Português (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Introdução
A osteoporose (OP) é a principal doença óssea metabólica, caracterizada pela diminuição da massa óssea e/ou alteração da microestrutura do osso, aumentando a fragilidade óssea e, consequentemente, a probabilidade de fratura.1
Pela sua prevalência e impacto, a OP pode ser considerada uma epidemia global grave. Estima-se que a prevalência de OP na população adulta em Portugal seja de 10,2%, sendo mais frequente nas mulheres (17%) do que nos homens (2,6%).2 A prevalência de osteoporose nas mulheres portuguesas com idade igual ou superior a 65 anos estima-se em 49,5%.3 A prevalência de OP aumenta com a idade e com o envelhecimento progressivo da população, esta torna-se um problema de saúde com um impacto clínico, social e económico, cada vez mais significativo.2
As fraturas de fragilidade são a principal consequência da OP e conduzem a um aumento da morbilidade e da mortalidade, representando uma sobrecarga nos serviços de saúde.4,5 Na população idosa, a taxa de mortalidade no primeiro ano após fratura de fragilidade do fémur proximal é de 26%.6 Estas fraturas estão associadas a um aumento da morbilidade e incapacidade funcional com impacto negativo na qualidade de vida dos doentes em cerca de 50% dos casos, podendo condicionar necessidade de apoio nas atividades de vida diária e necessidade de institucionalização temporária ou definitiva.7-11
O diagnóstico e a gestão apropriada da OP estão entre as competências do médico de família (MF) e dos cuidados de saúde primários.12 O algoritmo de diagnóstico e tratamento da OP sofreu uma mudança significativa nos últimos anos com a publicação de Recomendações Multidisciplinares em 2016 e Recomendações da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) em 2018, distanciando-se das orientações da Norma da Direção-Geral da Saúde nº 001/2010 que aborda a prescrição de osteodensitometria (DXA) na idade adulta. Também o surgimento de novas opções terapêuticas como anticorpos
monoclonais, análogos da hormona paratiroide (PTH) e bifosfonatos de administração parentérica vieram revolucionar o tratamento da OP nos últimos anos.13-15 É assim imperativo que o principal responsável pela abordagem da OP, o MF, atualize as suas práticas à luz da nova evidência publicada.
Frax
A OP é uma doença assintomática até à ocorrência de uma fratura de fragilidade (fratura de baixo impacto). No entanto, e ao contrário do que seria de esperar, mais de metade dos indivíduos que sofrem uma fratura de fragilidade não tem OP tal como definida na DXA.16) O FRAX®Port (fracture risk assessment tool) é uma ferramenta que prediz, na população portuguesa, a estimativa do risco de fratura major osteoporótica (somatório do risco de fratura da anca, coluna vertebral, úmero ou antebraço) e de fratura da anca nos dez anos subsequentes, integrando um conjunto de fatores de risco de fratura bem estabelecidos, independentes da densidade mineral óssea (DMO): idade, sexo, índice de massa corporal, fraturas de fragilidade anteriores, antecedentes familiares de fratura da anca, utilização prolongada (> 3 meses) de glucocorticoides, artrite reumatoide, causas secundárias de osteoporose, tabagismo e consumo de álcool atual.17,18 Uma das vantagens desta ferramenta é a possibilidade de calcular o risco de fratura orientando a abordagem diagnóstica e terapêutica mesmo sem realização de DXA.
O MF deve calcular o FRAX®Port para todos os indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos, estando indicada a prescrição de DXA apenas se o risco de fratura for considerado intermédio, ou seja: major > 7% e < 11%; e anca > 2% e < 3%.13,14
Uma das mudanças de paradigma introduzidas com a utilização do FRAX®Port é a de que, na ausência de fratura de fragilidade, a decisão de iniciar tratamento farmacológico para a OP deve basear-se no risco a dez anos de um doente desenvolver uma fratura osteoporótica e não apenas pelos valores de DMO apresentados na DXA.13,14 Valores de DMO abaixo do limiar de diagnóstico de osteoporose (T-score ≤ -2,5) apresentam uma elevada especificidade, mas uma baixa sensibilidade, o que significa que a DXA não é um bom método de rastreio de base populacional de OP.19,20 De facto, algumas fraturas de fragilidade, como as da coluna, que são sinónimo de OP, podem apresentar DXA com DMO normal ou com osteopénia, e indicam, por si só, a necessidade de início imediato de tratamento.
