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INTRODUÇÃO
A Enfermagem, tal como todas as ciências, ao longo do tempo tem vindo a passar por transformações políticas, sociais e económicas, no intuito de se enquadrar ao nível do desenvolvimento e do processo de globalização da nossa década. Como tal, existe a necessidade de implementação de uma prática baseada em evidências científicas, aliando a formação à profissão, fundamentando ganhos em saúde, que advêm da prática em Enfermagem.1
Em Enfermagem de Reabilitação é imprescindível a utilização de instrumentos de avaliação para identificar alterações ao nível de atividades de vida diária, função cognitiva, sensorial e motora, cardiorrespiratória, alimentação, eliminação e sexualidade. O uso desses instrumentos permite ainda, ao enfermeiro, monitorizar os progressos da sua intervenção, documentando a eficácia e o benefício do plano de reabilitação.2
O Oxford Knee Score (OKS) é um instrumento composto por um questionário de doze perguntas e apresenta uma característica bidimensional, uma vez que avalia a componente da dor e da funcionalidade.3 Esta escala foi desenvolvida e validada por investigadores da Universidade de Oxford para funcionar como instrumento de medida de resultados após artroplastia do joelho, em pessoas com osteoartrite (AO).4 O OKS é um instrumento comumente usado para avaliar os sintomas e o estado funcional em pessoas com OA do joelho.5
A utilização do OKS tem vindo a aumentar, tal como a necessidade de ser validada em diferentes países, dado o aumento de pessoas com OA do joelho. Os dados estatísticos demonstram um crescimento substancial de pessoas com OA.
Em Portugal, as doenças reumáticas têm uma prevalência aproximada de 20 a 30%, sendo a principal causa de incapacidade da pessoa idosa com afeção de articulações importantes para a funcionalidade, como é o caso da mão, joelho, anca, coluna vertebral e pé. A realização de artroplastia veio melhorar o prognóstico das pessoas com AO.6 Esta informação equipara-se a um estudo realizado em Inglaterra, o qual refere que a população do Reino Unido está a crescer em número e em idade, e que a OA do joelho é mais comum nas pessoas idosas. O número de pessoas com OA do joelho está estimado aumentar para 5,4 milhões em 2020 e 6,4 milhões em 2035.7
O objetivo desta revisão sistemática da literatura (RSL) foi avaliar as propriedades métricas do OKS, de modo a verificar se esta é válida, fiável, reprodutiva e responsiva, quando utilizada na pessoa com OA.
MATERIAIS E MÉTODOS
Optou-se por uma RSL, uma vez que utiliza um método sistemático, explícito e reproduzível que parte de uma pergunta claramente formulada, que permite identificar, avaliar e sintetizar os estudos primários.8,9
A questão de investigação foi formulada a partir da estratégia PICo,10 considerando as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI),11 onde cada dimensão do PICo10 contribuiu para definir os critérios de inclusão: População (P) - Pessoas com osteoartrite do joelho; Área de Interesse (I) - propriedades métricas da escala Oxford Knee Score e Contexto (Co) - artroplastia do joelho. Assim, definiu-se para a presente RSL a seguinte questão de pesquisa: “Quais as propriedades métricas da escala Oxford Knee Score na pessoa com OA do joelho?”.
A investigação decorreu durante o mês de Outubro de 2014, e foram realizadas duas pesquisas independentes nas plataformas informáticas: EBSCOhost que permitiu aceder à base de dados MEDLINE e LILACS; à plataforma SCiELO. Os descritores foram validados, previamente, nas plataformas DeCS e MESH:
Propriedades de medida/ Psycometrics;
Validação/Validation;
Validade dos resultados/Validity of results;
reprodutibilidade dos testes/Reproducibility of tests;
Confiabilidade/Reliability;
Joelho/Knee, Osteoartrite/Osteoarthritis.
Contudo foram utilizadas as seguintes palavras-chave: Oxford Knee Score e responsividade/Responsiveness, que não estão validadas como descritores em ambas as plataformas, mas que revelam um papel fundamental para que a pesquisa fosse o mais concisa possível.
Os critérios de inclusão e exclusão que permitiram a seleção dos artigos encontram-se descritos no quadro n.º 1.
