INTRODUÇÃO

A enfermagem enquanto profissão é uma atividade complexa que tem como princípio basilar o processo do cuidar da pessoa nas diferentes fases do seu ciclo vital(¹) intervindo nas suas diversas especialidades, competências acrescidas e avançadas, sendo que o processo de desenvolvimento profissional não se encontra estagnado devido à exigência contínua de desenvolvimento e aperfeiçoamento profissional. A enfermagem de reabilitação (ER), enquanto especialidade, tem como uma das suas competências específicas “maximizar a funcionalidade, desenvolvendo as capacidades da pessoa”(²), recorrendo a diversas técnicas no sentido de obter ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem para a pessoa a vivenciar processos de transição saúde/doença e/ou incapacidade. Reconhece-se que, na sua prática clínica, os enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação (EEER) recorrem a técnicas terapêuticas da medicina tradicional e complementar (MTC), estando prevista, ao nível do programa formativo do EEER, a utilização de tais técnicas(³).

O interesse crescente pelas técnicas terapêuticas oriundas e desenvolvidas a partir da MTC e o recurso das mesmas por parte dos enfermeiros em Portugal, tem sido pouco divulgado e a sua aplicabilidade pouco difundida, não obstante do seu uso por parte dos enfermeiros em geral e EEER em particular, sendo que desde 2002 têm existido esforços para colmatar essa situação(⁴, ⁵, ⁶). Destaca-se um modelo proposto para integrar as diferentes técnicas em MTC na conceção teórica da prática de enfermagem, abordando os diferentes metaparadigmas - Pessoa, Ambiente, Saúde, Enfermagem - e fornecendo bases para pontos de convergência da concetualização da saúde nos diferentes domínios do bem-estar, propondo um método de classificação das terapias complementares e a sua integração na prática de enfermagem(⁵). A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) menciona na classificação das ações de enfermagem, Eixo C - Recursos, Terapias e Técnicas, das quais sobressaem como áreas convergentes das MTC a terapia de Relaxamento simples, a terapia pela arte, a musicoterapia, a terapia pelo humor, a hipnose, a meditação e a técnica de biofeedback(⁷).

As técnicas terapêuticas das MTC são aplicáveis em pessoas com distintas situações clínicas como doenças neurológicas, reumatismais, músculo-esqueléticas, psiquiátricas, oncológicas, relacionadas com a saúde feminina e obstétrica, saúde masculina, entre outras(⁸, ⁹). Em Portugal foi realizado um estudo sobre o uso das técnicas de osteopatia na prática da ER(¹⁰), mas nunca foi estudado se os enfermeiros - em particular os EEER - aplicam técnicas terapêuticas das MTC de uma forma extensiva e abrangente nos seus diferentes contextos clínicos, quaisquer que eles sejam.

Deste contexto emergem as seguintes questões de investigação: quais as técnicas da MTC que os EEER usam no âmbito dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação? Quais os ganhos percecionados pelos EEER com a utilização das técnicas de MTC no âmbito dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação?

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi o de identificar as técnicas da MTC que os EEER utilizam no âmbito dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação e os ganhos percecionados pelos EEER com a utilização dessas técnicas. Pretende-se assim ampliar o conhecimento e a evidência da utilização destas técnicas pelos EEER em Portugal no contexto da prestação de cuidados de saúde para além da existente na área das técnicas de osteopatia(¹⁰).

As técnicas identificadas neste estudo são instrumentais e são descritas pela Organização Mundial da Saúde(¹¹) como MTC.

MÉTODO

Considerando a evidência disponível e o objetivo deste estudo, foi considerada como mais adequada uma abordagem metodológica mista do tipo exploratório, descritivo e transversal. Este estudo mereceu parecer favorável da Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa (Parecer n.º11/2019).

