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INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crónica (DRC) foi declarada em todo o mundo como uma questão de saúde pública. O aumento do diagnóstico de DRC é multifatorial e, em parte, está associado ao envelhecimento da população. A maioria dos doentes com DRC apresenta uma ou mais condições, comorbilidades, com predomínio em algumas etnias e grupos socioeconómicos mais desfavorecidos. Se combinarmos estas condições com o aumento da tendência para a obesidade e a prevalência de diabetes, podemos prever uma epidemia de DRC 1.
Segundo Feehally 2, nos países desenvolvidos, o número de casos de diabetes mellitus ou hipertensão arterial identificados como a principal causa de DRC em fase terminal com necessidade de terapêutica renal substitutiva (TRS) tem vindo a aumentar rapidamente desde 1980, substituindo a glomerulonefrite como causa principal desde os anos 90.
De acordo com o National Kidney Foundation 3, a DRC é definida como danos nos rins ou taxa de filtração glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73m2 durante 3 meses ou mais. Os danos nos rins são definidos como anomalias patológicas ou marcadores de dano, incluindo alterações nos exames de sangue ou urina ou estudos de imagem. Os estádios da DRC são baseados principalmente na TFG medida ou estimada.
Ao alcançar o último estadio da DRC, uma das opções, é o tratamento de substituição renal por hemodialise, normalmente realizada três vezes por semana durante 3-5 horas, num hospital ou clínica. De acordo com os dados da Sociedade Portuguesa de Nefrologia, em Portugal 4 a 31 de dezembro de 2018 efetuavam tratamento de hemodiálise (HD) 12.227 doentes.
O sistema de HD inclui um circuito de sangue extracorporal e um circuito de líquido de diálise. O sangue é bombeado no circuito extracorporal a partir do acesso vascular para o dialisador e, em seguida, é devolvido aos doentes. Segundo Astor et al 5, um acesso vascular funcional é crucial e tem sido claramente demonstrado que a prática clínica tem um impacto importante no desempenho do acesso.
Kosmadakis et al. 6, refere que a própria insuficiência renal crónica (IRC) e a HD, pelo síndrome urémico, pelo catabolismo e pela neuromiopatia urémica, a que submetem a pessoa, provocam limitações da capacidade funcional e perda da força muscular. Os doentes têm de fazer mudanças enormes nas suas vidas que envolvem um compromisso vitalício com um tratamento que não fornece uma cura.
Os estilos de vida têm uma enorme influência na saúde e na qualidade de vida. A falta de atividade física, ou sedentarismo, contribui para o aparecimento ou agravamento de várias patologias, 7.
Segundo a Organização Mundial de Saúde 8, a participação em programas regulares de atividade física reduz o risco de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial, cancro do colon e da mama e depressão. Adicionalmente a atividade física é determinante no gasto de energia e fundamental no controlo de peso.
Os efeitos do exercício físico em IRC em programa de HD, são discutidos há vários anos. Os principais objetivos de programas de reabilitação são permitir aos doentes melhorar ou manter os seus níveis funcionais físicos, sensoriais, intelectuais, psicológicos e sociais.
Moura et al 9, referem que a maioria demonstrou que exercícios físicos realizados durante a HD promovem efeitos benéficos na melhoria da capacidade aeróbia, força muscular e no controle dos fatores de risco cardiovasculares, auxiliando a remoção dos solutos durante a HD.
Segundo Parsons, Toffelmire e King-VanVlack 10, o exercício intradialítico é uma intervenção que favorece a adesão, a motivação e facilita a monitorização. Também, Reboredo et al. 11 refere que os programas de exercício durante a HD trazem vantagens adicionais, tais como, maior adesão, a conveniência do horário, reduzem a monotonia do tratamento e facilitam o acompanhamento médico.
O objetivo desta revisão sistemática é reunir e caraterizar, a evidência científica existente sobre os benefícios do EFI, que sustente a futura implementação de um programa de EFI num centro de hemodialise.
METODOLOGIA
Para responder ao objetivo definido, optou-se pela realização de uma pesquisa integrativa da literatura e definiu-se a seguinte questão de investigação:
Nos indivíduos com IRC, qual o benefício do exercício físico intradialítico?
Para a seleção dos artigos procedemos á definição de critérios de inclusão e exclusão e a identificação dos termos descritores relacionados com cada um dos componentes da estratégia PI[C]OD (Participantes, Intervenções, Comparações, Outcomes e Desenho de estudo), 12 (Tabela1).
