiência respiratória devido ao dano alveolar, podendo ser fatais, sobretudo em idades mais avançadas e/ ou com antecedentes como cirurgia oncológica, cirrose, hipertensão arterial, doença coronária e diabetes⁸.

Um quinto dos indivíduos necessita de hospitalização e 20% desses terão critérios para a UCI¹³. A dispneia, se ocorrer, costuma manifestar-se na segunda semana e aqui a situação pode evoluir para ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), sendo geralmente necessário o apoio ventilatório em unidade de cuidados intensivos, com capacidade de isolamento. As infeções bacterianas posteriores podem levar a uma pneumonia bacteriana secundária³. Alguns investigadores lançaram estatísticas que mostravam que cerca de 33% apresentam ARDS e 6% choque sético. Uma parte dos indivíduos entra em falência orgânica múltipla (respiratória, cardíaca e renal)¹³. A doença é grave em cerca de 15% dos casos¹⁸. O principal motivo de transferência para as UCI e morte é o surgimento do ARDS¹⁷.

Surtos anteriores por Coronavírus

Outros coronavírus (como alfa 229E, beta OC43 3 HKu1, SARS e MERS) também conseguem causar doença respiratória grave¹⁶.

O microrganismo que causa o COVID-19 é semelhante aos que estão envolvidos na MERS^2,3,7,12,13 e SARS^1-3,7,11-13, ainda que pareça não existir imunidade cruzada³; contudo, ele dissemina-se muito mais rapidamente que o MERS (que precisou de cerca de dois anos e meio para infetar cerca de mil indivíduos) ou o SARS (que, para tal, necessitou de quatro meses) - o COVID-19 atingiu esse patamar em cerca de quarenta e oito dias¹⁹. Contudo, por enquanto, a taxa de mortalidade do COVID-19 é muito inferior à do SARS ou MERS¹. No entanto, ainda em fevereiro de 2020, o número de infetados e mortos era já superior ao da SARS², ou seja, até essa data, tinha atingido 27 países, com cerca de 35.000 casos e mais de 700 mortes, com taxa de mortalidade de 2%; números esses completamente desatualizados com o decorrer de março (mas ainda não publicados). Ou seja, a sua transmissão é muito mais rápida que o SARS ou MERS^7,15.

A MERs teve uma dispersão mais contida (em número de indivíduos e extensão geográfica) e foi também baseada na transmissão zoonótica (sobretudo através dos dromedários⁴/ camelos e/ ou morcegos¹⁵), ou seja, não tanto a nível da comunidade. Acredita-se que causou quase dois mil e quinhentos casos e menos de novecentos mortos, sobretudo na Arábia Saudita. Também apresenta a possibilidade de originar pneumonia e insuficiência renal, mas tem menos sintomas gastrointestinais. Os indivíduos necessitam de apoio ventilatório em cerca de 50 a 89% dos casos; a mortalidade foi estimada em cerca de 34¹,35^4,15 ou 36%^1,10. A MERS atingiu 27 países, causando quase 2500 casos e 900 mortos, entre abril de 2012 e dezembro de 2019¹⁵. O apoio ventilatório é menos eficaz no MERS e aqui a insuficiência renal é mais frequente⁴.

Também a SARS surgiu através de transmissão zoonótica nos mercados chineses, através de animais vivos comercializados (eventualmente aves³, morcegos e/ ou civetas¹⁵), ainda que não se tenha comprovado a origem exata³. Causava febre, tosse, dispneia e, por vezes, diarreia aquosa; 20 a 30% dos indivíduos necessitava de apoio ventilatório. Atingiu 32 países, com quase 8500 casos confirmados e quase 1000 mortos, ou seja, com uma taxa de fatalidade de quase 9⁴, 10^1,10,14 ou 11⁴%, de novembro de 2002 a agosto de 2003¹⁵ (ainda que superior nos idosos)¹. A infeção em crianças também foi rara⁴.

A epidemia com SARS ficou potenciada na altura no ano em que três biliões de chineses viajam dentro do país, devido ao Festival da Primavera, festa mais famosa no país e que ocorre entre janeiro e fevereiro; de certa forma o COVID-19 também se difundiu mais nessa altura e em 2020 estimou-se que o número de viajantes fosse o dobro do que terá existido em 2003¹⁰.

Os três vírus têm RNA e são transmitidos entre animais, animais- humanos e entre humanos; causando doença respiratória, gastrointestinal/ hepática e neurológica¹⁵. A SARS terminou em menos de um ano, enquanto que a MERS durou cerca de sete anos, ainda que com uma difusão mais restrita. A SARS infetava indivíduos mais jovens; a MERS geralmente era mais prevalente a partir da quinta década de vida. Além das questões respiratórias, a MERS envolve com maior probabilidade o aparelho cardiovascular. A insuficiência renal era mais frequente na SARS e MERS, versus COVID-19¹⁰.

Entre sexos, e para todos os Covs mencionados, há maior prevalência no sexo masculino e na faixa etária entre os 50 e os 65 anos¹⁵. A semiologia dos três é similar. Nenhum apresenta no momento medicação específica (ainda que melhorias discretas tenham sido verificadas com o lopinavir e ritonavir) ou vacina (mas existem ensaios clínicos para a MERS)⁴.

O que pode oferecer a Tecnologia

A tecnologia que localiza geograficamente os casos permite uma melhor perceção da situação e previsão da evolução, sendo por vezes possível, com uma janela temporal muito interessante, através de apps instaladas no telemóvel, perceber e avisar quem esteve em contato com casos suspeitos e/ ou confirmados¹⁹.

A Health Map, fundada em 2006, é gerida por investigadores, epidemiologistas e informáticos que desenvolvem software no Hospital Pediátrico de Boston e utiliza informação em tempo real relativa a questões de saúde pública emergentes; este tem uma subversão dedicada apenas ao COVID-19. A Blue Dot é um programa semelhante, proveniente do Canadá e presta informações em sessenta e cindo idiomas, incluindo assuntos de saúde humana e animal. A própria app pode orientar decisões relativas ao isolamento e quarentena, considerando os locais que esteve e contatos das últimas duas semanas, em função (nestes casos) do suposto período de incubação, analisando tudo (locais de trabalho e pessoas próximas, incluindo meios de transporte, por exemplo). A ferramenta “3Is”, por sua vez, foi desenhada originalmente para o Ébola e depois ajustada a outros microrganismos (sarampo, MERS, papeira, Zika, hepatite A, tosse convulsa e escabiose). Nela os indivíduos são classificados numa escala de risco. Mal se identifica um caso positivo, o elemento tem de ficar em isolamento e as entidades de saúde são notificadas¹². Supõe-se que futuramente esta tecnologia se desenvolva ainda mais e possa ser uma arma interessante no controle e gestão das Pandemias.