Introdução

É reconhecida, unanimemente, a relevância do aleitamento materno (AM) para as mães, bebés e sociedade (^{Marques & Ramalho, 2015}). Os seus benefícios são vastos e relatados a curto e longo prazo para o lactente, não obstante, os benefícios para a mãe e para a díade mãe-criança (^{Levy & Bértolo, 2012}).

A Organização Mundial de Saúde (^{OMS, 2018}) aconselha o AM exclusivo até ao sexto mês de vida e complementado pelo menos até aos dois anos; a nível nacional, a ^{Direção-Geral da Saúde (2015}) incita a amamentação e admite-a como indicador de qualidade dos cuidados de saúde. Apesar das recomendações, existe um persistente declínio na prática, impondo-se a necessidade de uma procura direcionada às suas razões.

O suporte social é amplamente divulgado como fator preponderante na promoção e manutenção do AM. Porém, a importância que a mãe lhe confere, interfere na sua ligação à amamentação, exigindo-se um cuidado direcionado pelos profissionais de saúde. Estes possuem uma vital responsabilidade na disseminação de informação e experiências face à amamentação, sendo fulcral uma atenção abrangente, na inclusão da perspetiva emocional, cultural e apoio social da mãe (^{Fialho, Lopes, Dias & Salvador, 2014}). Os objetivos orientadores deste estudo são: Caracterizar as atitudes maternas face à amamentação (AMA) em mães de lactentes; Comparar a influência das características sociodemográficas, experiência de gravidez, experiência de aleitamento atual e principal fonte de informação sobre aleitamento materno nas AMA; Analisar a associação entre satisfação com o suporte social (SSS) e AMA.

Enquadramento/ fundamentação teórica

As evidências científicas são transparentes nas inúmeras vantagens da amamentação e amplamente difundidas por diversas iniciativas; no entanto, a OMS (2018) anuncia que somente 44% das crianças iniciam o AM na primeira hora de vida e apenas 40% faz AM exclusivo até aos seis meses de vida. ^{Leng, Shorey, & He (2019}) reforçam que a amamentação exclusiva até ao 6º mês permanece um desafio mundial.

Em Portugal, apesar dos incentivos à promoção do AM, a prevalência da amamentação mantém-se longe do desejado, sendo exigido um aprofundamento dos fatores que contribuem para esse declínio: uns correntemente identificados, outros de difícil reconhecimento e outros ignorados (^{Galvão, 2002}). Os dados mais recentes demonstram que, continuamente, e não obstante a elevada incidência de AM na 1ª hora de vida, a maioria das mães portuguesas não cumpre o seu desejo de amamentar, desistindo precocemente (^{Levy & Bértolo, 2012}; ^{Nelas, Coutinho, Chaves, Amaral, & Cruz, 2017}).

É fulcral admitir a pluralidade de fatores que influenciam a amamentação, podendo afetar positiva ou negativamente o seu sucesso, tornando-se, então, um desafio para os profissionais de saúde (^{Fialho et al., 2014}). São largos os estudos que mencionam e identificam o suporte social como um desses fatores, no pressuposto que emoções negativas, como ansiedade e impotência, são motivados devido a apoio inadequado, tal como o cansaço e exaustão (^{Levy & Bértolo, 2012}; ^{Lima, et al., 2019}).

O suporte social é descrito por ^{Souza, Nespoli, & Zeitoune (2016}) como um conjunto de relações interpessoais de apoio emocional, material, de serviços ou informações que determinam as singularidades da pessoa. Estes relacionamentos são instituidos entre individuos de confiança, que demonstram preocupação com a mulher e que a amam, valorizam e ajudam (^{Monte, Leal, & Pontes, 2013}).