Tabela 1 Pergunta PICOD, critérios de inclusão e exclusão
| PICO | Critérios Inclusão | Critérios Exclusão |
|---|---|---|
| População | Indivíduos com IRC em tratamento com hemodiálise (HD) com idade superior ou igual a 18 anos | Indivíduos com IRC que não se encontram em tratamento com HD Indivíduos com idade inferior a 18 anos |
| Inter-venção | Programas de exercício físico regular realizado durante o tratamento de HD | Programas de exercício físico realizado fora da sessão de HD |
| Comparação | Estudos que comparem programas de exercício físico nos indivíduos com IRC realizado durante a HD com a não realização de exercício físico Estudos que comparem diferentes tipos de exercício físico nos indivíduos com IRC em HD Estudos que apresentem resultados com a implementação de programas de exercício durante a HD em indivíduos que não realizavam exercício |
Estudos cujos participantes realizem exercício físico durante e fora da sessão de HD Estudos cujos participantes realizem exercício físico fora da sessão de HD |
|
Out-comes (O) |
Ganhos em saúde Benefícios Qualidade de vida |
|
| Desenho do estudo | Estudos experimentais, quási-experimentais e revisões sistemáticas da literatura de estudos experimentais, quási-experimentais centrados na temática da avaliação da efetividade de programas de exercício físico, dirigidos aos indivíduos com IRC realizados durante a HD | Estudos descritivos Estudos sem grupo de controlo. |
Para além dos critérios de inclusão e exclusão expostos, definimos critérios que poderão condicionar viés de publicação e linguagem 13. De forma a obter a produção científica mais atualizada, foram incluídas apenas as produções científicas publicadas entre 2010-2020, em texto integral e redigidas em inglês, espanhol e português.
Para clarificar e formular os termos de pesquisa, de forma mais pormenorizada e abrangente, recorremos aos descritores em ciências da saúde, acedemos ao DeCS Browser e, quando apropriado, progredíamos para o MeSH Browser. Na pesquisa foram utilizados os seguintes descritores: Hemodialysis; Dialysis; Exercise Training; Physical Exercise; Physical Activity; Exercise; Intradialysis Exercise; Outcomes; Benefits; Quality of life; Health gains.
Toda a metodologia de busca foi realizada de acordo com as diretrizes do protocolo de apresentação de revisões sistemáticas PRISMA 14. A pesquisa da evidência foi efetuada nos meses de abril e maio de 2020, nas bases de dados da EBSCOhost Web, como a Academic Search Complete, Business Source Complete, CINAHL Complete, CINAHL Plus with Full Text, ERIC, Library, Information Science & Technology Abstracts, MedicLatina, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Regional Business News, SPORTDiscus with Full Text.
Na estratégia de pesquisa utilizou-se uma estrutura lógica que combinou os termos de busca, os operadores Booleanos e os componentes da estratégia PICOD. O processo de seleção da literatura foi realizado por cinco revisores, que analisaram de forma independente os títulos e resumos dos artigos segundo os mesmos critérios.
Foi extraída informação resumida de cada artigo, para análise crítica e apresentação da evidência encontrada.
A opção metodológica para identificar os níveis de evidência dos estudos incidiu sobre Joanna Briggs Institute 15, através do instrumento “Levels of Evidence for Effectiveness”, que define 5 níveis de evidência. Este instrumento parece reunir acordo na comunidade científica, sendo largamente utilizado em outros estudos 16.
Para avaliação da qualidade metodológica dos estudos utilizou-se a check list for case control studies14. A avaliação da qualidade realizou-se de forma independente por cinco elementos, divididos em grupos de dois, de forma a garantir uma análise rigorosa. Na falta de consenso entre os avaliadores, estes reuniram de forma a obter unanimidade na avaliação do estudo em questão, evitando viés.
RESULTADOS
A primeira seleção foi realizada pelos limites de pesquisa presentes na base de dados, o que excluiu alguns artigos. Foram-se incluindo mais descritores de forma a refinar a pesquisa para obter os artigos mais relevantes (tabela 2).
Tabela 2 Query de pesquisa
| Frase Booleana | Artigos |
|---|---|
| (Hemodialysis OR dialysis) AND exercise | 2,602 |
| (AB (Hemodialysis OR dialysis)) AND AB exercise | 476 |
| TI (Hemodialysis OR dialysis) AND TI (Exercise Training OR Physical Exercise OR Physical Activity OR exercise OR intradialysis exercise) | 231 |
| (TI (TI (Hemodialysis OR dialysis) AND TI (Exercise Training OR Physical Exercise OR Physical Activity OR exercise OR intradialysis exercise))) AND AB (Outcomes OR benefits OR quality of life OR health gains) | 127 |
AB- Abstract; TI-Titulo
Após a seleção de 127 artigos para analise, foram excluídos 30 por se encontrarem repetidos. Os artigos restantes foram lidos e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, selecionaram-se 19 artigos analise (Figura1).