É de referir que algumas recomendações internacionais determinam que utentes com T-score ≤ -2,5 devem iniciar tratamento da OP, independentemente do FRAX ou idade. No entanto, a SPR e as Recomendações Multidisciplinares Portuguesas não corroboram esta prática, uma vez que uma DMO diminuída não está, necessariamente, associada a um maior risco de fratura, em especial na população mais jovem, devendo-se, nestas populações, priorizar a prevenção do risco de queda.13,14,21,22
Valores ≥ 11% para risco de fratura major ou ≥ 3% para risco de fratura da anca, teoricamente, dispensam a realização de DXA e, salvo contraindicação, o MF deve prescrever de imediato terapêutica anti-osteoporótica.13 Quando existe um valor de DMO recente, determinado através de DXA, este deve ser utilizado no cálculo do FRAX®Port, devendo o MF prescrever tratamento se o risco de fratura major for ≥ 9% ou se o risco de fratura da anca for ≥ 2,5%.13
De salientar que o FRAX® não está validado em doentes sob tratamento anti-osteoporótico ou para monitorização deste tratamento.23
O FRAX®Port não é, ainda, utilizado de forma sistemática pela maioria dos MF, sendo vários os fatores que contribuem para tal:
A alteração do algoritmo de diagnóstico e tratamento da OP é recente no nosso país, contando apenas com 5 anos desde a publicação das primeiras recomendações neste sentido, pelo que, pode não ser, ainda, globalmente conhecido;
Ao contrário do que acontece com outros scores de avaliação de risco clínico como os de avaliação de risco cardiovascular e risco de diabetes tipo 2, a determinação do FRAX®Port não constitui um indicador de desempenho dos cuidados de saúde primários;
A inexistência de campos específicos de registo de FRAX®Port nos diversos programas informáticos de registo clínico.
É então fundamental que o MF não descure a atualização científica nesta área e incorpore a utilização desta ferramenta no seu quotidiano, realizando registos clínicos sistematizados.
Atualmente, o FRAX®Port é essencial à boa prática clínica no que respeita à abordagem da OP. No entanto, é importante ressalvar que se trata apenas de uma ferramenta de apoio à decisão clínica, com limitações, sendo diversos os fatores, já referidos, que influenciam a decisão do MF de prescrever terapêutica anti-osteoporótica.
Prevenção de quedas
Estima-se que 28% a 35% dos indivíduos não institucionalizados com idade igual ou superior a 65 anos sofre uma queda por ano e, embora sejam frequentes na população geriátrica, as quedas não fazem parte do processo normal de envelhecimento.24
Com exceção das fraturas vertebrais, são as quedas - e não a OP - o principal fator de risco para a maioria das fraturas osteoporóticas. Assim, um dos principais focos da prevenção da fratura osteoporótica nos idosos deve ser a abordagem das quedas.14,25
Apesar de as quedas constituírem um problema de caráter multifatorial, os fatores de risco para estas podem ser conceptualmente divididos em intrínsecos ou extrínsecos e estes podem, por sua vez, atuar em sinergia. É crucial reconhecê-los de forma a identificar as condições sobre as quais o MF poderá ter maior poder de intervenção e, por conseguinte, diminuir o risco de queda.