Os mesmos autores reforçam que é vital compreender o cenário circundante da mãe, o seu ciclo de convivências e os elementos que poderão pesar na sua decisão, ponderando-os em todos os momentos de cuidado prestados ao núcleo e durante a transição gravidico-púerpera. Deste modo, não é suficiente os profissionais de sáude considerarem os aspetos técnicos relativos ao AM mas exige-se uma reflexão da experiência, com um olhar amplo e ponderado à multiplicidade de dimensões que englobam a amamentação, em especial na rede de apoio social à mãe e cultura familiar, admitindo sempre a mulher como protagonista: valorizando-a, escutando-a e empoderando-a (^{Lima, et al., 2019}).

É preponderante que os profissionais sejam detentores de um vasto património teórico e prático para que a educação em saúde face ao AM seja direccionado e eficaz, na promoção de sentimentos de competência e confiança materna, para o bem-estar do bebé mas também como contribuição em saúde (^{Nelas et al., 2017}).

Metodologia

Conceptualizou-se um estudo quantitativo e descritivo-correlacional, numa amostra não- probabilística, por bola de neve, constituída por 403 mães, de primeira vez e criança única, de termo, saudáveis e lactentes (entre 1 e 23 meses de idade), autonomamente se no momento estejam a amamentar ou não. A escolha dos critérios de amostragem foi para exclusão de experiências prévias que pudessem comprometer a experiência de aleitamento, e consequentemente as atitudes das mães face à amamentação (como prematuridade, filhos anteriores, patologias). Os fatores de exclusão definidos são: mulheres menores de 18 anos e sem domínio da língua portuguesa.

A divulgação foi online, recorrendo a grupos dedicados às mães na plataforma Facebook, mencionando que se conhecerem outras mulheres com particularidades semelhantes, se agradecia o reenvio do instrumento, assegurando paralelamente a sua difusão semanal para aquisição do máximo número de respostas. A colheita de informação ocorreu em junho de 2019.

Posteriormente à obtenção de parecer favorável pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Referência n.º 577/04- 2019), foi primeiramente apresentando às participantes os elementos primordiais do estudo e sua finalidade, impondo-se o seu consentimento informado. Optou-se pela aplicação informática gratuita Google Forms, uma vez que a mesma assegura o anonimato e confidencialidade dos dados, garantindo a privacidade das participantes e porque o programa não consente a reformulação ou repetição após submissão.

A resposta ao instrumento teve duração média de 20 minutos, sendo organizado por: questionário (englobando três subdivisões: a primeira com sete questões alusivas às variáveis sociodemográficas, a segunda com seis questões referentes à experiência de gravidez e a terceira com dez questões sobre a experiência de aleitamento atual); Escala de Atitudes Maternas face à Amamentação (AMA) de ^{Levy (1996}) e Escala de Satisfação com o Suporte Social (SSS) de Pais-Ribeiro (2011).

A Escala AMA (^{Levy, 1996}) tem por base a Teoria da Ação Refletida de Fishbein e Ajzen , que demarca a intenção e ação como duas determinantes básicas: uma pessoal e a outra reflete a influência social; junta dois fatores: atitudes perante o comportamento (fator e avaliação pessoal, que poderá ser negativa ou positiva das consequências de um dado comportamento) e norma subjetiva (intenção e perceção pessoal da pressão social exercida sob a pessoa, para ter ou não certo comportamento). É composta por um questionário de auto- preenchimento, dividido em sete partes (a 6ª e 7ª parte não foram abrangidas pois devem ser aplicadas a gestantes), cotada numa escala de Likert com 7 opções de resposta.

Na 1ª e 2ª parte, cada uma constituída por 16 itens, é realizada uma análise das atitudes perante o comportamento. Nas restantes partes, constituídas por 12 itens, analisa-se a norma subjetiva. A decisão de amamentar compreende a totalidade dos itens. Os valores de alpha de cronbach conseguidos na Escala AMA e a cada uma das partes são: 0,53 na 1ª parte, 0,73 na 2ª parte, 0,81 na 3ª parte, 0,94 na 4ª parte e 0,87 na 5ª parte.