Tendo como objetivo a análise final e extração dos dados, realizou-se uma tabela que condensa a evidência recolhida dos 19 artigos filtrados, com referência ao estudo (título, autor, ano de publicação e país), desenho, nível de evidência e qualidade metodológica, amostra, objetivo, intervenção, duração e frequência, escalas de avaliação e resultados obtidos (Tabela 3).
Após a sumarização dos resultados, optou-se por criar categorias entre os estudos que apresentavam semelhanças entre si. Esta categorização teve como base as áreas de intervenção estudadas e os seus efeitos. Assim, selecionamos as seguintes categorias: função motora (capacidade física funcional, a força muscular e o equilíbrio), depressão, qualidade de vida, atividade física, sono, eficácia da hemodialise e síndrome das pernas inquietas.
Tabela 3 Resumo dos estudos incluídos para revisão
| E | Título Estudo, Pais, Ano | Autor | TE | NE | N | Objetivo | Intervenção/ Exercício | Duração/ Frequência |
Avaliação |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Effects of Exercise Training Combined with Virtual Reality in Functionality and Health-Related Quality of Life of Patients on Hemodialysis.Brasil 2019 |
Maynard, L. G., et al. | RCT | 1.c | 45 | Avaliar os efeitos do treino físico combinado com Realidade virtual (RV) na funcionalidade e qualidade de vida (QV) de doentes em HD |
Grupo controlo: sem intervenção Grupo de intervenção: Exercício aeróbio (EA) e exercício resistido (ER) guiado por realidade virtual |
3/ Semana, Nas 2 primeiras horas de hemodialise 30’ a 60’. Durante 12 semanas. |
Borg scale Avaliação de: Tensão Arterial (TA), Frequência cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR) e Saturação de Oxigénio (StO2) Resultados clínicos Walking speed Timed up and go (TUG)) Duke Activity Status (DASI) Index Health-related quality of life (HQoL) Depressive symptoms (Scale Depression) |
| 2 | Intradialytic exercise improves physical function and reduces intradialytic hypotension and depression in hemodialysis patients. Corea Sul 2017 |
Rhee, S. Y., et. al | QE | 2.d | 22 | Avaliar os aspetos físicos, psicológicos, laboratoriais, e efeitos relacionados à diálise do exercício Intradialítico |
Grupo: EA Grupo: ER |
Todas as sessões de diálise, entre 30’ a 45’. Durante 6 meses. |
Teste de sentar e repousar; Teste de caminhada de 6’ Beck Depression Inventory Short Form-36 |
| 3 | A pilot study investigating the effect of pedalling exercise during dialysis on 6-min walking test and hand grip and pinch strength.Reino Unido 2019 |
Desai, M., et. al | RCT | 1.c | 13 | Determinar se um programa de exercícios com pedaleira intradialítica beneficiaria os doentes em termos de força muscular, | Grupo de controlo - sem intervenção Grupo de intervenção: EA, ER |
3 a 5/semana, 20´a 60`. Durante 4 meses. |
Teste de caminhada de 6’. Força de preensão manual e força de pinça. |
| 4 | Effects of acute intradialytic exercise on cardiovascular responses in hemodialysis patients.USA 2018 |
Jeong, J. H., et. al | RCT | 1.c | 12 | Avaliar a segurança do exercício físico Intradialítico e efeitos hemodinâmicos a nível cardiovascular | 1)Grupo controlo: sem intervenção 2)Grupo: Exercicio:30’ exercício na 1ª hora: EA e ER 3)Grupo: 30’ exercício na 3ª hora tratamento: EA e ER |
3/ semana, 30´ em tempos diferentes do tratamento. Durante 12semanas |
Antes e após a HD: Balanço hídrico, FC e Ecocardiograma Durante a HD: TA (15’); FC/h, Variação ritmo cardíaco contínuo, Índice de aumento, Volume Sangue, Resistidos Periférica total, Vigilância de sinais hipotensão. |
| 5 | Effectiveness of Intradialytic Exercise on Dialysis Adequacy, Physiological Parameters, Biochemical Markers and Quality of Life-APilot Stud. India 2018 |
Paluchamy, T., & Vaidyanathan, R. | RCT | 1.c | 20 | Determinar a eficácia do exercício Intradialítico na eficácia da diálise, parâmetros fisiológicos, marcadores bioquímicos e qualidade de vida | 1) Grupo Controlo - sem intervenção 2) Grupo de intervenção: EA e ER |
3/semana, 10 a 15’, durante as primeiras 2 h de sessão de HD Durante 12 semanas |
Kt/V TA Peso Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) |
| 6 | Effect of intradialytic exercise on daily physical activity and sleep quality in maintenance hemodialysis patients. Coreia do Sul 2018 |
