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INTRODUÇÃO
As revisões da literatura têm sido cada vez mais utilizadas pelos profissionais de saúde para assimilar os resultados dos estudos no âmbito dos cuidados de saúde.1
Entre as várias revisões, a revisão sistemática da literatura (RSL) é definida como um método sistemático, explícito e reproduzível que permite identificar, avaliar e sintetizar os estudos realizados por investigadores, académicos e profissionais de saúde.2 Esta metodologia parte de uma pergunta claramente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, além disso, permite colher e analisar os dados dos estudos que foram incluídos na revisão.1
Apesar deste método de síntese da literatura ter tido maior expressão nos últimos anos, não é uma ideia recente. James Lind, em 1753, realizou o primeiro ensaio clínico aleatório, reconheceu o valor dos métodos sistemáticos para identificar, extrair e avaliar as informações de estudos de modo a evitar interpretações tendenciosas da investigação.3-4
Os principais marcos históricos que se seguiram a nível da RSL são 1904 em que Pearson publica uma revisão histórica sobre os efeitos das vacinas contra a febre tifoide; em 1976, Glass cunha o termo "meta-análise"; 1984 Light e Pillemer referem sumarização dos resultados; 1987 Mulrow publica um artigo de revisão médica sobre o estado da ciência; 1989 Enkin e colegas publicam os cuidados eficazes na gravidez e parto; 1992 Antman e colegas ilustraram o valor da acumulação de resultados; 1993 lançamento da Cochrane Collaboration; 1994 criação do UK NHS Centre for Reviews and Dissemination; e 2000 criação da Fundação da Campbell Collaboration.3
A revisão da literatura3,10 pode assumir diferentes expressões relacionadas com o grau de sistematização e função a que se destinam. Contudo, a RSL tem por base um método explícito, claro e padronizado para que possa ser reproduzido, que descreve a priori de forma rigorosa como deverá ser feita o seu planeamento 3-5
A utilização da RSL, possibilita "fazer um balanço" e ter a fotografia do conhecimento produzido até ao momento, identificar oportunidade ainda não exploradas e realizar um projecto de investigação inovador, em síntese possibilita conhecer o “estado de arte”. Por outro lado, esta permite verificar uma hipótese específica, de modo a selecionar ferramentas, instrumentos ou escalas que são úteis para conduzir a investigação e ainda conhecer lacunas nos estudos, indicar tópicos inexplorados ou ajudar a formular questões de investigação.3
As características chave de uma RSL são: definição clara dos objectivos com base em critérios de elegibilidade pré-definidos para estudos; metodologia explícita e reprodutível; procura sistemática que tenta identificar todos os estudos que cumpram os critérios de elegibilidade; avaliação da validade dos resultados dos estudos incluídos, por exemplo, através de a avaliação do risco de viés; e apresentação sistemática e síntese das características e dos achados dos estudos incluídos.6 Destaca-se o facto de ser reprodutível, o que dá enfase à necessidade de clareza de cada uma das etapas.
É objectivo deste artigo apresentar os diferentes tipos de revisão da literatura e descrever etapas principais de uma RSL.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se uma revisão narrativa da literatura7, de modo a obter-se uma síntese sobre as várias tipologias de revisão sistemáticas, assim como as suas características e funções no contexto da enfermagem.
Os artigos incluídos foram obtidos através das plataformas: Google Académico, Scientific Electronic Library Online (SciELO), EBSCO Host e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), onde foi possível aceder às bases de dados: IBECS; CINAHL Complete; Library, Information Science & Technology Abstracts e MEDLINE Complete.
Os títulos de assuntos e termos livres foram: 1. (Meta-Analysis/ Metanálise) AND (Evidence-Based Medicine/ Medicina Baseada em Evidências) AND 2. (Review/revisão) OR (Review Literature as Topic/literatura de revisão como assunto) AND (Methodology /Metodologia).