A população em estudo foram os EEER, sendo que a amostra foi constituída por um subgrupo de indivíduos provenientes da população e que consentiram à sua participação. A amostragem foi não probabilística acidental, considerando que não foi possível garantir a todos os elementos da população igual probabilidade de serem selecionados para participar neste estudo. Foram definidos como critérios de inclusão ser EEER e utilizar técnicas da MTC na prática clínica incluídas no planeamento e prestação de cuidados de enfermagem de reabilitação à pessoa ao longo de todo o seu ciclo vital.

Como instrumento para a recolha de dados foi utilizado um questionário de autopreenchimento composto por duas partes. A primeira parte foi constituída por questões para caracterização sociodemográfica dos participantes: idade, género, tempo de exercício profissional como enfermeiro e como EEER, áreas, número de horas e tipo de formação em MTC. Na segunda parte foram questionadas quais as técnicas de MTC que os EEER utilizam em pergunta aberta, em que áreas identificam maiores ganhos em saúde decorrente dessa utilização, tendo por base as áreas de intervenção do EEER definidas no seu perfil de competências(²), e em que contexto de exercício profissional as utilizam.

A recolha dos dados foi realizada entre os meses de agosto e dezembro de 2019, através do envio do questionário por correio eletrónico, através da Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Reabilitação, para os seus associados. Dos 1007 convites enviados, foram rececionados 63 questionários dos quais 31 se referiam a EEER que utilizam técnicas de MTC no âmbito dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação. Os restantes referiram que não utilizavam as técnicas de MTC no âmbito dos cuidados especializados de enfermagem de reabilitação. Todos os dados foram exportados para uma base de dados e dependendo da sua natureza foram sujeitos a estatística descritiva com recurso ao IMB SPSS® Software, versão 23 ou análise de conteúdo das respostas com codificação e categorização das técnicas utilizadas. A codificação inicial serviu para a organização dos dados que depois progrediu para a categorização de acordo com as diferentes técnicas utilizadas. As categorias das técnicas de acupuntura e o Tui Na foram agrupadas na mesma categoria - Medicinal Tradicional Chinesa - na medida em que, no que concerne às técnicas, estas estão contempladas nos programas formativos do primeiro ciclo de estudos em Medicina Tradicional Chinesa(¹², ¹³). Terminada a categorização procedeu-se a contagem de frequência de cada categoria.

RESULTADOS

Participaram neste estudo 31 EEER, sendo 58,06% (n=18) do sexo feminino. A idade média dos participantes foi de 42,9 anos (DP=8,8), com um mínimo de 29 e máximo de 64 anos, o tempo de exercício da profissão como enfermeiro era em média de 19,4 anos (DP=8,6) com um mínimo de seis e máximo de 40 anos e como EEER de 8,6 anos (DP=6,8). Com um mínimo de um e máximo de 30 anos. Relativamente às áreas de formação verifica-se que a maior parte dos participantes possui formação nas áreas da Medicina Tradicional Chinesa (27,78%) e da Massagem Terapêutica (14,81%) (tabela 1).

Quanto ao tipo de formação realizada pelos participantes, 58,00% (n=18) referem ter realizado a formação no âmbito da formação profissional contínua, 25,80% (n=8) fizeram a sua formação em instituições de ensino superior ao nível do ensino pós-graduado, 3,20% (n=1) igualmente em instituição de ensino superior mas ao nível de mestrado e 13,00% (n=4) não especificaram o tipo de formação realizada. No que concerne ao número de horas de formação realizadas, em média, os participantes realizaram 1380 horas (DP=1762), com um mínimo de oito horas e máximo de 6000 horas, sendo que quatro participantes não responderam. Relativamente ao contexto de trabalho onde utilizam as técnicas de MTC no âmbito da prestação de cuidados de Enfermagem de Reabilitação, 35,40% (n=11) identificam os cuidados hospitalares, 25,80% (n=8) referem que é ao nível dos cuidados de saúde primários, 19,40% (n=6) em exercício liberal e 19,40% (n=6) não responderam a esta questão.