Cho, J.-H., et. al | RCT | 1.c | 46 | Avaliar o efeito do exercício Intradialítico nas atividades de vida diária e na qualidade do sono, medida por acelerómetro | 1) Grupo Controlo- só alongamentos 2) Grupo: EA 3) Grupo: ER 4) Grupo: EA e ER |
3 / semana 5’até max. 30’, com 5’ arrefecimento Durante 12 semanas |
Wactisleep-bt accelerometer, usado no braço, durante um período contínuo de 7 dias. MET (kcal/h/Kg) Sleep fragmentation índex - SF |
| 7 | Impact of Intradialytic Exercise Intensity on Urea Clearance in Hemodialysis Patients.Canadá 2017 |
Brown, P. D. S.,et. Al | RCT | 1.c | 22 | Avaliar se o exercício físico apresenta benefícios ao nível da eficácia do tratamento de HD. | 1) Grupo controlo: sem controlo 2) Grupo com EA com intensidade até 55% do ritmo cardíaco (HR) max/ dia 3)Grupo com EA até 70% HRmax /dia 3 Grupos em estudo. Aeróbico e de resistidos |
3 /semana 30’, ou 60’ de HD Durante 3 semanas. |
Kt/V Borg Scale |
| 8 | Intradialytic exercise and postural control in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis. Brasil 2017 |
Carletti, C. O.,et. al | RCT | 1.c | 7 | Avaliar o efeito do exercício Intradialítico sobre o equilíbrio postural. | 2 grupos de acordo com o dia da semana. 1) sem carga, 30-45’de treino intercalado 2) sem carga, 50-60’ contínuo 3) 50 a 60’de exercícios contínuo com carga aumentada EA; ER |
3 / semana 50-60’nas primeiras 2 h sessão, durante 12 semanas | Berg balance scale Postural control: Advance Mechanical Technology Inc. (AMTI - AccuGait) forceplate body mass Six-minutes-walking-test (6MWT) 30s sit-to-stand (ST30s) test |
| 9 | Effect of Exercise Performed during Hemodialysis: Strength versus Aerobic. Brasil 2013 |
De Lima, M. C., et. al | RCT | 1.c | 33 | Comparar dois tipos de exercícios físicos (força vs. aeróbica) e sua influência na força muscular, capacidade funcional, função pulmonar e QV | Grupo de controle -sem intervenção, Grupo ER Grupo EA |
3/semana G2 15 repetições G3 15’ 8 semanas, durante as primeiras 3 h de HD; |
A máxima pressão inspiratória (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) foram avaliadas através de um manovacuômetro analógico; Teste de etapa (ST) por 4’, quantificando o número das etapas alcançadas (NSA); Resultados de uréia, hemoglobina, potássio, cálcio, e concentração de fósforo, hematócrito KDQoL-SF 1.3 |
| 10 | Effect of resistance exercise intradialytic in renal patients chronic in hemodialysis. Brasil 2013 |
Ribeiro, R., et. al | RCT | 1.c | 60 | Estudar o papel do exercício resistido no tratamento e na QV | Grupo 1: DM com DRC ER; Grupo 2: DM com DRC sem intervenção; Grupo 3: DRC e ER, Grupo 4: DRC Sem intervenção | 3 / semana. 3 séries de 12 repetições 8 semanas, |
Avaliação de creatinina, ureia, potássio, glicemia de jejum; índice de Kt/v Teste de força manual Medical Outcomes Study 36 (SF36) |
| 11 | Exercise Training During Hemodialysis Reduces Blood Pressure and Increases Physical Functioning and Quality of Life. Brasil 2010 |
Reboredo, M. de M., et. al | QE | 2.d | 18 | Avaliar os efeitos da supervisão treino aeróbico sobre a atividade física, pressão arterial, QV e dados laboratoriais. | Fase de controle (12 semanas antes da intervenção) 10’ exercícios de alongamento dos membros inferiores - Fase de intervenção consistiu no treino com EA |
3/ Semana 12 Semanas controlo e 12 Semanas de intervenção Nas primeiras 2 h de HD. 33’ final de 12 semana 37.2’ min Durante 24semanas |
Teste de caminhada de 6’ (6MWT) Borg scale MAPA Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) Colheitas de amostras de sangue Kt/V |
| 12 | Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients.Irão 2010 |
Makhlough, A., et. al | RCT | 1.c | 47 | Determinar o impacto de um programa de exercícios intradialíticos, nos níveis séricos de eletrólitos e hemoglobina. | 1.Grupo EA 2. Grupo controlo: sem intervenção . |
3 / Semana, 15’, Durante 2 meses. |
Parâmetros sanguíneos,fosfato,potássio calcio sérico e hemoglobina, |
| 13 | Implementation of exercise training programs in a hemodialysis unit: effects on physical performance. Italia 2011 |
Bulckaen, M., et.al | RCT | 2.d | 18 | Avaliar os efeitos no desempenho físico de 2 programas diferentes de 6 meses de exercício adaptado à capacidade física. | Grupo 1 - programa de exercícios em casa + EA Grupo 2 - EA + programa de treino físico + treino com supervisão. |
3 /Semana Nas primeiras 2 horas de diálise, ou por 30’, Durante 6 meses. |