Quadro n.º 1 Critérios de inclusão e exclusão
| Critérios de seleção | Critérios de inclusão | Critérios de exclusão |
|---|---|---|
| Participantes | Pessoa com osteoartrite do joelho | Pessoa com outra patologia do joelho e Crianças |
| Área de interese | Validade, fiabilidade, reprodutibilidade e responsividade | Não referir, pelo menos, um destes critérios |
| Desenho do estudo | Estudo quantitativo | Estudo qualitativo, revisões, artigos de opinião |
| Período de publicação | Artigo publicado entre 2009 e 2014 | |
| Língua em que está publicado | Artigo publicado em Inglês, Português e Espanhol | |
| Disponibilidade do documento | Artigo completo e de livre acesso | Artigo incompleto ou que seja necessário o seu pagamento |
Foi realizada a pesquisa através da conjugação booleana de descritores, identificados no quadro n.º 2. A pesquisa foi feita por dois revisores de forma independente, para garantir o rigor do método e a fiabilidade dos resultados. Os artigos a incluir na amostra foram selecionados através da seguinte sequência: leitura de título, leitura de resumo e leitura do texto integral, seguindo as recomendações do PRISMA (Figura 1).
Quadro n.º 2 Conjugação Booleana
| Conjugação Booleana | Resultados de pesquisa |
|---|---|
| Oxford Knee Score AND knee osteoarthritis | 34 |
| Oxford Knee Score AND assessment | 168 |
| Oxford Knee Score AND psychometrics | 16 |
| Oxford Knee Score AND validity | 23 |
| Oxford Knee Score AND reliability | 15 |
| Oxford Knee Score AND reproducibility | 19 |
| Knee AND pain AND physical function | 1323 |
| Oxford Knee Score AND validation AND cultural | 9 |
| Oxford Knee Score AND responsiveness | 4 |
| TOTAL | 1611 |
Os oito artigos apresentaram ≥ 75% dos critérios de avaliação da JBI, por isso, foram considerados com qualidade metodológica e incluídos na amostra da RSL.
O estudo das propriedades métricas foi realizado com base nos critérios de Validade, Reprodutibilidade e Responsividade.12-13
RESULTADOS
Após a leitura integral de nove artigos eliminou-se um e foram utilizados oito para esta RSL Fizemos um levantamento da informação acerca do ano, país, autor, participantes, intervenções, resultados e o nível de evidência (Quadro n.º 3). Todos os artigos apresentavam nível de evidencia III ou seja, evidências de experimentos bem delineados, tais como estudos não-randomizados, estudos de coorte, séries temporais ou estudos de caso-controle combinados.14
Os oito artigos analisados são originários de vários países, nomeadamente, China,22 Coreia,15 França,18-19 Inglaterra,17 Japão,21 Portugal16 e Suíça.20 Foram publicados entre 2009 e 2013. Todos apresentam nível de evidência III (14). As amostras variam entre 5121 e 18722 participantes com OA do joelho. Estes estudos verificaram a reprodutibilidade, fiabilidade e validade, no entanto, três17,19,21 demonstraram a responsividade.
DISCUSSÃO
No que se refere à reprodutibilidade, Naal e colaboradores20 estudaram a fiabilidade através da consistência interna (α de Cronbach de 0.83) e coeficiente de correlação intraclasse (CCI) que foi de 0.91. Jenny e Diesinger18 verificaram a fiabilidade intra-observador através do valor α de Cronbach, que foi de 0.88, similar à escala original,4 cujo valor foi de 0.87, além disso os valores da fiabilidade inter-observador também foram semelhantes.
No estudo de Xie e colaboradores22 a fiabilidade apresenta um valor de α de Cronbach de 0.896. A fiabilidade no estudo de Takeuchi e colaboradores21 foi demonstrada através de teste-reteste, com CCI de 0.85, e a consistência interna foi avaliada pelo α de Cronbach com o valor de 0.90. O estudo de Jenny e Diesinger,19 na avaliação da fiabilidade interna, revelou um α de Cronbach de 0.88 antes da cirurgia e de 0.66 após a cirurgia, não tendo sido demonstradas associações significativas para este fenómeno.
Na versão portuguesa16 verificou-se, para a consistência interna, α de Cronbach de 0.87. A reprodutibilidade, medida pelo CCI, foi de 0.97 e que demonstra ser adequada.
Harris e colaboradores,17 verificaram a consistência interna, com α de Cronbach 0.94 para OKS, 0.88 para o OKS-componente física (OKS-FCS) e 0.90 para OKS-componente da dor (OKS-PCS). O teste-reteste revelou um CCI para o OKS de 0.93, para o OKS-PCS de 0.91 e para o OKS-FCS de 0.93. No estudo de Eun e colaboradores,15 a fiabilidade interna foi demonstrada com α de Cronbach de 0.932 e a fiabilidade inter-observador por kappa de Cohen entre 0.61-0.87. Através do teste-reteste obteve-se o CCI de 0.848, demonstrando a reprodutibilidade do questionário.