Quanto aos critérios de inclusão foram: Idioma (português, inglês e espanhol); Disponibilidade (texto integral), todo o tipo de artigos e livros. Foram ainda consideradas as referências desses artigos ou livros.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As revisões da literatura podem ser nomeadas como: Revisão crítica; Revisão integrativa; Revisão da literatura; Revisão de mapeamento/mapa sistemático; Meta-análise; Revisão de estudos mistos/revisão de métodos mistos; Visão geral; Revisão sistemática qualitativa/ síntese de evidências qualitativas; Revisão rápida; Scoping review; Revisão do estado da arte; Revisão sistemática; Revisão sistematizada; Pesquisa e revisão sistemáticas; e Revisão de guarda-chuva.3,8
A revisão crítica da literatura visa demonstrar que foi feita uma pesquisa da literatura extensiva e que foi avaliada criticamente a sua qualidade.8 No sentido de ajudar a esta avaliação, estão disponíveis orientações para avaliar criticamente a qualidade dos estudos com desenho qualitativo.9
A revisão integrativa da literatura permite a combinação de investigação primária e secundária, após a avaliação da qualidade metodológica e é constituída por seis fases distintas: 1) Identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; 2) Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou pesquisa de literatura; 3) Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados / categorização dos estudos; 4) Avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5) Interpretação dos resultados e, 6) Apresentação da revisão / síntese do conhecimento.10,11
As etapas de uma revisão da literatura narrativa ou também denominada de tradicional são: seleção de um tema de revisão; pesquisa na literatura; seleção/recolha, leitura e análise da literatura; redação da revisão; e referências.12 Os artigos de revisão podem abranger vários assuntos e podem incluir resultados de investigação. Por apresentar uma descrição muito ampla, não é possível a generalização.8
As etapas da revisão de mapeamento ou mapa sistemático são: 1) Estabelecimento de uma equipa de revisão e envolvimento dos stakeholders; definição do alcance e da questão; definição de critérios de inclusão dos estudos; abrangência dos estudos; desenvolvimento; e publicação de protocolos; 2) Busca de evidências; 3) Seleção de evidências; 4) Codificação; produção de uma base de dados de mapas sistemáticos; 5) Avaliação crítica (opcional); 6) Descrição e visualização dos resultados; relatório de produção; e informações de apoio.13 Esta revisão permite mapear e categorizar a literatura existente sobre um assunto específico, através da identificação das lacunas na literatura e da justificação da realização de mais revisões e/ou estudos primários.3,8
A meta-análise é uma técnica que combina estatisticamente os resultados de estudos primários de modo a encontrar um efeito mais preciso dos resultados, diminuindo o enviesamento e aumentando a objetividade, robustez e correlações dos resultados.8,14 A Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) for Protocols consiste numa lista de verificação de 17 itens destinada a facilitar a preparação e elaboração de relatórios de um protocolo robusto para a revisão sistemática.14 A última atualização das recomendações da PRISMA apresenta 27 itens de verificação, o que permite melhorar a qualidade do relatório como da qualidade metodológica.15
A revisão de métodos mistos pode-se referir a qualquer combinação de métodos em que pelo menos um dos componentes é uma revisão bibliográfica (geralmente sistemática). Por exemplo, pode incluir uma revisão sistemática acompanhada por entrevistas ou por uma consulta aos stakeholders.3,8
Uma revisão de visão geral é um termo genérico de descrever uma revisão da literatura médica. Como tal, pode ser usado para muitos tipos diferentes de revisão da literatura, com diferentes graus de sistematicidade.8,16
As revisões qualitativas, conforme o manual da Cochrane Collaboration’s handbook e Centre for Reviews and Dissemination methodologies, estão a ganhar gradualmente mais peso.3,8 Integram também estudos primários, aplicados de forma criteriosa e uniforme, mas não combinada estatisticamente. Encontram a sua génese no aprofundamento da interação humana e nas experiências individuais. Utilizada em trabalhos de investigação sobre atitudes, crenças, preferências e experiências de vida.17
Os métodos de revisão rápida foram considerados por alguns autores como uma indesejável necessidade de decisões baseadas em evidências. Este tipo de revisão permite fazer uma avaliação do que já se sabe sobre uma questão de política ou prática, usando métodos de revisão sistemática para pesquisar e avaliar criticamente a literatura existente.8,18
A revisão scoping fornece uma avaliação preliminar do tamanho potencial e a extensão da literatura de investigação disponível. Destina-se a identificar a natureza e a abrangência das evidências.8,19
A revisão do estado da arte centra-se em assuntos mais atuais. Esta revisão pode oferecer novas perspectivas sobre uma questão ou destacar uma área que precisa de mais investigação.3,8
A revisão sistemática é o tipo de revisão mais conhecida. A procura sistemática para, avaliar e sintetizar evidências de estudos, muitas vezes aderindo às diretrizes sobre a condução de uma revisão fornecida pela Cochran Collaboration.3,8
A revisão sistemática e pesquisa combina os pontos fortes de uma revisão crítica com um processo de pesquisa abrangente. Normalmente, este tipo de revisão aborda questões amplas e o resultado é uma síntese de melhor evidência.3,8
As revisões sistematizadas tentam incluir um ou mais elementos do sistemático processo de revisão, não sendo consideradas uma verdadeira revisão sistemática. Habitualmente é realizada por um estudante de pós-graduação.8
A revisão guarda-chuva (também denominada de revisão de cobertura) utiliza apenas unidades de análise extraídas das revisões sistemáticas e meta-análise. Deverá obedecer a um protocolo de revisão por pares e às ferramentas disponíveis para avaliar a síntese de pesquisa, que deve ser explícito, claro e objetivo.8,20
De um modo geral, os métodos utilizados numa revisão compreendem a condução da revisão em quatro etapas: Pesquisa (procura e seleção dos estudos), avaliação, síntese e análise.3,8,21 Seguidamente são apresentados os principais tipos de revisão da literatura e serão analisadas com base nestas quatro etapas (Quadro 1).
