Estado de consciência no início e final do PEM

A maioria iniciou o PEM em Estado Vegetativo (63,64%), seguiram-se os doentes em coma (27,27%) e finalmente uma minoria em EMC (9,09%). Na última sessão realizada do PEM nenhum doente permaneceu em coma, 31,82% apresentavam-se em EMC, 59,09% em EV e 9,09% avançaram para o estado de confusão (Gráfico 1).

Gráfico 1 Distribuição de doentes consoante o Estado de Consciência no Início e Final do PEM 

Ao analisarmos a evolução de cada doente, verificámos que dos 6 em coma todos evoluíram, quatro deles ao fim de apenas 1 a 4 sessões e os restantes em 8 a 11 sessões. Cinco evoluíram para o EV e um ultrapassou o EMC (passou para o estado de confusão). Dos 14 que iniciaram o PEM em EV, cinco evoluíram para EMC em 2 a 8 sessões, um para estado de confusão, sendo que 8 mantiveram o EV. Os 2 doentes que iniciaram em EMC mantiveram esse estado.

Score de Glasgow no início e final do PEM

O nível de consciência na Escala de Coma de Glasgow no início do PEM, variou entre score 3 e 9, com uma média de 7. Ao passo que no final do PEM variou entre score 5 e 14, sendo a média de 9. A maioria dos doentes iniciou o PEM com Score 7 ou inferior (63,64%). No final do PEM a maioria tinha score igual ou superior a 8 (77,27%) (Gráfico 2).

Gráfico 2 Distribuição de doentes por Score de Glasgow no início e no final do PEM 

Em relação a cada doente, oito deles não evoluíram e nos restantes 14 (63,64%) a evolução foi de 1 a 8 valores com uma média de 2,32.

Nível da LCFS no início e final do PEM

A grande maioria dos doentes (86,36%) iniciou o PEM no nível II da LCFS e os restantes (13,64%) iniciaram no nível I. No final do PEM nenhum permaneceu no nível I, pouco mais de metade (59,09%) ficou no nível II, 27,27% ficaram no nível III e 13,63% foram além do nível III e saíram do programa (Gráfico 3).

Gráfico 3 Distribuição de doentes por nível da LCFS, no início e final do PEM 

Na evolução de cada doente, os três doentes que iniciaram o PEM no nível I da LCFS, dois evoluíram para o nível II e um para o III. Dos 19 que iniciaram no nível II, 10 mantiveram-se nesse nível, 6 evoluíram para o nível III e 3 ultrapassaram este último. No total 54, 55% evoluíram.

Envolvimento da família

A família de 55% dos doentes esteve activamente envolvida no PEM. Nestes a evolução na ECG foi em média de 3,75 pontos, ao passo que nos outros a evolução foi em média de 0,6 pontos ou seja 6,25 mais.

Reações comportamentais observadas na aplicação do PEM

Registámos também diversas reacções aos estímulos aplicados. Destacamos o poder do estímulo olfativo, mesmo no doente em coma e EV, desencadeando movimentos de mastigação, das pálpebras (pestanejar, arregalar os olhos), faciais/caretas, da cabeça, dos membros e hiperventilação. Constatamos que a reatividade ao estímulo olfativo diminuiu á medida que o doente evoluiu no seu estado de consciência. Ao estímulo gustativo, 14 doentes, incluindo os em coma, desencadearam movimentos de mastigação. Ao estímulo visual as reacções observadas, incluindo a fixação visual e seguir o estímulo, ocorreram em 4 doentes em E.M.C. e num em EV. Ao estímulo auditivo verbal 4 doentes em EMC responderam com pestanejar e piscar de olhos, 2 doentes em coma reagiram com lágrima. Um dos doentes em EMC movimentava os 4 membros quando sentado (estímulo vestibular).

Ganhos posteriores em independência funcional

Como já referido, na maioria dos casos o PEM foi interrompido por transferência dos doentes. Todos necessitavam continuidade de cuidados de enfermagem de reabilitação, nomeadamente e para o caso, cognitiva. Colocou-se a questão de até onde teriam progredido. Fomos assim seguir, até onde nos foi possível, o seu percurso. Destacamos 3 casos que soubemos terem tido ganhos em independência funcional, o que nos dá alento para continuar a investir com o nosso PEM, nestes doentes com graves sequelas neurológicas, como ponto de partida para a continuidade da sua Reabilitação.