Relativamente às técnicas de MTC que os participantes utilizam no âmbito da prestação de cuidados de Enfermagem de Reabilitação, a maior expressão (38,89%) enquadra-se nas técnicas identificadas dentro da área da Medicina Tradicional Chinesa (tabela 2).

Dentro desta área teve particular destaque o Tui Na (32,14%) e a Acupuntura (25,00%), representando mais de metade das técnicas usadas nesta área (tabela 3).

Por último, quando questionados sobre as áreas onde identificam mais ganhos em saúde nos seus clientes (tabela 4), os participantes referem a área motora (26,85%), sensorial (22,22%) e respiratória (16,67%), sendo que é a área da sexualidade menos vezes identificada pelos EEER como tendo ganhos (4,63%).

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados sugerem que o uso de técnicas de MTC é realizado pelos EEER que detêm formação nestas áreas, sendo que as áreas onde mais ganhos em saúde identificam são as áreas no domínio motor, sensorial e respiratório. Na perspetiva do exercício profissional no uso das técnicas, as provenientes da área da Medicina Tradicional Chinesa foram identificadas como as mais usadas (38,89%). A acupuntura e medicina tradicional chinesa são, de entre as novas profissões de saúde reconhecidas como Terapêuticas Não Convencionais (TNC) pelo Ministério da Saúde e cuja emissão de título profissional está a cargo da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) as que apresentam com maior expressão numérica. Segundo dados da ACSS(14) foram emitidas até à data 1213 cédulas profissionais em Medicina Tradicional Chinesa, 1301 cédulas profissionais em Acupuntura e 1809 cédulas profissionais em Osteopatia, num universo de 5400 cédulas emitidas para todas as TNC. Quando somadas, verifica-se que um maior número (n=2514) de cédulas emitidas de Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa comparativamente com as de Osteopatia (46,55% vs 33,46%), o que poderá explicar um uso mais alargado dessas técnicas que se encontram mais amplamente representadas nos achados deste estudo, verificando-se o mesmo ao nível das áreas de formação.

Relativamente às áreas em que identificam ganhos, é consistente a evidência que demonstra ganhos nas áreas motoras, sensorial e respiratória. Para a função motora e sensorial(¹⁵, ¹⁶) demonstraram ganhos com o uso da massagem Tui Na no alívio imediato da dor e um efeito mais eficaz na diminuição da dor comparativamente a fármacos e outras terapias físicas. Também evidenciaram ação terapêutica estatisticamente significativa nos casos de pessoas com espondilose cervical com a moxibustão(¹⁷), para a diminuição da dor, aumento da satisfação do cliente assim como da melhoria de sintomas e da reabilitação funcional da vertigem cervical. De várias técnicas em MTC que foram aplicadas em atletas(¹⁸) destacam-se a massagem terapêutica, a acupunctura e a técnicas manipulativas como as mais utilizadas na reabilitação de problemas músculo-esqueléticos. Acrescenta Burton(¹⁸) que o recurso à massagem terapêutica promoveu ganhos no alívio da tensão muscular, recuperação mais rápida de entorses e distensões, redução de edemas, bem como melhoria da amplitude de movimento e flexibilidade. A acupuntura demonstrou ganhos no tratamento da dor aguda e crónica, tendinites e osteoartrite e que a osteopatia (e outras técnicas manipulativas) são muito utilizadas no contexto desportivo, com técnicas de amplitude de movimento e libertação miofascial, mas que a evidência é limitada relativamente aos seus benefícios. Para qualquer uma destas técnicas(¹⁸) salienta-se a limitada evidência disponível e necessidade de aprofundamento da investigação sobre os efeitos destas técnicas. Ainda na área motora e sensorial(¹⁰) verifica-se que com o uso de técnicas da osteopatia associadas às práticas da ER o tempo de recuperação da pessoa era menor. Os casos mais frequentes foram do foro músculo-esquelético e relacionados com a dor. Para além destas áreas, foram também identificados ganhos na reeducação funcional e melhoria da qualidade de vida em pessoas em reabilitação pós-acidente vascular cerebral(¹⁵). Uma revisão sistemática publicada em 2015 conclui que acupuntura e a eletroacupuntura têm efeito terapêutico significativo na diminuição da espasticidade após acidentes vasculares cerebrais, sendo que a eletroacupuntura apresenta efeito terapêutico superior em relação à acupuntura tradicional principalmente ao nível das articulações do ombro, pulso e joelho avaliadas(¹⁹). Em pessoas com lesões vertebro-medulares, a eletroacupuntura combinada com a reabilitação convencional potenciou ganhos ao nível motor e ganhos na autonomia dos clientes quando comparada com a reabilitação convencional utilizada de forma isolada(²⁰). Também o uso de bandas neuromusculares/kinesio tapes demonstraram ser mais eficientes que a reabilitação convencional em pessoas pós-acidente vascular cerebral ao nível das funções do equilíbrio, nos déficits sensórios-motores dos membros inferiores e na capacidade de marcha nos casos de períodos de reabilitação superiores a 4 semanas(²¹, ²²). Em relação a ganhos na função respiratória o Qi Gong (Chi Kung) demonstrou ter efeitos terapêuticos significativos no processo de reabilitação de pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica melhorando a capacidade funcional pulmonar, capacidade de tolerância ao exercício e qualidade de vida(²³).