Quadro 1 Caracterização do tipo de revisão da literatura.
| Tipo de Revisão | Descrição | Pesquisa | Avaliação | Síntese | Análise |
|---|---|---|---|---|---|
| Revisão crítica | Tem o objetivo de demonstrar investigação extensiva e avaliação crítica de qualidade. Permite incluir o grau de análise e inovação concetual. Habitualmente resulta em hipótese ou modelo. | Procura identificar os itens mais significativos no campo. | Não. Avalia apenas através de contributos. | Narrativa. Conceptual. Cronológica. | Procura identificar a contribuição concetual para incorporar teoria existente ou obter teoria nova. |
| Revisão integrativa | Utiliza o tipo mais amplo de métodos de revisão de investigação, permitindo a inclusão de investigações experimentais e não experimentais, a fim de compreender mais amplamente um fenómeno. As revisões integrativas podem combinar dados da literatura teórica e empírica. | Pesquisa abrangente para identificar o número máximo de fontes primárias elegíveis, utilizando duas ou mais estratégias. | Relatórios codificados de acordo com a qualidade mas podem não ser excluídos. | Tabulares (matrizes, gráficos, gráficos ou redes) Narrativa | Criatividade, análise crítica de dados e apresentação de dados são a chave para comparação e identificação de padrões e temas importantes. |
| Revisão de literatura | Consiste na análise da literatura recente ou atual. Pode abranger uma ampla gama de assuntos em vários níveis de abrangência. Pode incluir os resultados da pesquisa. | Possivelmente compreensiva/ extensa. | Possível. | Narrativa. | Cronológico, conceptual, temático, entre outros. |
| Revisão de mapeamento/mapa sistemático | Mapeia e categoriza a literatura existente a partir de revisões e / ou pesquisas primárias, identificando lacunas na literatura de pesquisa. | A pesquisa é feita de acordo com o tempo disponível. | Não. | Gráfico. Tabular. | Caracteriza a quantidade e a qualidade da literatura. Pode identificar a necessidade de pesquisa primária /secundária. |
| Meta análise | Combina estatisticamente os resultados de estudos quantitativos para fornecer um efeito preciso dos resultados. | Exaustiva e compreensiva. Poderá utilizar gráfico de funil ou floresta | Sim. O que permite determinar inclusão/ exclusão e/ou análises de sensibilidade | Gráfico. Tabular. Narrativa. | Análise numérica. |
| Revisão de estudos mistos | Combina métodos que incluem componentes de revisão (habitualmente sistemáticos). Combina estudos quantitativos com qualitativos ou então resultado com estudos de processo. | Pesquisa sensível ou estratégias quantitativas e qualitativas separadas. | Sim. São utilizados Instrumentos de avaliação genérica. | Narrativa. Tabular. Gráfico (para integrar estudos quantitativos e qualitativos). | Pode procurar correlações entre características e usar análise de gap para identificar aspectos ausentes na literatura. |
| Visão geral | Tenta pesquisar literatura e descrever suas características. | Depende de quão sistemáticos são os seus métodos. | Depende de quão sistemáticos são os seus métodos. | Depende de quão sistemáticos são os seus métodos. | Cronológico, conceitual, temático, entre outros. |
| Revisão sistemática qualitativa / síntese de evidências qualitativas | Integra ou compara descobertas de estudos qualitativos. Procura "temas" ou "constructos" em ou através de estudos individuais. | Seletiva ou intencional. | Habitualmente para tomar a decisão de incluir/excluir. | Síntese qualitativa, narrativa. | Temática e pode incluir modelos conceptuais. |
| Revisão rápida | Avalia o que já se sabe sobre política ou prática, utiliza métodos de revisão sistemática para pesquisar e avaliar criticamente pesquisas existentes. | A pesquisa é feita de acordo com o tempo disponível. | A avaliação é feita de acordo com o tempo disponível. | Narrativa. Tabular. | Quantidade e qualidade geral da literatura/ direção do efeito da literatura. |