6-Minute walk test (6MWT) Step-diary Treadmill test , avaliar capacidade de resistencia Índice de massa corporal (IMC) Peso corporal Índice de resistidos à eritropoietina (ERI) Avaliados o hematócrito e soro de eletrólitos, uréia, albumina e proteína C reativa. Kt / V Normalized protein nitrogen appearance (nPNA) |
| 14 | The Effect of Prolonged Intradialytic Exercise in Hemodialysis Efficiency Indices. Grécia 2011 |
Giannaki, C. D., et. al | RCT | 1.c | 10 | Verificar se o exercício intra-dialítico aprimora a remoção de toxinas, diminuindo a resistidos intersompartimental, um grande impedimento para a remoção de toxinas. | Grupo 1: EA Grupo controlo- sem intervenção |
No mesmo dia da semana de 2 semanas consecutivas. 3 h Durante 2 meses |
Colheitas de amostra de sangue antes e depois da HD Peso Kt/V The reduction ratios of BUN and creatinin Borg RPE scale SF-36 Dimensão da saúde física sit-to-stand test (STS-60 NSRI walk test STS-60 |
| 15 | Effect of Intradialytic Versus Home-Based Aerobic Exercise Training on Physical Function and Vascular Parameters in Hemodialysis Patients: A Randomized Pilot Study. Australia 2010 |
Koh, K. P., et. al | RCT | 1.c | 70 | Comparar os efeitos de 6 meses de treino físico supervisionado intradialítico versus treino físico domiciliar ou atividade vida diaria em função e rigidez arterial em doentes em HD. | Grupo EA Grupo de exercício domiciliar Grupo de controlo- sem intervenção |
3 / semana 15’semana nas duas primeiras semanas e progredir para 30’ na semana 12 e 45’ por semana na semana 24. Durante 6 meses |
Borg RPE of 12-13 6-Minute walk distance, TUG, Grip strength test Medical Outcomes Short-Form 36-Item Health Survey |
| 16 | Effect of Resistance Exercises on the Indicators of Muscle Reserves and Handgrip Strength in Adult Patients on Hemodialysis, Mexico 2015 |
Olvera-Soto, M. G., et. al | RCT | 1.c | 61 | Avaliar o efeito de exercícios resistidos realizados durante as sessões de hemodialise nos indicadores antropométricos musculares e força de flexão de mão em indivíduos sedentários malnutridos com doença renal em último grau. | Grupo-Controlo- sem intervenção Grupo-ER. |
2 /Semana. 50’ realizadas durante a segunda hora HD Durante 12 semanas |
Equação de Jellife e Jellife; Equação de Heymsfield e cols; Handgrip strength- Analogue Handgrip Dynamometer IMC |
| 17 | Effects of resistance exercise training on acyl-ghrelin and obestatin levels in hemodialysis patients Brasil 2015 |
Moraes, C., Marinho, S., et. al | RCT | 2.d | 52 | O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos de um programa de exercícios resistidos nas hormonas do apetite, na composição corporal e estado nutricional | Grupo controlo- sem intervenção Grupo de ER |
Durante as primeiras 2 h de HD, 3/semana, Durante 6 meses |
1-Repetition Maximum Test (1RM); Dados bioquímicos de rotina após jejum noturno (Obestatina, acil-grelina, bioquímica), adapted Subjective Global Assessment (SGA Dados antropométricos (peso corporal (kg), altura (m), circunferência da cintura (CC, cm), e dobras cutâneas (mm)) IMC SF36 |
| 18 | Effects of Aerobic Exercise During Hemodialysis on Physical Functional Performance and Depression. Taiwan,China 2015 |
Liu, Y.-M., Chung, et. al | RCT | 2.d | 24 | Avaliar os efeitos do exercício aeróbico no desempenho da atividade física e na depressão. | Grupo Controlo- sem intervenção Grupo EA |
3/ Semana 20’ Durante 12 semanas |
6-min walk test (6MWT) sit-to-stand test (STS-60) Chinese version of the Beck Depression Inventory II (C-BDI-II Dados bioquímicos |
| 19 | Aerobic Exercise Improves Signs of Restless Leg Syndrome in End Stage Renal Disease Patients Suffering Chronic Hemodialysis. Irão 2013 |
Mortazavi, M.,et.al | RCT | 1.c | 26 | Avaliar o efeito do exercício na síndrome de pernas inquietas e QV | Grupo Controlo- sem intervenção Grupo de EA |
3/Semana; 30’ entre as horas 2 e 3 durante a diálise Durante 16 semanas. |
Borg scale Avaliação de pressão arterial e a frequência cardíaca determinadas antes e depois da diálise e nas horas 2 e 3 durante a diálise Questionário RLSQ SF-63 |
E- Estudo; TE- Tipo de estudo; NE- Nivel de Evidencia; N- Amostra; RCT - Randomized controlled trial; QE - Quasi-experimental
Caraterísticas dos estudos selecionados
Foram selecionados para analise final 19 estudos, 2 estudos quasi-experimentais 17,18 e os restantes estudos randomizados controlados 19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35.