A Escala SSS (^{Pais-Ribeiro, 2011}) produzida para medição da satisfação com o suporte social existente e sustentado em Wethingson e Kessler, sustenta que a perceção de suporte social explica melhor a saúde do que as de suporte social tangível. Também é de auto- preenchimento, constituída por 15 afirmações, dividida por 4 dimensões (satisfação com os amigos - 5 itens, intimidade - 4 itens, satisfação com a família - 3 itens e atividades sociais - 3 itens) e cotada numa escala de Likert com 5 opções de resposta. Os valores de alpha de cronbach referentes à Escala SSS e a cada uma das partes são: 0,86 para a satisfação com os amigos, 0,71 para a intimidade, 0,81 para a satisfação com a família e 0,74 para a atividades sociais.

Nenhuma das escalas apresentam grupos de corte para sua classificação, tendo-se elegido a subdivisão em Baixo, Moderado e Elevado, conforme o intervalo de cotação de cada dimensão.

Os dados reunidos foram introduzidos na base Statistical Package for the Social Science, versão 24, para sua análise e tratamento. Foi efetuada estatística descritiva e testes estatísticos não paramétricos; na apreciação descritiva foram descritas as frequências, medidas de tendência central e de variabilidade. Decidiu-se pela disposição em tabelas e análise inferencial com a aplicação do teste Qui-Quadrado, julgando-se os valores de significância e de diferença estatisticamente significativa, o V de Cramer. Quando frequências esperadas inferiores a 5, não se cumprindo a aplicabilidade deste teste, optou-se pelo Teste de Fisher bilateral.

Resultados

A amostra envolveu 403 mulheres, com intervalo de idades entre os 19 e 44 anos, a generalidade casada, residia apenas com o companheiro/marido, referenciou rendimento mensal familiar entre os 1500- 2500€, habitava em meio urbano, detém título de ensino superior e encontrava-se empregada. Relativamente à experiência de gravidez, apresentaram-se em percentagem superior: sem gestação anterior, com gravidez planeada e vigiada, sem problemas, de parto eutócico e com formação prévia em AM. Face à experiência de aleitamento atual, aferindo-se: idade do bebé com intervalo entre 1 e 23 meses e a maioria mencionou permanência no domicílio após o parto por 6 meses ou mais, realização de contacto pele a pele, ter recebido ensinos sobre AM, particularmente por um enfermeiro e estava a amamentar no momento de resposta; a principal fonte de informação e ajuda sobre AM foram os profissionais de saúde.

Considerando na Tabela 1, que atenta na Escala AMA, na dimensão atitudes perante o comportamento averiguou-se que pouco mais de metade da amostra alcançou classificação elevado, não havendo cotações com fraco. O mesmo não se apura na norma subjetiva onde se expõe fraco em 21,6% das mães inquiridas, concentrando-se a maioria no moderado. A cotação total da escala, relativa à decisão de amamentar apresenta identicamente a maioria no moderado.

Nas características sociodemográficas em associação com as AMA, expostas na Tabela 2, o teste Qui- quadrado demonstra associação entre o estado civil e as AMA, porém, o V de Cramer evidencia uma fraca associação. Não se precisam associações estatisticamente significativas comparativamente a outras variáveis e as AMA.

Tabela 2 Estatística resumo da associação das AMA com as características sociodemográficas 

Nota. X² = Qui-quadrado; p = Significância estatística; φc = V de cramer.

Atentando à Tabela 3, na associação entre a experiência de gravidez e aleitamento atual e as AMA constatou-se haver associação estatisticamente significativa entre as AMA e as variáveis: número de gestações anteriores, tempo de permanência no domicílio após o parto e manutenção atual da amamentação contudo, uma fraca associação entre a variável e as AMA.