| Revisão scoping | Avaliação preliminar do potencial âmbito e abrangência da literatura disponível. Visa identificar a natureza e a extensão das evidências dos estudos (geralmente incluindo investigação em curso). | Como permite o tempo. Pode incluir estudos que estão em curso. | Não. | Narrativa. Tabular. | Quantidade e qualidade da literatura (desenho do estudo e outras características). Tentativa de especificar uma revisão viável. |
| Revisão do estado da arte | Aborda assuntos actuais. Pode oferecer nova perspectiva sobre a questão ou indicar área para investigações futuras. | Compreensiva (literatura corrente). | Não. | Narrativa. Tabular. | Estados atuais de conhecimento, prioridades para futuras investigações e suas limitações. |
| Revisão sistemática e pesquisa | Combina os pontos fortes da revisão crítica com o processo de pesquisa abrangente. Aborda questões amplas para produzir "melhor síntese de evidências". | Exaustiva e compreensiva. | Possível. | Narrativa. Tabular. | Permite encontrar o que se sabe e fazer recomendações para a prática. |
| Revisão sistematizada | Tentativa de incluir elementos do processo de revisão sistemática na revisão sistemática abreviada. Normalmente é feito no trabalho de estudante de pós-graduação. | Pode ou não incluir uma pesquisa abrangente. | Pode ou não fazer a avaliação da qualidade metodológica. | Habitualmente narrativa com recurso a tabulas. | O que é conhecido? Identifica incertezas em torno de descobertas; limitações das metodologias. |
| Revisão guarda-chuva ou de cobertura | Refere-se à revisão de recolha de evidência de várias revisões num documento acessível e utilizável. O Foco é numa condição ampla ou problema para o qual há intervenções concorrentes e destaca os comentários que abordam essas intervenções e os seus resultados. | Identificação de outras revisões. Não utiliza estudos primários. | Avaliação da qualidade das revisões incluídas. | Gráfica. Tabular e comentários narrativos. | O que é conhecido? Recomendações para a prática. O que permanece desconhecido? Recomendações para futuras investigações. |
Uma “abordagem sistemática” refere-se aos elementos/atributos que uma revisão de literatura, quer seja feita individualmente ou coletivamente, tem de apresentar para que seus métodos sejam considerados explícitos e reprodutíveis.3 Neste sentido, a realização de uma revisão sistemática envolve o trabalho de pelo menos dois pesquisadores, que avaliarão, de forma independente, a qualidade metodológica de cada artigo selecionado, a partir de um protocolo de pesquisa9 e que seguidamente compararão os resultados obtidos, que caso não haja concordância deverá passar para a etapa seguinte, para que possa ser novamente sujeita a triagem.
As abordagens sistemáticas são evidenciadas tanto a nível da conduta, como na apresentação da revisão da literatura, e são sintetizados na descrição do método. Especificamente, essas abordagens incluem:
− Abordagens sistemáticas para a pesquisa da literatura, como é o caso da revisão scoping e revisão de mapeamento;
− Abordagens sistemáticas para avaliação da qualidade da literatura, como numa revisão integrativa;
− Abordagens sistemáticas que permitam realizar a síntese da literatura, como se pode ver em técnicas como meta-etnografia, síntese realista e síntese temática; e
− Abordagens sistemáticas para análise da robustez e validade dos resultados da revisão como na análise de subgrupo, quer qualitativa ou quantitativa, ou na análise de sensibilidade.3
O quadro 2 apresenta os principais tipos de revisão existentes e os mais utilizados no âmbito da saúde, onde são explicitadas as suas vantagens e desvantagens.