Em todas as versões estudadas a escala demonstrou ser fiável, sendo superior a 0,70,12-13 exceto no estudo de Jenny e Diesinger 19, na avaliação após a cirurgia.
Na validação e adaptação do OKS para a versão alemã, feita por Naal e colaboradores,20 a validade de construto foi avaliada pela comparação entre OKS e as escalas Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC), Knee Society Score (KSS), Activities of Daily Living Scale (ADLS), Short Form - 12 (SF-12). Foi encontrada maior correlação entre o OKS alemã e ADLS (ρ<0.001), isto pode estar relacionado com as caraterísticas específicas do joelho avaliadas pela escala, enquanto WOMAC foca-se nas especificidades da doença. O menor coeficiente de relação encontrado foi com a SF- 12 (ρ= 0.02).
Quadro n.º 3 Descrição dos estudos
| Autor, ano, país | Participantes | Objetivo | Resultados | NE |
|---|---|---|---|---|
| Eun IS, Kim OG, Kim CK, Lee HS, Lee JS. 2013, Coreia15 | 142 participantes sujeitos a artroplastia do joelho | Validar a versão Coreana do OKS em pessoas sujeitas a artroplastia | Neste estudo foi confirmada a fiabilidade, validade e reprodutibilidade. Comparação com Escala Visual Analógica e Short Form - 36. A responsividade não foi determinada devido ao curto espaço de tempo em que foi realizado o teste-reteste. | III |
| Gonçalves RS, Tomás AM, Martins DI. 2012, Portugal16 | 80 participantes sujeitos a artroplastia do joelho por OA e que estavam a realizar tratamento | Realizar a adaptação do OKS para a versão portuguesa e validação das suas propriedades métricas | A adaptação do OKS para a língua portuguesa demonstrou fiabilidade, reprodutibilidade e validade. Comparação com Escala Visual Analógica e Short Form - 36: A responsividade não foi avaliada pela impossibilidade realizar um número de retestes suficiente. | III |
| Harris KK, Dawson J, Jones LD, Beard DJ, Price AJ. 2013, Inglaterra17 | 134 participantes com OA do joelho sujeitas a tratamento não-cirúrgico | Avaliar a validade do OKS quando aplicada a pessoas com OA do joelho sujeitas a tratamento não-cirúrgico | Comparação com Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain, Knee Injury and Ostheoarthritis Outcome Score-Physical, Short Form -12 . O OKS demonstrou ser uma ferramenta fiável, válida e responsiva em pessoas com OA sem indicação cirúrgica. | III |
| Jenny JY, Diesinger Y., 2011, França18 | 100 participantes com OA a aguardar artroplastia do joelho | Validar o OKS para a versão francesa | O OKS na versão francesa mostra ser uma ferramenta válida e fiável, segundo os autores mais segura ao ser utilizada na pessoa a aguardar cirurgia. Comparação com International Knee Society Score. A reprodutibilidade não foi apurada, tal como a responsividade. | III |
| Jenny JY, Diesinger Y., 2012, França19 | 100 participantes com OA a aguardar cirurgia e 100 submetidos a cirurgia de artroplastia do joelho | Comparar a validade do OKS aplicando-a antes e após artroplastia do joelho | Comparação com American Knee Score. A escala mostra-se válida e responsiva, contudo oferece resultados mais seguros quando aplicada a pessoas a aguardar cirurgia | III |
| Naal FD, Impellizzeri FM, Sieverding M, Loibl M, Von Knoch F, Mannion AF, Leunig M, Munzinger U., 2009, Suiça20 | 100 participantes submetidos a cirurgia de artroplastia do joelho, pela primeira vez | Validar o OKS para língua alemã e avaliação das suas propriedades métricas na aplicação a pessoas com OA do joelho. | Comparação com Western Ontario and McMaster Universities Index, Knee Society Score, Activities of Daily Living Scale e Short Form-12. A validação do OKS para a língua alemã mostra-se uma ferramenta válida e fiável para auto-avaliação da dor e função física. | III |
| Takeuchi R, Sawaguchi T, Nakamura N, Ishikawa H, Saito T, Goldhahn S., 2011, Japão21 | 51 participantes com patologia do joelho, sem artroplastia | Validar o OKS para língua japonesa e avaliação das suas propriedades métricas | Comparação com o Western Ontario and McMaster Universities Index e Short Form - 36. O OKS validado para a língua japonesa mostra ser uma ferramenta fiável, válida e reprodutiva. Contudo devido a um efeito chão baixo (9%) não foi possível determinar a responsividade. | III |
| Xie F, Ye H, Zhang Y, Liu X, Lei T, LI SC.., 2011, China22 | 187 participantes com OA | Avaliar o OKS quanto à sua validade e fiabilidade na medição de resultados de saúde em pessoas com OA | Comparação com Short-Form - 6D, EuroQoL Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire score e Escala Visual Analógica. A validade e a fiabilidade foram comprovadas, no entanto a responsividade não foi apurada. | III |
No estudo de Jenny e Diesinger,18 verificou-se que existe validade concorrente entre o questionário OKS e KSS, e a correlação é negativa, pois os resultados de ambas as escalas são inversos.