Tabela 3 Estatística resumo da associação das AMA com a experiência de gravidez e de aleitamento atual 

Nota. X² = Qui-quadrado; p = Significância estatística; φc = V de Cramer; AM - Aleitamento Materno

Por último, na Tabela 4, a relação entre a satisfação com o suporte social e as AMA verificou-se a subsistência de associação estatisticamente bastante significativa face às atividades sociais e as AMA

todavia, o valor de coeficiente de Cramer revela fraca associação. Correlacionou-se a elevadas AMA, as mulheres que apresentaram classificação moderado na dimensão satisfação com os amigos e intimidade, classificação elevada na dimensão satisfação com a família e classificação baixo na dimensão atividades sociais. No geral, comprovou-se que as mulheres com cotação moderado na satisfação com o suporte social possuem tendência a apresentar, em maior percentagem, elevadas AMA.

Tabela 4 Estatística resumo da associação das AMA com a satisfação com o suporte social 

Nota. X2 = Qui-quadrado; p = Significância estatística; φc = V de Cramer

Discussão

Remetendo às inquietações que guiaram esta investigação e atentando na significação de norma subjetiva, os resultados alcançados e em concordância com o estudo de ^{Fernandes (2013}), eleva-se a complexidade que enlaça a pressão social nas atitudes maternas face à amamentação, para aprimoramento do cuidar e incessável desassossego ao suporte circundante da mãe e bebé.

No presente estudo, apurou-se que maioria das mulheres são casadas, sublinhando-se os resultados na decisão de amamentar. O facto das mulheres usufruírem de um apoio presente, especialmente do marido/companheiro, manifesta-se uma atuação positiva nas suas atitudes face à amamentação (^{Souza et al., 2016}); aparecendo nas sociedades modernas a transição das famílias alargadas pelas famílias nucleares (^{Carvalho & Gomes, 2017}). Sendo irrefutável que o pai do bebé é uma influência positiva no início e duração da amamentação, é primordial o seu envolvimento durante a gravidez, assegurando a sua cooperação ativa e reduzindo respostas negativas na tomada de decisão e proteção do AM (Carvalho & Gomes, 2017; ^{Davidson & Ollerton, 2020}).

^{Carvalho & Gomes (2017}) afirmam uma maior prevalência do AM exclusivo e seu predomínio correlacionado a um nível mais elevado de escolaridade materna; as mulheres inquiridas, a maior parte possuí curso superior, relacionando-se a percentagens expressivas de elevadas AMA.

No presente estudo, verificou-se um forte cuidado em possuir uma assistência adequada e focada durante o momento gravídico, tendo a maioria das mães mencionado uma gravidez planeada. Um não planeamento da gestação pode prejudicar a decisão da mulher de amamentar, porém, e em consonância com ^{Conceição & Fernandes (2015}), não se obtiveram resultados estatisticamente significativos que verificassem a associação entre as variavéis.

^{Santana, Giugliani, Vieira, & Vieira (2018}) intensificam o conceito que um parto distócico tem sido ponderado como fator de risco ao abandono da amamentação, completando que um parto vaginal é apontado como fator de proteção a manutenção do AM. Nesta investigação atestou-se 59,8% de parto instrumentalizado, todavia, não foi exposta associação entre o tipo de parto e as AMA sublinhando-se que “manter a harmonia entre os elementos mecânicos, fisiológicos, psicológicos, emocionais e espirituais do nascimento é tarefa daqueles que se encontram presentes no momento decisivo e mágico do parto” (^{Carvalho & Gomes, 2017}, p. 185).

O suporte social é extraordinariamente relevante nos distintos períodos (pré-natal, puerpério e pós-parto), considerando-se profundamente interligado com a disponibilidade percebida de relacionamentos interpessoais e como atendem às vigentes necessidades da mulher (^{Monte et al., 2013}; ^{Nelas et al., 2017}). ^{Primo, Dutra, Lima, Alvarenga, & Leite (2015}) realçam que é crucial o conhecimento da rede social da mãe, para que se possa identificar as pessoas mais importantes e perceber o seu possivel papel no processo de amamentação, para que a mulher se sinta segura e capaz na decisão.