Quadro 2 Vantagens e desvantagens dos vários tipos de revisão.
| Tipo de Revisão | Vantagens | Desvantagens |
|---|---|---|
| Revisão crítica | Avaliar criticamente a literatura produzida anteriormente. Permite analisar a perspectiva de escolas de pensamento concorrentes, de modo a promover o desenvolvimento conceitual. | Habitualmente não demonstram a sistematicidade de outras abordagens mais estruturadas da literatura. Não há requisito formal para apresentar métodos de busca, síntese e análise explicitamente e não há avaliação formal da qualidade. A síntese é subjetivo e o produto resultante é o ponto de partida de uma nova investigação. |
| Revisão integrativa | É mais utilizada para a sintetização de resultados sobre um tema ou questão. Fornece uma informação mais ampla sobre determinado assunto ou problema. Quem a utiliza pode combinar dados da literatura teórica e empírica e de elementos experimentais ou quase-experimentais. | A heterogeneidade dos estudos não permite fazer comparações. Utilizam a avaliação da qualidade, mas não como critério de exclusão. |
| Revisão de literatura | Pretende identificar o que foi realizado anteriormente, permitindo a consolidação, para a construção de trabalhos, evitar duplicação e identificar omissões ou lacunas na literatura produzida. | Não tem uma intenção explícita de maximizar o escopo ou analisar os dados colhidos. As conclusões podem ter viés por provável omissão talvez inadvertidamente, de seções significativas da literatura ou por não questionar a validade dos seus resultados. |
| Revisão de mapeamento/mapa sistemático | Permite a contextualização de revisões sistemáticas aprofundadas da literatura dentro de uma literatura mais ampla e a identificação de lacunas na base de evidências. São uma ferramenta valiosa para oferecer aos formuladores de políticas, profissionais e pesquisadores um meio explícito e transparente de identificar questões mais restritas sobre políticas e práticas relevantes. Mapas sistemáticos podem caracterizar os estudos de outras maneiras, como na perspectiva teórica, no grupo populacional ou no contexto em que os estudos foram realizados. |
São necessariamente restritas no tempo e não possuem a síntese e análise de abordagens mais sistemáticas. Os estudos podem ser caracterizados num amplo nível descritivo e, assim, simplificar demais o quadro ou mascarar considerável variação (heterogeneidade) entre os estudos e suas descobertas. Estas não incluem um processo de avaliação de qualidade; caracterizando estudos apenas com base no desenho do estudo. |
| Meta análise | Estudos pequenos ou inconclusivos, sem significância estatística, podem, no entanto, contribuir para o quadro mais amplo. Além disso, essas compilações são eficientes em termos de tempo para os decisores, particularmente quando comparadas com o tempo gasto para rever estudos individuais dispersos. | Combinação de estudos que não são suficientemente similares. No entanto esta não é uma crítica da meta-análise em si, mas sim do uso inadequado da meta-análise. Por outro lado, uma meta-análise não pode ser melhor do que seus estudos incluídos [está relacionada com a qualidade dos estudos, “ se entra lixo sai lixo”] |
| Revisão de estudos mistos | Esta revisão permite capitalizar as fraquezas correspondentes da revisão sistemática e abordagens alternativas mais divergentes da teoria. Permite um entendimento mais holístico de uma determinada intervenção ou condição é convincente. Estas revisões também fornecem um quadro potencialmente mais completo do panorama da investigação numa área específica. |
Dificuldade em integrar os resultados de investigações quantitativas e qualitativas. Mais significativas do que essas decisões pragmáticas são questões mais complexas em relação aos desafios teóricos e metodológicos de reunir estudos diferentemente estruturados, abordando questões diferentes, embora relacionadas, e conduzidas dentro de diferentes paradigmas. |
| Visão geral | Estas podem fornecer um somatório amplo e muitas vezes abrangente de uma área temática e, como tal, tem valor para as pessoas que tem contacto com um assunto pela primeira vez. | Esta é frequentemente usada como uma palavra não-discriminativa para revisões de rigor e qualidade variados. Por essa razão, a Cochrane optou por diferenciar "visão geral sistemática", usada como sinónimo de "revisão sistemática", de outro tipo de visão geral que tipicamente carece tanto de métodos sistemáticos quanto de relatórios explícitos. |
| Revisão sistemática qualitativa / síntese de evidências qualitativas | Estas revisões podem ser usadas: para explorar barreiras e factores facilitadores ma prestação de um serviço; para explorar a perspectiva dos utilizadores; investigar as percepções sobre novos papéis. Este tipo de revisões apresenta uma força considerável em complementar as evidências da investigação. Os achados da investigação qualitativa podem ser mais poderosos do que os comentários isolados. |
Os métodos para realizar uma revisão sistemática qualitativa ainda estão no início e há um debate considerável sobre quando os métodos ou abordagens específicos são apropriados. Tais debates concentram se na procura de um modelo dominante para a síntese de evidências qualitativas. Questiona-se se é o clássico método de revisão sistemática ou se é mais apropriado adaptar e adotar conceitos da investigação qualitativa primária (por exemplo, teoria fundamentada, saturação teórica e amostragem intencional). |