Caso 1 - MLCA, mulher, 76 anos, AVC hemorrágico por rutura de aneurisma. Iniciou o PEM na UCI, com ventilação mecânica, em coma, SG 7, nível I da LCFS. Teve 16 sessões, no final das quais apresentava SG 11 e nível III da LCFS, vindo a evoluir para estado de confusão (SG 14). As duas filhas estavam por nós orientadas e ativamente envolvidas na estimulação. Das reações observadas salientamos a movimentação do membro superior direito (lado são) ao estímulo olfactivo, quando em EV. Foi transferida para outro serviço, depois para a RNCCI e finalmente para o Centro de Medicina Física e Reabilitação (CMFR) de Alcoitão. Segundo dados da última consulta de neurocirurgia, vive com uma filha, apresenta marcha autónoma e alguma desorientação.

Caso 2 - EMLF, mulher, 46 anos, AVC hemorrágico por rutura de aneurisma. Iniciou o PEM na UCI, com ventilação mecânica, em estado vegetativo, SG 6, nível II da LCFS. Teve 9 sessões, no final das quais apresentava SG 12 (traqueostomizada). O marido estava muito presente e envolvido na estimulação sob nossa orientação. Das reações observadas salientamos movimentos de mastigação ao estímulo gustativo do café em EV. Evoluiu ainda durante o internamento para SG 15 e iniciou treino de AVDs. Foi transferida para a RNCCI. Constatámos, após a última consulta de neurocirurgia, viver com o marido, apresentar marcha autónoma, estar consciente, orientada e independente nas AVDs. Como curiosidade, a doente após questionada se se lembrava de alguma intervenção do PEM, referiu que actualmente nem podia cheirar o café (quando antes gostava) e que se lembrava dumas luzes que associava às do Natal (fibras ópticas).

Caso 3 - RMFB, homem, 21 anos, TCE grave, iniciou o PEM nos Cuidados Intermédios, em EMC, SG 9, nível II da LCFS. Teve 28 sessões, vindo a evoluir para SG 12, nível III da LCFS, mantendo o EMC. A mãe estava sempre presente e muito envolvida na estimulação sob nossa orientação. Das reações observadas destacamos por ordem cronológica: movimentos de mastigação ao estímulo olfativo, seguir com o olhar, movimentar os 4 membros quando sentado, virar a cabeça para o lado do som, resposta com piscar de olhos, emissão de sons guturais em resposta ao estímulo verbal. Foi transferido para a RNCCI e depois para o CMFR de S. Braz de Alportel. Após a última consulta de neurocirurgia verificámos que vivia com a mãe, apresentava SG 15, deambulava em cadeira de rodas (referiu conseguir marcha, embora instável, com apoio), apresentava disartria e estava a realizar treino de alimentação oral, mas ainda com PEG.

Aplicação do PEM

Quanto à estruturação do nosso PEM considerámo-la adequada, desencadeando algumas reações comportamentais positivas e não observámos reacções indesejáveis, como pode ocorrer em situações de sobrecarga sensorial. Nomeadamente não constatámos alterações hemodinâmicas adversas nem disfunções autonómicas. As Guidelines do RCP ⁵, indo ao encontro do nosso programa, referem que nestes doentes deve ser evitada a sobrestimulação e muitos estímulos em simultâneo para não desencadear uma hiperatividade simpática. Preconizam que a estimulação deve focar-se em sensações agradáveis (música favorita, massagem suave, animais de estimação) oferecidas uma de cada vez, por curtos períodos, para minimizar a sobrecarga sensorial. E referem que apesar dos estudos ainda não serem conclusivos, devido essencialmente à sua metodologia, a estimulação controlada providencia a melhor oportunidade para observar respostas.

Quanto à nossa preocupação com a regulação sensorial, também os dados obtidos no estudo de Pinto ¹⁴, através de entrevistas a doentes com TCE que tinham estado em coma, levam-na a considerar como importante a regulação da estimulação cognitiva, de preferência com uma tonalidade emotiva.

Tayler ⁸, neurocientista, relata na primeira pessoa a sua recuperação de um AVC hemorrágico grave. Refere a importância de vários estímulos sensoriais aliados a um acompanhamento familiar e alerta para a regulação sensorial dos mesmos, com enfase na serenidade do ambiente e da comunicação, na necessidade de descanso merecido após a reabilitação. Todos estes aspectos estão também comtemplados no nosso PEM.