Hoje em dia, as mulheres mostram uma propensão gradual na procura de significação e compreensão dos processos maternos e são intervenientes ativas nas redes sociais, apreciadas atualmente como fonte de apoio e conhecimento na parentalidade (^{Carvalho & Gomes, 2017}). O mesmo autor menciona ser um acontecimento global associado à mudança de núcleos familiares (onde se denota uma rede presencial menor), procurando aprovação e orientações nas redes sociais, também por ser uma ferramenta de baixo custo e habilitando as mães à procura de soluções rapidamente; não obstante que muitas mulheres podem deixar de procurar ajuda especializada por julgarem que as suas perguntas foram respondidas, erguendo-se a demanda de atenção dos profissionais de saúde, para que chegue às mães informações exactas e significativas, tal como apoio habilitado à sua vivência de parentalidade.

Reforça-se a relevância do papel do profissional de saúde na concretização de ensinos e oferta de formações sobre aleitamento, articulados ao processo de promoção e proteção da amamentação, enfatizando-se a congruência da comunicação, acolhimento e processo educativo em saúde, orientado por saberes e em resposta às expectativas dos envolvidos, propiciando a adesão das famílias ao AM (^{Brandão, Santos, Lima, Santos, & Monteiro, 2009}), sendo que estes são indicados neste estudo como principal fonte de informação e ajuda face ao AM.

Conclusão

Considerando as aceções das dimensões referidas por ^{Levy (1996}) e o conhecimento presente das atitudes materna face à amamentação, apurou-se que as atitudes perante o comportamento alcançam maior percentagem em elevado; por sua vez, a norma subjetiva exibe percentagem superior em moderado, juntamente com percentagem significativa com cotação baixo. Salienta-se que os resultados alcançados relativos à norma subjetiva são semelhantes em estudos anteriores, reforçando o peso que a pressão e suporte social detêm na decisão de amamentar, carecendo de um olhar atento e astuto do profissional de saúde a toda a envolvência da criança e mãe.

Evidencia-se que o suporte social às mães é comummente apregoado como influenciador na decisão e manutenção da amamentação, não se encontrando evidências científicas focadas à sua avaliação e impacto na criança, mulher, família, sociedade e saúde.

Os profissionais de saúde usufruem um papel singular, na procura do cuidar integral, mediante a educação e proteção, promoção e apoio da amamentação próximo da mulher, família e comunidade, exigindo-se uma parceria entre todos, na melhoria e consolidação do conhecimento. Assim, propõe-se a concretização de estudos sobre Conhecimentos sobre aleitamento materno e confiança na resolução de dificuldades nos pais e Apreciação do suporte social na manutenção prolongada da amamentação e implicações na saúde. Como limitações do estudo menciona-se a técnica de amostragem em Bola de Neve que delimita a não- generalização à população-alvo e embora a amostra inclua 403 mulheres, relata-se escassas frequências em determinadas integrantes das variáveis, limitando testes estatísticos e representação dos resultados. Salienta-se a escassez de bibliografia nacional e recente, dificultando a discussão e comparação de dados obtidos, intensificando a necessidade intrínseca de investigação para perceção das verdadeiras necessidades das mulheres. Outro aspeto comporta a escolha de propagação do instrumento online e tempo de preenchimento, o que poderá não ter assegurado que fosse preenchido em local livre de ruído/interrupções, o que certamente possibilitaria às participantes atenderem melhor às perguntas e respostas.

Admitindo as limitações da presente investigação, eleva-se o seu interesse, na inquietação com a satisfação do suporte social e atitudes maternas face à amamentação, na promoção de condições e intervenções direcionadas e adaptadas à individualidade de cada díade e família.