Tomando por foco as áreas identificadas no perfil de competências específicas do EEER(²) é nas áreas da eliminação, alimentação, cardíaca e da sexualidade que os enfermeiros menos referenciam como evidenciando ganhos da utilização destas técnicas. No entanto, existe evidência que sugere ganhos, nomeadamente ao nível das disfunções gastrointestinais(²⁴) e urinárias(²⁵), ao nível da alimentação, concretamente da disfagia pós-acidente vascular cerebral(²⁶), a nível cardíaco em pessoas com insuficiência cardíaca(²⁷) e da sexualidade, concretamente no controlo da sintomatologia associada à menopausa(²⁸) e disfunções do pavimento pélvico(²⁹).

Neste contexto, e existindo respaldo regulador para a utilização de técnicas complementares que incluem, por exemplo, a massagem terapêutica, as bandas neuromusculares e a acupuntura no âmbito do processo de cuidados de ER(³), a identificação de ganhos maioritariamente nas áreas motora, sensorial e respiratória poderá estar relacionada com as áreas de prestação de cuidados dos participantes deste estudo. De facto, os enfermeiros reconhecem a utilização das terapêuticas da MTC como uma estratégia para melhorar a prática de enfermagem, os cuidados centrados na pessoa e o seu o empoderamento, no entanto, existem diferentes barreiras à sua integração na prestação de cuidados, nomeadamente estruturais e culturais(³⁰).

CONCLUSÃO

Os participantes utilizam em maior proporção as técnicas da área da medicina tradicional chinesa, sendo nas áreas motora, sensorial e respiratória que mais ganhos em saúde identificam. A principal limitação deste estudo prende-se com a dimensão da amostra, pelo que estes achados devem ser interpretados com cuidado. Os resultados evidenciam, no entanto, a necessidade de aprofundamento da investigação nesta área, não só para dimensionar adequadamente a utilização destas técnicas no âmbito da enfermagem de reabilitação, mas também para orientar para a medição dos ganhos efetivos da integração destas técnicas na prestação de cuidados de ER. Salienta-se a necessidade de pesquisa na identificação das intervenções de ER com uso das técnicas da MTC, a validar em contexto clínico e que se traduzam em ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação. Só assim será possível criar a evidência necessária para orientar a prática e permitir a sua integração plena em guias orientadores de boas práticas, nas áreas onde se evidenciem resultados.