| Revisão rápida | Elas pretendem ser rigorosas e explícitas no método e, portanto, sistemáticas, mas fazem concessões à extensão ou profundidade do processo, limitando aspectos particulares do processo de revisão sistemática. Esta metodologia identifica várias técnicas legítimas que podem ser usadas para encurtar a escala de tempo. Estes incluem cuidadosamente o foco da questão, usando estratégias de pesquisa mais amplas ou menos sofisticadas, realizando uma revisão das revisões, restringindo a quantidade de literatura cinzenta, extraindo apenas variáveis-chave e realizando apenas avaliações de qualidade "simples". O revisor escolhe quais etapas limitar e, em seguida, relata explicitamente o efeito provável de tal método. |
Reduzir a duração do processo de revisão corre o risco de introduzir vieses. Isso é verdadeiro para qualquer processo de revisão, mas esse risco é acentuado quando as medidas são aceleradas ou mesmo contornadas. Limitar o tempo necessário para a pesquisa pode resultar no viés de publicação, avaliação limitante ou avaliação da qualidade pode colocar uma ênfase desproporcional na investigação de pior qualidade, enquanto a falta de atenção à síntese pode ignorar inconsistências ou contradições. Além disso, a atenção inadequada à questão a ser abordada ou a quantidade e qualidade da literatura que existe num assunto pode resultar numa resposta muito precisa para a pergunta errada ou uma resposta inconclusiva a uma questão mal concebida. |
| Revisão scoping | Este tipo de revisão é capaz de informar os investigadores se uma revisão sistemática completa é necessária. Esta partilha várias características da revisão sistemática na tentativa de ser sistemática, transparente e replicável. | Estas revisões geralmente não podem ser consideradas como um ponto final por si só, principalmente porque as limitações no seu rigor e as limitações na sua duração conduzem ao potencial de viés. Estas habitualmente não incluem um processo de avaliação de qualidade. Existe o perigo de que os estudos, sem qualidade, sejam usados como base para conclusões. Como consequência, as suas descobertas não podem ser usadas para recomendar políticas ou práticas. |
| Revisão do estado da arte | Estas revisões são valorizadas por aqueles que são novos numa área ou para aqueles que buscam identificar oportunidades potenciais para investigações futuras. Em vez de ter que ler vários artigos descrevendo desenvolvimentos específicos, o leitor pode ter uma ideia da quantidade e das principais características de um assunto num único artigo de revisão. | Estes métodos são limitados no tempo e podem distorcer o quadro geral de desenvolvimento de um campo. Por exemplo, se um assunto foi extensivamente coberto por pesquisa no passado, mas temporariamente entrou em "remissão", a sua importância pode estar sub-representada simplesmente porque está fora do horizonte temporal estabelecido. Por outro lado, um especialista pode simplesmente fornecer uma perspectiva particularmente idiossincrática e pessoal sobre as prioridades atuais e futuras. |
| Revisão sistemática e pesquisa | As revisões sistemáticas procuram reunir todos os conhecimentos disponível sobre uma área temática. Nos últimos anos, com o estabelecimento de organizações como a Campbell Collaboration e a Cochrane Qualitative Methods Group, houve uma notável mudança no sentido de incluir uma gama mais ampla de desenhos de estudos, incorporando estudos quantitativos, qualitativos e métodos mistos. | Restringir os estudos para inclusão num único projeto de estudo, como ensaios controlados randomizados, como praticado nos primeiros anos da Cochrane Collaboration, pode limitar a aplicação dessa metodologia para fornecer ideias sobre eficácia, em vez de buscar respostas para perguntas de pesquisa mais complexas; por exemplo, porque é que uma determinada intervenção é eficaz? |
| Revisão sistematizada | o autor pode pesquisar apenas uma ou mais base de dados e, em seguida, codificar e analisar todos os resultados de modo sistemático. Estas podem ser a base de um trabalho mais extenso, seja como uma dissertação ou um projeto de investigação totalmente financiado. | Esta revisão fica aquém de ter uma abrangência como tem a revisão sistemática. A avaliação e a síntese da qualidade podem ser menos identificáveis. Isso significa que esses processos não são descritos, que são modelados usando um pequeno conjunto de artigos elegíveis ou que estão totalmente ausentes. |
| Revisão guarda-chuva ou de cobertura | Síntese de revisões sistemáticas que podem ser comparadas. Permite apenas a inclusão de revisões com maior índice de evidência. Permite ao leitor uma rápida visão geral (e uma lista exaustiva) de comentários sobre a decisão. |
A principal fraqueza de uma revisão de guarda-chuva é a logística. Para que uma revisão abrangente seja realmente útil, é necessária a pré-existência das revisões de componentes mais restritas. |
Tendo em consideração os 14 tipos de revisão e metodologias associadas aos rótulos revisão sistemática, existem inconsistências ou sobreposições frequentes entre as descrições de tipos de revisão nominalmente diferentes. Atualmente, não existe consenso internacional sobre os tipos de revisão sérios, coerentes e mutuamente exclusivos. A forma mais pragmática de identificar a qual desses vários tipos uma revisão é a mais adequada, é através da aplicação dos quatro principais processos associados ao desenvolvimento dessa revisão.3,8
A Cochrane Collaboration22 recomenda que uma revisão sistemática seja realizada em 8 (oito) passos: Definição de uma questão de revisão e de critérios para incluir estudos; Procura de estudos; Seleção de estudos e colheita de dados; Avaliação do risco de viés nos estudos incluídos; Análise de dados e realização de meta-análises; Colocação dos vieses no relatório; Apresentar resultados e tabelas com "resumo dos resultados", e por último; Interpretação dos resultados e conclusões.