A validade de construto, no estudo de Xie e colaboradores 22 foi avaliada através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ), e fez-se a comparação com a escala Short Form (SF) - 6D, com a EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire (EQ-5D) e com a Escala Visual Analógica (EVA), tendo sido comprovada correlação moderada a forte entre elas. A correlação entre o OKS e o domínio da saúde mental, avaliado pela SF-6D, e o domínio da ansiedade/depressão avaliado pela EQ-5D, foi forte ao contrário do que seria de esperar comparando com resultados de estudos prévios, como Dunbar e colaboradores23 na validação do OKS para a versão sueca. Isto talvez possa significar que a OA afeta a qualidade de vida das pessoas, não apenas fisicamente mas também psicologicamente.
Em Takeuchi e colaboradores,21 a validade foi demonstrada pela validade construto através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ), comparando o OKS com WOMAC (dor, rigidez e função física) e SF-36 (função física, estado físico, dor física, estado de saúde geral, vitalidade, função social, estado emocional e saúde mental). Esta revelou validade convergente com WOMAC e SF-36 (função, estado físico e dor) e validade divergente entre OKS e SF-36 (estado geral de saúde, vitalidade, aspeto emocional e saúde mental).
Para avaliar a validade, Jenny e Diesinger,19 utilizaram o coeficiente de correlação de Spearman (ρ) entre OKS e a American Knee Score (AKS); o resultado foi negativo, quer antes ou após a cirurgia. Deve ter-se em conta que os resultados do OKS são inversos aos da AKS, ou seja, resultados inferiores no OKS indicam boa condição do joelho e o contrário se passa com a AKS. Desta forma-se conclui-se que uma correlação negativa indica uma boa correlação clínica em termos da validade de construto, sendo o valor de ρ <0.05 na maioria das correlações.
Na validação do OKS para a versão portuguesa,16 a validade de construto do OKS foi medida com recurso ao coeficiente de correlação de Spearman (ρ), em que se correlacionou o OKS com SF-36 e EVA, verificando-se que as três medidas avaliam construtos similares. Sendo que OKS varia do melhor para o pior estado, SF-36 varia do pior para o melhor estado, e por sua vez EVA varia do melhor para o pior estado, esperava-se que OKS se relacionasse negativamente com SF-36 e positivamente com EVA. Esta correlação foi confirmada por um valor de ρ=0.05. O OKS relacionou-se negativamente com SF-36 para valores entre -0.28 e -0.77; por sua vez o OKS relacionou-se positivamente com EVA para valores entre 0.39 e 0.44. A relação negativa do OKS com SF-36 é uma correlação boa, e o inverso de passa com a correlação entre o OKS e EVA.
Para Harris e colaboradores,17 o OKS e subescalas, o OKS-PCS (dor) e OKS-FCS (função física), são passíveis de ser aplicadas em pessoas com OA do joelho sem indicação cirúrgica, como forma de monitorizar a evolução (melhoria ou deterioração) da dor e função física. Neste sentido, na demonstração da validade de construto foi comparada o OKS com a Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score-Physical (KOOS-PS), Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) e SF-12, através do coeficiente de correlação de Spearman. Esta comparação revelou uma correlação forte entre OKS, a KOOS-PS e ICOAP, tendo sido mais alta do que o previsto em relação à SF-12 PCS no domínio da dor e, tal como esperado, uma fraca correlação com SF-12 MCS (componente mental). Também foi demonstrado que o OKS-PCS correlaciona-se mais com a ICOAP do que com KOOS-PS e que o OKS-FCS correlaciona-se mais com KOOS-PS do que com ICOAP, conferindo evidência à validade convergente e divergente. No estudo de Eun e colaboradores,15 a validade do OKS foi obtida através da validade concorrente de r=0.692 e ρ<0.001 entre OKS e EVA, e a validade construto entre OKS e SF-36 (r=-0.74), sendo esta considerada convergente, nos domínios estado de função física e dor, e divergente nos restantes domínios.