Segundo o estudo de Sun et al ¹⁵, a utilização de objectos personalizados parece ser mais efetiva em desencadear respostas nos doentes com alterações do estado de consciência, comparados com o uso de objectos não pessoais, na avaliação do item “Uso de Objectos Funcionais” da escala CRS-R, sendo a diferença estatisticamente significativa. Foi também preocupação nossa integrar objectos pessoais no PEM.

Em outro estudo, de Laureys et al ¹⁶, verificou-se que utilizar o nome do doente, em relação ao uso de outros estímulos sonoros, provoca uma activação mais alargada a nível cerebral quando se usa a Tomografia por Emissão de Positrões (PET).

Sharon ¹⁷ estudou a reação do doente em EV a caras familiares através de RMN funcional. Verificou que as regiões activadas eram as relacionadas com as actividades emocionais na área límbica. Este estudo mostrou que os estímulos familiares, como caras conhecidas, resultam num maior número de respostas.

O estudo de Heine et al ¹⁸, concluiu que a música preferida e vozes familiares têm efeitos nos processos cognitivos e comportamentais destes doentes.

Verificamos que no nosso PEM, os aspectos referidos nestes estudos, estão lá comtemplados.

Constatamos que alguns estudos, se centram mais na avaliação diagnóstica do estado de consciência, para a tomada de decisão clínica (por exemplo no caso de seguradoras) não tendo em conta que os próprios estímulos aplicados nos testes vão ajudar o doente a progredir.

Resultados das avaliações

No que respeita aos resultados obtidos reforçamos que, em mais de metade dos doentes, não pudemos dar continuidade ao programa por terem sido transferidos. Seria importante o PEM fazer parte das boas práticas noutras instituições para que houvesse continuidade de cuidados. Confiamos que, pelo menos, os familiares por nós orientados tenham dado algum seguimento, pois os resultados mostram que os doentes que tiveram a família ativamente envolvida evoluíram mais pontos em média na Escala de Coma de Glasgow. Preconizamos por isso incentivar o envolvimento da família sempre que possível. Tal como referem as Guidelines do RCP ⁵, este envolvimento é uma oportunidade, geralmente bem-vinda, para a família e amigos terem um papel positivo durante as visitas.

Os resultados do nosso PEM mostram que mais de metade dos doentes evoluiu no seu estado de consciência (54,55%), no Score de Glasgow (63,64%) e na LCFS (54,55%). Se tivesse havido continuidade do programa quanto e quantos mais doentes evoluiriam? No estudo de Doman et al ¹⁹, dos 200 doentes com lesões cerebrais e SG igual ou inferior a 6, sujeitos a um programa de estimulação multissensorial, 91% emergiram do coma. No entanto, Lombardi et al ²⁰, ao fazerem uma revisão da literatura, sobre a estimulação sensorial em doentes com lesões cerebrais que estavam em coma ou estado vegetativo, constataram que os poucos estudos controlados existentes são de relativa baixa qualidade, pelo que não se pode demonstrar claramente a eficácia destes programas.

Também Cabral et al. ⁶, numa revisão da literatura, concluiu que não há ainda comprovativo científico da eficácia dos Programas de Estimulação Multissensorial.

Observações durante a aplicação do PEM

Foi com o estímulo olfativo que observamos mais reacções, sobretudo nos doentes em coma e EV. Sabemos pela neurofisiologia que o olfato tem acesso direto ao cérebro sem passar pelo tálamo como noutros sentidos ²¹.

Freiherr ²² refere que a informação olfativa não passando pelo tálamo, no seu caminho para o neocórtex, pode ser a razão para a multiplicidade de processos inconscientes, envolvidos na perceção olfativa. O sistema olfativo está fortemente conectado com o sistema límbico, resulta em respostas aos odores com uma tonalidade emocional forte e uma relação robusta com os processos de memória. Estas características do sistema olfativo formam a base da perceção do cheiro que o tornam único, entre as outras perceções sensoriais.

O facto das reações olfativas e gustativas, serem evidentes mesmo nos doentes em coma, vai de encontro ao que refere Caldas ²³, sobre o olfato e o paladar, “parecem ser sentidos com funções mais desligadas da cognição e mais adaptados à informação de sistemas mais primitivos da função nervosa”.