Os fatores intrínsecos são aqueles que estão relacionados com a condição física e cognitiva do indivíduo, englobando o equilíbrio e a mobilidade, as alterações sensoriais, os problemas de saúde e a terapêutica habitual.26
Como gestor da saúde e da doença do utente, o MF conhece o indivíduo nas suas diversas dimensões, sendo um elemento fundamental na minimização dos fatores intrínsecos de queda, através do controlo de problemas de saúde e da gestão da medicação habitual. Sendo também quem gere a maioria da medicação dos utentes, é importante que o MF reconheça os fármacos que apresentam maior risco de precipitar quedas (alguns exemplos incluem opioides, antipsicóticos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos e outros sedativos-hipnóticos, anti-hipertensores, antiarrítmicos, antidepressivos e diuréticos) e, eventualmente, os suspenda ou substitua por equivalentes com menor risco de queda.27
Os fatores extrínsecos estão relacionados com o meio ambiente e as interfaces meio/indivíduo, como o calçado, óculos e produtos de apoio à marcha.26 Nos idosos, a maioria dos episódios de queda ocorre no domicílio não sendo, no entanto, de negligenciar os riscos associados ao meio exterior.26,28 A consulta no domicílio realizada pelo MF representa uma oportunidade para a avaliação da habitação em relação aos riscos de queda. Se indicado, o MF pode aconselhar e prescrever material de apoio à marcha e pode ainda referenciar a consulta de Oftalmologia todos os indivíduos com compromisso de acuidade visual.
Fraturas de fragilidade
As fraturas de fragilidade são definidas como fraturas consequentes de um trauma menor, de baixo impacto, como uma queda igual ou inferior à própria altura, excluindo fraturas patológicas, como as neoplásicas.13
A ocorrência de fraturas de fragilidade sobrepõe-se à estimativa do FRAX®Port. Qualquer indivíduo com idade igual ou superior a 50 anos que apresente uma fratura de fragilidade do colo do fémur, 1 fratura vertebral sintomática ou duas ou mais quaisquer fraturas de fragilidade, tem indicação para iniciar terapêutica anti-osteoporótica, devendo ser assumido o diagnóstico de OP independentemente dos valores presentes na DXA.13,14
Em Portugal, a 47,7% das mulheres com mais de 65 anos que sofre uma fratura de fragilidade não é proposto qualquer tratamento anti-osteoporótico.3 O MF é um elemento privilegiado para o diagnóstico de OP através das fraturas de fragilidade uma vez que, frequentemente, a informação clínica relativa a estas fraturas passa pelo MF, quer para prescrição de consulta de Medicina Física e Reabilitação e eventuais tratamentos de fisioterapia quer para, simplesmente, registo em processo clínico.
Assim, sempre que se deparar com uma fratura de fragilidade o MF deve, na ausência de contraindicação, iniciar terapêutica anti-osteoporótica.
Tratamento farmacológico
A OP é reconhecidamente subtratada, e esta é uma realidade portuguesa e internacional. Nos Estados Unidos, por exemplo, apenas 10% dos doentes com mais de 50 anos com fratura da anca receberam tratamento em 2004, tendo esta percentagem descido para pouco mais de 3% em 2015.29 Já em Portugal, Pedrosa e colaboradores mostraram que apenas 14% das 44.725 fraturas
da anca codificadas nos cuidados primários de saúde entre 2018 e 2020 receberam anti-osteoporótico.30
Dados mais conservadores mostram que em Portugal o hiato entre doentes tratados e todos os que têm indicação para tratamento é de 37% nas mulheres e 24% nos homens.31
Antes de iniciar tratamento farmacológico de OP deve ser excluída OP secundária, através de avaliação analítica sumária que deve incluir: cálcio total sérico, fosfato sérico, eletroforese das proteínas, fosfatase alcalina, creatinina, hemograma, PCR, alanina transaminase, aspartato transaminase, gama-glutamil transferase, hormona tiroestimulante, 25-hidroxi vitamina D e hormona
paratiroideia (PTH).15 Apesar de este estudo ser fortemente recomendável, apenas o doseamento de cálcio sérico e a avaliação da função renal são mandatórios antes do início da terapêutica farmacológica de OP.
Atualmente, estão disponíveis em Portugal três classes de fármacos para o tratamento da OP: bifosfonatos (ácido alendrónico, risendronato de sódio, ácido ibandrónico e ácido zoledrónico), anticorpos monoclonais anti-RANKL (denosumab) e análogos da PTH (teriparatida).
Pelo seu efeito marginal e por razões de segurança, a utilização de moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (raloxifeno) tem sido progressivamente desaconselhada pelas sociedades internacionais de estudo e tratamento de OP.