Relativamente ao tipo de EFI, os estudos apresentam resultados de exercícios isolados e/ou combinados. Em 2 artigos foram realizados exercícios resistidos 27,34 e em 8 exercícios aeróbios 18,28,29,30,31,32,33,35. Em 3 artigos compararam intervenções dos dois tipos de exercícios (23,24,26 e em 6 a intervenção combinou exercícios aeróbios e resistidos 17,19,20,21,22,25. Para os exercícios aeróbios a maioria dos estudos utilizou cicloergómetro e para os resistidos utilizaram pesos e bandas elásticas.
Quanto aos grupos de intervenção verificamos que 12 artigos têm 2 grupos de comparação (17,18,19,20, 22, 28, 29,30,31,33,34,35) e 5 artigos apresentam 3 grupos de comparação (21,24, 25,26,32). Existem 2 artigos que apresentam 4 grupos de intervenção 23,27, verificamos que um deles tem um grupo para exercícios resistidos, outro para exercícios aeróbios e mais um para exercícios combinados.
A frequência dos exercícios varia entre as 3 semanas e os 6 meses, sendo que a duração de 12 semanas é a mais frequente. Comparando todos os estudos averiguamos que a maioria dos estudos faz a intervenção 3 vezes por semana correspondendo aos dias de HD semanal.
Nos 19 estudos foram avaliados os seguintes parâmetros: qualidade de vida (7); alterações na função renal (7); capacidade física funcional (6); eficácia da HD (4); força muscular (4); depressão (2). Os seguintes parâmetros, foram avaliados apenas uma vez: alterações cardiovasculares; autonomia nas atividades de vida diária; sono; equilíbrio e síndrome de pernas inquietas.
Função Motora
Nesta categoria englobamos os resultados relacionados com a capacidade física funcional, a força muscular e o equilíbrio.
A capacidade funcional, foi avaliada em 6 artigos, mas apenas, em 5 artigos se verificou benefício estaticamente significativo. 17,18,19,28,32 Maynard et al 19 verificaram que um programa utilizando realidade virtual associado a exercícios aeróbios e resistidos durante 12 semanas melhorou a capacidade funcional (p<0,001) e o desempenho físico (p=0,021) da amostra. Rhee et al 17 também aplicaram exercícios combinados a uma amostra de 22 indivíduos e concluíram que houve um aumento na capacidade funcional (p <0,05).
Por outro lado, Koh et al 32 verificaram, que houve benefício na capacidade funcional nos 2 grupos, mas sem diferença estaticamente significativa, entre os dois. Um realizou exercícios intradialítico e o outro grupo exercício no domicílio. Esta intervenção foi baseada em exercícios aeróbios e teve a duração de 6 meses.
A força muscular foi avaliada em 4 artigos (20, 25,26, 33) nos quais se constatou melhoria. Desai et al 20 numa amostra de 18 indivíduos verificou que após um programa de exercícios combinados, houve um aumento da força muscular, nomeadamente na força de preensão manual (p <0,01) e na de força de pinça (p <0,05). Olvera-Soto et al 33 após aplicarem um programa de exercícios resistidos observaram que houve um aumento na circunferência do músculo do braço (p=0,001), área do músculo do braço (p=0,002) e força de preensão manual, entre as medidas basais e finais (p <0,05).
Em 2017 Carletti et al 25) verificaram que para o equilíbrio e força muscular, apesar de haver melhoria, esta não apresentava diferença estatística entre os 3 grupos que realizaram exercícios aeróbios simples e exercícios combinados.
