Definição e contexto da hospitalização domiciliária

A hospitalização domiciliária (HD) é uma alternativa ao internamento convencional que se caracteriza pela prestação de cuidados de saúde de nível hospitalar no domicílio.^1,2 Este internamento tem complexidade, intensidade e duração equivalentes ao internamento convencional. Os doentes elegíveis para a HD são aqueles que cumprem os requisitos nas seguintes categorias^2-6:

A aceitação da admissão neste modelo de internamento é voluntária, com a assinatura do consentimento informado por parte do doente e/ou representante legal.³

São critérios de exclusão para admissão em HD^3-5:

A equipa de saúde visita diariamente os doentes, numa experiência de abordagem conjunta entre médico e enfermeiro, não tão frequente no internamento convencional. É feita a observação diária dos doentes e os ajustes farmacológicos necessários. A equipa está disponível 24 horas para responder em caso de dúvida ou agudização clínica, sendo o contacto realizado por telefone, que substitui a campainha do quarto do hospital.^3,7 No contexto da Medicina moderna, o uso de dispositivos de telemonitorização pode ser encarado como um parceiro na vigilância ativa dos doentes internados no domicílio e já existem várias soluções disponíveis que, inclusivamente, estão associadas a uma redução dos custos com a hospitalização.⁸

Este modelo de assistência hospitalar apresenta-se como uma oportunidade única de entender a pessoa doente no seu meio habitual, permitindo o ajuste das abordagens farmacológicas e não-farmacológicas à realidade individual. Permite, assim, a criação de oportunidades únicas de educação e promoção da saúde no contexto habitual da pessoa e assiste-se, muitas vezes, a uma adaptação no controlo das comorbilidades. Em acréscimo, parece haver uma redução clara das infeções nosocomiais, úlceras de pressão e quedas secundárias a longos períodos de imobilização, síndroma confusional aguda e declínio do estado funcional e de desnutrição - situações particularmente preocupantes nos idosos.⁹

A Medicina Interna, como especialidade médica holística e hospitalar, assume um papel-chave no seguimento destes doentes. A experiência demonstra que os médicos internistas, em conjunto com a enfermagem, são capazes de criar um envolvimento exclusivo particular com os doentes e os cuidadores em todo o processo de internamento, contribuindo para a educação e literacia da comunidade e para uma maior adesão aos cuidados de saúde e à terapêutica.¹⁰

Das várias experiências conhecidas de HD, em países diferentes e com grupos diferentes de doentes, pode-se genericamente considerar a HD uma alternativa válida por permitir:

A responsabilização dos doentes e dos cuidadores, integrando-os no processo de vigilância e internamento, poderia ser encarado como uma desvantagem, contudo, a experiência tem demonstrado que esta aplicação dos princípios básicos da ética médica tem sido uma mais-valia deste modelo.^2,5,13

Originalmente, este modelo de internamento surgiu na década de 40 do século XX, nos Estados Unidos da América, como uma possibilidade de resposta à falta de camas nos hospitais. Atualmente, já com larga implementação na Europa, os modelos não são uniformes naquilo que consideram como HD, englobando cuidados de enfermagem no domicílio, referenciação direta a partir dos serviços de urgência e/ou comunidade sem admissão hospitalar prévia, alta hospitalar precoce com continuidade do seguimento no domicílio, entre outros.^2,6,10,12,14

Em Portugal, a HD surgiu em 2015 no Hospital Garcia de Orta, decalcando o modelo espanhol em vigor desde 1981 (iniciado no Hospital Universitário Gregório Marañon), sendo uma extensão do hospital no domicílio e aproximando o hospital da comunidade - fala-se assim de hospital at home, um modelo particular de homecare.¹⁵

Esta prestação de cuidados assenta em 5 princípios fundamentais⁷:

No domicílio realizam-se vários exames complementares de diagnóstico, nomeadamente análises de sangue e urina, eletrocardiograma, paracentese, entre outros. No caso de haver necessidade de realizar um exame não passível de ser realizado no domicílio, ou em caso de agudização com necessidade de um nível superior de vigilância, após validação pela equipa de saúde, o transporte à unidade hospitalar de referência deve estar garantido.^9,10

Nas unidades de HD em Portugal tem-se assistido a formação pré- e pós-graduada de médicos, enfermeiros, técnicos superiores de serviço social e farmacêuticos.¹⁰

Contribui-se, assim, para a implementação e expansão do conceito e para a evolução da ciência.