A validade do OKS em todos os estudos foi verificada pela correlação com escalas que avaliam o mesmo constructo, ou seja através da validade concorrente/divergente,12-13 tendo-se verificado correlações moderadas a fortes e significativas com as escalas utilizadas nas comparações. Foi assim que se verificou a validade do OKS em pessoas com AO no pós-operatório de artroplastia do Joelho.
Relativamente à responsividade, Takeuchi e colaboradores,21 verificaram o efeito chão e efeito teto, sendo que corresponde, respetivamente, ao pior score e ao melhor score.12-13 Nos questionários avaliados a amostra correspondente ao efeito chão foi muito baixa (9%), não sendo possível determinar a responsividade.
No estudo de Jenny e Diesinger,19 a responsividade avaliou-se através da aplicabilidade do OKS antes e depois de artroplastia do joelho, e conclui-se que o grupo de pessoas que aguardavam cirurgia apresentou um efeito chão nulo e um efeito teto baixo. Inversamente, no grupo de pessoas sujeitas a cirurgia averiguou-se que o efeito chão foi substancial e o que o efeito teto foi nulo. O efeito teto sugere que pessoas a aguardar cirurgia sofrem com dor e com incapacidade funcional sérias; após a cirurgia o efeito chão fortemente presente sugere que existe uma melhoria no bem-estar físico e funcional, mas não permite compreender diferenças nos resultados entre duas pessoas diferentes.
Em Harris e colaboradores,17 estas escalas foram aplicadas no primeiro dia e três meses após, e OKS revelou que 15% das pessoas apresentaram deterioração do estado de saúde, 30% revelou melhoria do seu estado de saúde e 55% não refletiram qualquer mudança, confirmando assim a sua responsividade.
O OKS é fiável, reprodutível e válida.15-22 Estes resultados são semelhantes às versões validadas para outras línguas, como a chinesa,24 holandesa,25 italiana,26 sueca23 e tailandesa.27
O OKS permite a auto-avaliação da dor e função física em pessoas com OA do joelho20 no entanto, oferece resultados mais seguros quando aplicada a pessoas que ainda não realizaram cirurgia.19 Nesta revisão verifica-se que versão portuguesa do OKS é um instrumento fiável, reprodutivo e válido para ser utilizada na população portuguesa.16
Relativamente à responsividade, apenas foi demonstrada em dois estudos.17,19
Implicações práticas e para futuras investigações
O estudo das propriedades métricas do OKS revela que é efetivamente um instrumento fiável, válido em várias línguas, incluindo em português europeu, quando utilizada antes de qualquer procedimento, seja ele cirúrgico ou não cirúrgico. No entanto, sugere-se que seja considerada em estudos futuros a verificação da responsividade do OKS. A utilização de uma escala válida, fiável, reprodutível e responsiva na prática clínica, permite garantir a objetividade e precisão dos resultados obtidos, ajudando o enfermeiro de reabilitação a realizar juízos clínicos mais adequados e a verificar os ganhos obtidos com a sua intervenção.
Esta escala pode ser utilizada antes da cirurgia e quatro semanas após a cirurgia, visto que é o período que está contemplado na escala, ou seja, é abordado como é que a pessoa se sente nas últimas quatro semanas, relativamente à dor e à realização das atividades de vida diária. 3,28
CONCLUSÃO
Após análise e interpretação dos artigos incluídos, os resultados encontrados permitem responder à questão de investigação definida. Contudo, não é possível comparar todos os estudos incluídos, uma vez que não são homogéneos na amostra, nos vários conceitos que avaliaram, bem como nas diferentes estratégias utilizadas.
Apesar da diferença geográfica, cultural e socioeconómica, onde os diferentes estudos foram executados, é de referir que foi possível avaliar as propriedades métricas do OKS quando aplicada em pessoas com OA.
A avaliação da consistência interna foi demonstrada através do α de Cronbach, o qual se verificou ser superior a 0.70 em todos os estudos selecionados, demonstrando assim a fiabilidade da escala, exceto num estudo realizado no pós-operatório. A validade foi demonstrada pela validade construto, através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ), quando comparando o OKS com outras escalas selecionadas para cada estudo. A reprodutibilidade também só foi confirmada em alguns estudos usando o CCI, obtido através do teste-reteste. A responsividade não foi assegurada em todos os estudos analisados, pois nem todos tinham estabelecido um efeito chão e/ou efeito teto, ou período de tempo suficiente para avaliar mudança na condição de saúde.