Depressão
O impacto da depressão é analisado em 2 artigos 17,18. Rhee et al 17 concluíram que um programa de exercícios combinados teve benefícios na depressão quando comparado com o grupo de controlo (p <0,05).
Após o término do programa de exercícios aeróbios, Liu et al 18 verificaram que os scores médios de depressão indicaram depressão major no grupo de controlo e depressão leve no grupo experimental (p = 0,001).
Qualidade de Vida
A Qualidade de Vida foi avaliada em 7 artigos (17, 22,26,27,28,34,35), sendo que os autores utilizaram diferentes escalas de avaliação. Dos 7 artigos verificamos que, 5 referiram benefícios do exercício face à qualidade de vida (22,26,27,28,34, enquanto 2 não apresentaram uma melhoria significativa (17, 35).
Paluchamy e Vaidyanathan 22 verificaram que houve um aumento significativo (p <0,05) na qualidade de vida após 12 semanas de uma intervenção combinada de exercícios aeróbios e resistidos. Em 2013 Ribeiro et al. 27 observaram que, um programa de exercícios resistidos contribuiu para uma melhoria na Qualidade de vida (p <0,001). Reboredo et al. 28 constataram uma melhoria significativa nas dimensões da atividade física, relação social e saúde mental do SF-36.
Em sentido contrário verificamos que Rhee et al. 17 não obtiveram diferenças, relacionadas com a avaliação da qualidade de vida, após 6 meses de exercícios combinados. Também Mortazavi et al. 35 não verificaram existirem diferenças entre os dois grupos, após a realização de um programa de exercícios aeróbios.
Atividade Física
Um estudo realizado na Coreia do Sul por Cho et al. 23 dividiu a amostra em 4 grupos sendo aplicada a intervenção durante 12 semanas. O primeiro grupo serviu de controlo e os restantes realizaram exercícios aeróbios, resistidos e combinados respetivamente. Analisamos que os grupos que realizaram exercício apresentaram menos períodos de inatividade física sendo a diferença maior no grupo que realizou exercícios aeróbicos (p=0,01).
Sono
A qualidade de sono foi avaliada apenas em 1 artigo 23, pela fragmentação do padrão de sono. Os autores concluíram que face ao grupo de controlo, tanto os exercícios aeróbios (p=0,03) e exercícios resistidos (p=0,01), melhoram significativamente a qualidade de sono.
Eficácia da Hemodialise
Em 7 artigos 19,22,24,26,27,29,31 foi analisado o efeito do exercício e a sua influência na função renal.
Observamos em 3 artigos 19,22,24 com programas de exercícios combinados, a melhoria na função renal, nomeadamente nos valores séricos de ureia. Brown et al. 24 verificaram que o grupo que realizou o exercício apresentou benefício, na função renal, em relação ao grupo de controlo. Os mesmos autores também constataram que o aumento da intensidade do exercício, não provocou diferenças estatísticas significativas.
Nos restantes artigos verificamos que a prática de exercício aeróbio ou resistido trouxe benefícios na função renal destes doentes (26,27,29,31.
Dos artigos analisados, observamos que 4 avaliaram o Kt/V (17,20,22,31. Em dois estudos verificamos que uma intervenção de exercícios combinados levou a uma melhoria significativa do Kt/V (p <0,01) (20,22, em programas de duração de 3 e 4 meses, respetivamente. Por outro lado, Rhee et al. 17 após 6 meses de intervenção, não observou alterações significativas na avaliação do Kt/V, após a realização de um programa de exercícios semelhante ao anterior. Giannak et al. (31 concluíram que após 2 meses de exercícios aeróbios o Kt/V, melhorou significativamente na sessão de exercícios em comparação com a sessão sem exercícios (p=0,05).
Síndrome das Pernas Inquietas
Em 2013, Mortazavi et al. 35 analisaram a influência de exercícios aeróbios durante 16 semanas nos sintomas da síndrome das pernas inquietas. Após a intervenção realizada concluíram, que houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo de controlo e o grupo experimental (p=0,003).
DISCUSSÃO
Nesta revisão sistemática incluímos estudos controlados randomizados e estudos quasi-experimentais, que demonstraram evidência científica relacionada com os benefícios do EFI. Dos estudos incluídos a amostra menor incluiu 7 doentes e a maior 70, sendo que o total de doentes incluídos em todos os estudos é de 606.
Verificou-se que existiu, preocupação em estudar o impacto do EFI, em várias vertentes: física, psicológica e social. A vertente física foi a mais estudada, através da avaliação da capacidade funcional, da força muscular e na eficácia da HD. Os estudos, apresentam várias metodologias e escalas de avaliação dos parâmetros analisados, o que dificultou de alguma forma o agrupar dos resultados.