Com base em estudos de custo-eficácia, o tratamento de primeira linha da OP são os bifosfonatos orais, nomeadamente o ácido alendrónico.15 O ácido alendrónico e o risendronato demonstraram uma ampla eficácia da prevenção de fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca.32,33 O ácido ibandrónico deve ser preferido na OP de predomínio trabecular, com ou sem fratura vertebral, já que demonstrou elevada eficácia na redução de fraturas vertebrais.34 A sua utilização para a prevenção das fraturas não vertebrais carece, ainda, de evidência direta.34 O ácido zoledrónico é o único bifosfonato de administração endovenosa anual disponível no mercado Português, tendo demonstrado reduzir significativamente a incidência de fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca.35
O ácido zoledrónico endovenoso 5 mg/ano e o denosumab subcutâneo 60 mg/semestre, pela sua administração parentérica, estão indicados em doentes com intolerância oral, síndromes mal absortivas, síndromes demenciais e incumprimento terapêutico.15 O denosumab deve ser o fármaco de escolha na doença renal crónica com TFG < 35 mL/min, em que os bifosfonatos estão contraindicados.8 Na população idosa, comum na lista de qualquer MF, facilmente são encontrados um ou mais destes problemas de saúde, o que torna estes dois fármacos importantes ferramentas para o MF no tratamento da OP.
Pela sua posologia, anual ou semestral, o zoledronato e o denosumab proporcionam não só um maior conforto posológico como, também, aumentam a adesão terapêutica e, consequentemente, a eficácia. Não obstante as suas vantagens, a utilização destes fármacos nos cuidados primários de saúde é ainda diminuta, o que urge modificar.
A biodisponibilidade dos bifosfonatos orais é de, aproximadamente, 1%, enquanto que a biodisponibilidade do denosumab é de 62% e a do zoledronato, por se tratar de um fármaco de administração endovenosa, é próxima de 100%.36-38
A substituição de bifosfonatos orais por denosumab é clinicamente segura.39,40 Está demonstrada a maior eficácia do denosumab no aumento da DMO, comparativamente com aos bifosfonatos, no entanto, existe ainda relutância na prescrição de denosumab nos cuidados de saúde primários fruto do desconhecimento do fármaco e de receios, infundados, por se tratar de um anticorpo monoclonal (mas com implicações totalmente diferentes dos utilizados nas doenças imunomediadas).39,40
A terapêutica de OP com denosumab deve ser realizada de forma crónica e ininterrupta, já que quando este fármaco é suspenso a DMO retoma aos valores pré-tratamento, pelo que não se recomenda o seu início em doentes jovens.
A teriparatida é uma opção em doentes com risco muito alto de fratura por ser o único fármaco verdadeiramente osteoformador (os demais são anti-reabsortivos).15 Contudo, pelas suas especificidades inerentes, o seu uso deverá ficar reservado aos cuidados de saúde secundários, motivando referenciação a consulta de Reumatologia.
Conclusão
Pela sua elevada prevalência, a OP é um problema de saúde pública mundial, devendo ser encarada como tal pelo principal gestor da saúde do utente, o MF.
A introdução do FRAX como ferramenta de avaliação de risco de fratura e auxiliar de decisão diagnóstica e terapêutica levou a uma mudança de paradigma da abordagem da OP nos últimos anos, e a sua utilização deve tornar-se rotina na prática diária do MF.
Apesar desta mudança de paradigma, a OP continua a ser subtratada e o início de terapêutica anti-osteoporótica é, ainda, tardio e posterior à fratura - está nas mãos da Medicina Geral e Familiar mudar o subtratamento da OP e diminuir, assim, as suas complicações. Por ser o primeiro contacto do utente com os cuidados de saúde, o MF encontra-se numa posição privilegiada para a avaliação do risco de queda e fratura, diagnóstico de OP e início precoce de terapêutica nos utentes com indicação.
Os fármacos parentéricos representam uma mais-valia pela sua eficácia, segurança e garantia de adesão ao tratamento, pelo que é imperioso esclarecer as dúvidas e inseguranças dos MF e enfermeiros de família em relação às novas terapêuticas injetáveis.
Pretendeu-se, assim, com este trabalho sensibilizar para a importância da aplicação das Recomendações Multidisciplinares e das Recomendações da SPR na área da OP, evidenciando a importância da utilização generalizada do FRAX®Port entre os MF e a importância da terapêutica anti-osteoporótica.