Outros autores9-10 referem sete passos:
Construção do protocolo de pesquisa para que a revisão siga o mesmo rigor de uma pesquisa primária. Os componentes desse protocolo são: a pergunta da revisão, os critérios de inclusão, as estratégias para buscar as pesquisas, como as pesquisas serão avaliadas criticamente, a colheita e síntese dos dados. O planeamento da revisão é cuidadosamente elaborado e recomenda-se a avaliação do protocolo por um profissional competente, anteriormente ao início da revisão.9-10 Recomenda-se o registo do protocolo na plataforma PROSTERO para evitar redundâncias (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/).
Formulação da pergunta utilizando o acrônimo PICO,9 em que P corresponde à pessoa ou população (population), I é a intervenção (intervention), C a comparação ou controlo (comparison/control) e O é o desfecho ou resultado (outcomes). Em alguns casos específicos deverá ser utilizado o acrómio derivado do PICO.23
Procura dos estudos com a definição de descritores, estratégias de pesquisa em cada uma das diversas bases de dados electrónicas (MEDLINE, CINAHL, EMBASE, LILACS, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch, entre outras).9-10
Selecção e revisão dos estudos com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão predeterminados.9-10
Avaliação crítica de cada um dos artigos; para o efeito devem ser utilizas as grelhas. Poderão ser utilizados os critérios da Joanna Briggs Institute (JBI) de acordo com o desenho do estudo: JBI-QARI para a avaliação qualitativa e revisão do instrumento e, é projetada para facilitar a avaliação crítica, a extração de dados e a metassíntese dos resultados de estudos qualitativos; JBI-MAStARI é específico para estudos quantitativos e é utilizado para realizar a meta-análise; JBI-NOTARI permite avaliar narrativas, opiniões e avaliações de texto, facilitando a avaliação crítica, a extração de dados e a síntese de opiniões de especialistas textos e de relatórios; e JBI-ACTUARI que se utiliza em análises de custos, a tecnologia e a utilização de avaliação e a revisão do instrumento, facilitando a avaliação crítica, a extração de dados e a síntese dos dados económicos.24 No entanto, como alternativa pode-se utilizar as seguintes grelhas e orientações para avaliar a qualidade metodológica dos estudos, tendo por base o seu desenho: Ensaios clínicos aleatórios - CONSORT; estudos observacionais - STROBE; Revisões sistemáticas - PRISMA e AMSTAR; estudos de caso - CARE; Investigação qualitativa - SRQR & COREQ; Estudos de diagnóstico/ prognóstico - STARD&TRIPOD; Estudos para a melhoria da qualidade - SQUIRE; Avaliações económicas - CHEERS; Normas de orientação clínica / guidelines - AGREE II. As directrizes para cada tipo de estudo estão acessíveis no website - http://www.equator-network.org/.25
Colheita de dados utilizando instrumentos que analisem em pares (dois investigadores de forma independente) a validade metodológica. Nessa etapa é determinada a o nível da evidência, qualidade26 e grau de recomendação27-28, a aplicabilidade dos resultados, o custo e a prática corrente, além disso, determina-se claramente os limites entre os benefícios e os riscos de determinada intervenção.9-10
Síntese dos resultados/dados, onde os estudos deverão ser agrupados baseados na homogeneidade dos estudos. A apresentação e síntese dos dados devem ser preestabelecidas no protocolo, assim como o modo de apresentação gráfica e numérica, para facilitar a compreensão do leitor do leitor.9-10
A principal crítica que tem sido feita às revisões da literatura, está relacionada com a não utilização de métodos claros, formais, explícitos e sistemáticos, o que tem prejudicado o seu status e a sua utilidade como pesquisa.29
Independentemente da escolha do tipo de estudo a aplicar quando se tem a necessidade de investigar um determinado assunto ou tema, é fundamental que esses estudos sejam credíveis. Este deve refletir um rigor e qualidade na sua condução. As revisões bem conduzidas aumentam a possibilidade de resultados não-enviesados, e de efetuar interpretações válidas e robustas. Este tipo de escrita continua a ser um desafio, mas a sua importância é crucial, possibilitando que toda esta informação produzida tenha um impacto na prestação de cuidados de enfermagem e também no conhecimento que é produzido.30-31
Seguidamente são apresentados as características de uma revisão sistemática da literatura de alta qualidade em contraste com as de baixa qualidade (principais erros e armadilhas).