Para avaliação da capacidade funcional física os testes mais utilizados, foram o Teste de deslocamento (Timed up and go-TUG), Teste de sentar e repousar (Sit-to-stand -STS-60) e o Teste de caminhada de 6’ (6MWT). Na nossa opinião a utilização destes testes deve-se ao fato de serem fiáveis, e como refere Morales36 são bem tolerados pela maioria dos doentes, além de requererem pouco equipamento para a sua realização 37. A força muscular foi avaliada com o 6MWT, TUG, Manovacuómetro analógico, Teste de etapa (ST) por 4’, Handgrip strength- Analogue Handgrip Dynamometer.
A QV, foi o segundo parâmetro mais avaliado, o questionário mais utilizado foi SF-36, por ser curto e de fácil aplicabilidade. Em apenas um artigo foi aplicado, um questionário dirigido à população em estudo, o Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), que para além de incluir o SF-36, inclui 43 itens específicos da doença renal, validado e difundido em vários países, incluindo Portugal 38. Silva et al 39,referem que um programa de exercícios, durante o período intradialítico, aumenta significativamente a QV do doente com DRC, a mesma informação foi obtida em 5 dos estudos incluídos nesta revisão sistemática.
A função renal avaliada através de parâmetros analíticos, foi também uma preocupação da maioria dos estudos, no entanto, apenas 7 apresentam estes resultados como primary outcome. A eficácia da dialise foi avaliada através do Kt/V e pela taxa de remoção da ureia. Mohseni et al. 40 referem que aumentar a eficácia dialítica é uma forma efetiva de melhorar o prognóstico do doente em HD.
A realização de exercício físico, na primeira hora da HD é utilizada na maioria dos estudos. Kosmadakis et al. 6,referem que durante a HD a mudança de fluídos intravasculares para o espaço intersticial conduz a uma redução da volémia, e consequente á hipotensão, pelo que, recomendam que o programa de exercício decorra nas duas primeiras horas de HD.
Carft e Perna 41, consideram que a eficácia do exercício na diminuição de sintomas da depressão encontra-se bem definida. Também referem que o foco deve estar na frequência do exercício e não na sua duração ou intensidade. Como podemos verificar nos artigos incluídos o exercício trouxe benefícios face à sintomatologia depressiva, referida pelos doentes.
Podemos concluir, que independentemente do tipo de programa de EFI implementado, todos apresentaram benefícios, exceto quando realizados num curto espaço de tempo, como podemos verificar no estudo de Brown, et al 24,onde os 22 doentes, não apresentaram melhoria significativa, num programa de exercício avaliado ao fim de 3 semanas.
Os artigos analisados utilizaram exercícios aeróbios e resistidos. Segundo Pereira 42 um programa intradialítico aeróbio de cicloergómetro, representa uma estratégia útil e fácil de implementar para reduzir a sintomatologia associada à DRC. Também Novo et al 43, referem que o exercício aeróbio produz uma clara melhoria na deambulação dos doentes, mas, em termos de força muscular as melhorias não são significativas. Grande parte destes estudos, realiza exercícios combinados entre aeróbios e resistidos. De acordo com os autores estudados há benefício em juntar estes dois tipos de programas, não só na capacidade funcional mas também a nível da força muscular.
Verificamos também, a existência de grande adesão aos programas de EFI. Como refere Martins 44), os protocolos de treino aeróbio intradialítico são de execução simples, pouco dispendiosos, melhoram a capacidade funcional e sem prejuízo na eficácia dialítica.
De acordo com a literatura encontrada, pensamos que o exercício físico deveria ser uma recomendação incluída no tratamento de HD. Devendo a sua prescrição ser individualizada, de acordo com os fatores de risco desta população. A sua realização deverá ser sempre supervisionada por um profissional de saúde.
CONCLUSÃO
Conclui-se que, a quase totalidade dos artigos, demonstram efeitos benéficos na realização do exercício físico, não só para capacidade funcional e a força muscular, mas também na QV e na melhoria da eficácia da HD.
A maioria dos artigos apresenta como critério de inclusão, a estabilidade dos doentes, pelo que não é claro, se os benefícios estão limitados a estes doentes. Portanto, protocolos individualizados, para doentes com comorbilidades associadas, precisam ser mais estudados.
Apesar dos benefícios expostos, a prática do EFI, não é uma prática habitual. Uma das hipóteses a ser considerada, pode ser o desconhecimento dos benefícios, por parte das equipas de saúde, uma vez que do ponto de vista económico, não é necessário um grande investimento por parte dos centros de HD. Recomendamos como áreas para futuras pesquisas, os motivos apresentados pelos profissionais de saúde para a não realização de EFI.