O modelo português, iniciado no Serviço Nacional de Saúde, está agora em expansão por todo o Sistema de Saúde e deve promover-se a criação de condições para que esta reposta de internamento possa ser cada vez mais difundida. As patologias mais frequentemente internadas em HD são semelhantes às que se conhecem do internamento convencional ao cargo da especialidade de Medicina Interna⁹:

Tendo em conta estes diagnósticos, infere-se a necessidade de uma política antimicrobiana rigorosa e o desenvolvimento de protocolos de Tratamento Antimicrobiano Domiciliário Endovenoso (TADE). O farmacêutico assume aqui um papel ativo na equipa da HD.^10,16,17

Desta maneira, a HD apresenta-se como um modelo de prestação de cuidados hospitalares, no domicílio, centrado no doente, sem as complicações inerentes à hospitalização convencional.

A hospitalização domiciliária como parte da resposta à pandemia SARS-CoV-2

A 31 de dezembro de 2019 foi declarada a existência de vários casos de pneumonia de etiologia desconhecia em Wuhan, uma cidade da província de Hubei, na China. Uma semana mais tarde surgiu a confirmação de que se tratava de uma doença de etiologia viral causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) e tem-se vindo a assistir à disseminação desta doença - a 11 de março de 2020 foi declarada a pandemia COVID-19. A doença causada por este vírus pode ter várias formas de manifestação, desde quadros clínicos gripais ligeiros até quadros de pneumonia grave com necessidade de abordagem pela Medicina Intensiva. A maioria dos casos notificados de COVID-19 são quadros leves, requerendo apenas tratamento sintomático e vigilância de sintomas.^18-21

Em HD, as infeções respiratórias representam cerca de 30% dos internamentos, tendo normalmente associada insuficiência respiratória parcial com possível indicação para oxigenoterapia suplementar e, eventualmente, terapêutica antibiótica e cinesiterapia respiratória.^10,22

Considerando a atual pandemia SARS-CoV-2, a apresentação clínica mais frequente desses doentes e a forma de propagação, a HD pode ter um papel importante na organização do sistema de saúde na resposta à pandemia, de resto como afirmado pelo Documento de Consenso de Peritos sobre o Posicionamento da Hospitalização Domiciliária como Estratégia Integrada no Plano Nacional de Preparação e Resposta para a Doença por Coronavírus (COVID-19) (Núcleo de Estudos de Hospitalização Domiciliária da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)^23,24:

1. Num primeiro momento, a HD pode ser uma alternativa válida para doentes sem infeção por SARS-CoV-2 ao permitir que os hospitais adquiram mais capacidade de resposta no internamento convencional para situações que necessitem de maior vigilância. A admissão de doentes na HD poderá ser realizada diretamente em casa por referenciação do médico assistente. Os contactos do médico assistente com os doentes através de alternativas aos modelos clássicos, como seja a teleconsulta, trazem aqui uma vantagem acrescida. Estes modelos de resposta, a revelarem-se vantajosos, deverão ser encarados como soluções a perdurar no Sistema de Saúde;

2. Num segundo momento, a HD pode ser parte da resposta à infeção por SARS-CoV-2 com a possibilidade do internamento de doentes com COVID-19 em regime domiciliário, de acordo com a norma da Direção-Geral da Saúde n.º 004/2020: após, pelo menos, 7 dias de internamento convencional; com estabilidade clínica e evolução favorável; se necessidade de oxigénio suplementar apenas com débito de igual ou inferior a 2 l/min; com possibilidade de isolamento em casa; com cuidador não portador de condição de saúde vulnerável. Neste contexto, a telemonitorização é uma ferramenta muito importante, devendo ser entregues aos doentes dispositivos que permitam a monitorização de sinais vitais e a possibilidade de alertas urgentes;

3. Por fim, num terceiro momento, caso a capacidade do sistema de saúde esteja esgotada, a HD poderá ser uma alternativa de internamento primário para casos confirmados ou prováveis de infeção por SARS-CoV-2.

Neste contexto pandémico, o trabalho do Técnico Superior de Serviço Social reveste-se de particular importância, na avaliação das condições de isolamento domiciliário e na procura de respostas sociais na comunidade, planeando precocemente a alta do doente. Em todos os momentos devem os médicos e enfermeiros realizar o ensino para reconhecimento de sinais de agravamento respiratório. Nunca poderão ser esquecidas as medidas de higiene e segurança de doentes, cuidadores e profissionais de saúde, com o fornecimento e uso adequado de equipamentos de proteção individual. Devem ser sempre asseguradas medidas de isolamento no domicílio, com a possibilidade de lavagem das mãos, ensino e promoção da etiqueta respiratória, limpeza e desinfeção do espaço físico e contenção da movimentação em casa.^10,25 A criação de protocolos de atuação específicos pelas instituições é recomendável.

Antes, durante e após a pandemia COVID-19, a Hospitalização Domiciliária é parte da solução global do sistema de saúde, expandindo o hospital para a comunidade e constituindo um modelo de internamento que permite atingir a eficiência sem prejuízo da segurança do doente. A Medicina Interna é a especialidade médica que permite aplicar o dinamismo que este modelo de internamento exige.