Quadro 3 Características de uma revisão de alta qualidade e principais falhas.
| Méritos |
|---|
| - Pergunta respondível; - A revisão melhora significativamente relativamente às revisões existentes? - Protocolo de estratégia PICOS; - Registo PROSPERO; - Diretrizes, lista de verificação e fluxograma da PRISMA; - Extração de dados completa; - Síntese quantitativa dos dados dos estudos (se aplicável, meta-análise); - Classificação da evidência e a força das recomendações (por exemplo, SORT, GRADE); e - Declaração explícita do "ponto de partida" da revisão. |
| Falhas e armadilhas |
| - Subestimação do tempo para concluir a revisão; - Não referir se a revisão já foi realizada recentemente; - Pergunta não específica ou muito ampla ("irrespondível"); - Falha em identificar critérios explícitos de inclusão e exclusão do estudo; - Falha de "transparência" da revisão; - Não excluir populações de estudo duplicadas em diferentes estudos; - Falha em reconhecer e relatar heterogeneidade dos estudos; - Falha em reconhecer e relatar viés de estudos; e - Fazer afirmações nas conclusões que vão além dos fatos / resultados da revisão. |
Fonte: Harris et al.32
Legenda:
PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses;
PROSPERO - International prospective register of systematic reviews33
SORT - Strength of Recommendation Taxonomy34
GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation.35
PICOS - Participant(s), intervention(s), comparison(s), outcome(s), and study design.
Gerir uma revisão de literatura é semelhante à gestão de qualquer projeto de investigação. Neste sentido, é necessário identificar as competências, domínio de ferramentas e metodologias, assim como, os recursos necessários (humanos, base de dados, tempo, financeiros entre outros).3,36
Para que a enfermagem de reabilitação expanda a produção do seu conhecimento e demonstre os ganhos em saúde sensíveis ao seu cuidado é preciso expandir tanto a força da evidência e grau de recomendação28 como a qualidade da evidência que está a ser produzida.
Assim sendo deve-se identificar a fonte da evidência científica, que preferencialmente devem ser estudos primários, podendo também ser secundários, mas fazer-se a avaliação da qualidade, a nível da sua robustez (validade e fiabilidade) e da sua relevância para o contexto local (aplicabilidade).8
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existem vários tipos de revisão sistemática da literatura científica, todas elas com vantagens e desvantagens. Nesta revisão narrativa, foram encontradas 14 tipos de revisão, em que todas podem ser importantes para sintetizar o conhecimento produzido.
Para ajudar na tomada de decisão pelo tipo de revisão deve-se equilibrar e ponderar o investimento de recursos e energia em novas pesquisas caso existam outras feitas anteriormente.
A revisão sistemática da literatura tem princípios comuns e processos similares, mas pode variar tal como os estudos primários, tanto em termos de extensão, abrangência e profundidade, assim como, nos tipos de perguntas, dados e métodos utilizados.
Estes estudos secundários, como qualquer outro estudo primário, precisam de processos de garantia de qualidade apropriados para avaliá-los, de modo a que o resultado seja representante da realidade.
Os investigadores em geral, e os enfermeiros de reabilitação em particular, devem de estar conscientes de muitos desafios práticos, metodológicos e políticos envolvidos neste tipo de estudo e do seu papel mais amplo na produção e uso dos resultados da investigação.
