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1. Introdução
O período pós-parto (PPP) é ímpar na vida da mulher. Esta adapta-se às mudanças que em si se vão operando, ao mesmo tempo que aprende a lidar com o filho, a acolhê-lo na sua vida, em família, e na sociedade.
Mercer (2004) desenvolveu a teoria da Consecução do Papel Maternal, operacionalizada em quatro fases, uma com foco na gravidez e três no PPP, sem limites temporais rígidos. A primeira fase do PPP caracteriza-se pela busca do conhecimento e pela necessidade de aprendizagem, relativamente ao filho, ao mesmo tempo que o seu corpo recupera do parto.
Na segunda fase, “seguindo em direção a um novo normal”, há um reajustamento no modo como vive as suas relações (conjugal, familiar e entre amigos), ao mesmo tempo que sente um aumento de confiança para cuidar do filho. Na última, a mãe já assume uma identidade materna, sentindo-se competente nas suas atividades, em cuidar de si e do filho (Mercer, 2004).
No PPP, as exigências com o filho deixam as mães ansiosas e preocupadas, por quererem cumprir adequadamente o seu papel (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Almalik (2017) refere que as suas preocupações nem sempre são completamente esclarecidas e isso, segundo Negron et al. (2013), pode levar a sentimentos de frustração e depressão.
A pertinência desta revisão sistemática da literatura (RSL) de abordagem qualitativa, realizada no âmbito da ciência de Enfermagem, prende-se com o facto permitir ao/à Enfermeiro/a Especialista em enfermagem de saúde materna e obstétrica (EEESMO) prever as necessidades maternas e definir estratégias que reforcem a competência materna, apoiando no processo de transição para a parentalidade, competência definida pela Ordem dos Enfermeiros (2019).
Para dar resposta à pergunta PICo: “Quais as preocupações e necessidades maternas no período pós-parto, após a alta hospitalar?”, as participantes (P) são as mães ou puérperas, o fenómeno de interesse (I) a estudar são as preocupações e necessidades maternas e o contexto (Co) é o do pós-parto, no domicílio.
O objetivo é identificar as preocupações e as necessidades maternas, após a alta hospitalar, no domicílio, no primeiro ano pós-parto.
2. Metodologia
Realizou-se uma pesquisa prévia à elaboração desta RSL, para verificar a pertinência do tema, evitando a duplicação de estudos. O seu protocolo foi submetido no PROSPERO (International prospective register of systematic reviews), com o registo CRD42020203838, disponível em: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=203838.
A revisão seguiu a metodologia proposta pela JBI (Aromataris & Munn, 2020). Os descritores utilizados foram confirmados como termos MeSH (medical subject Heading) no site www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh. Na ausência de confirmação foi utilizada a correspondente linguagem natural. Quando as bases de dados utilizavam outros léxicos de indexação, os descritores e linguagem natural foram adaptados.
A pesquisa realizou-se de 20 de outubro a 12 de novembro de 2020, na Pubmed, EBSCOhost, Web of Science e Scopus. Na tentativa de consultar toda a evidência existente para reduzir o viés dos resultados, pesquisou-se alguma literatura cinzenta, na OAIster e no Repositório Científico de Acesso Aberto em Portugal (RCAAP).
Usou-se a fórmula de pesquisa: #1 descritor Mesh postpartum women OR mother OR maternal), #2 needs OR concerns; #3 descritor Mesh postpartum period OR postnatal OR puerperium; #4 [#1 AND #2 AND #3] (título/resumo).
Para identificar os estudos a incluir na RSL, que contribuíssem para a prática portuguesa de enfermagem, foram definidos critérios de inclusão e de exclusão (tabela 1).
A pesquisa foi limitada aos últimos 5 anos, para obter as mais atuais vivências maternas, num período de facilidade de acesso a informação e excluíram-se os artigos desenvolvidos em países pertencente à lista das Nações Unidas dos menos desenvolvidos (least developed countries - LDC), em que o acesso e nível de saúde, as condições de vida e aspetos culturais diferem de Portugal, o que enviesaria os resultados.
Para avaliar a qualidade metodológica, aplicou-se o Critical Appraisal Skills Programme (CASP) em estudos qualitativos (10 perguntas) e, em estudos mistos, o Mixed Methods Appraisal Tools (MMAT) (duas perguntas iniciais, seguidas de 15).
A qualidade metodológica de cada estudo é cotada como baixa entre zero a 50% (inclusive) de respostas positivas, qualidade moderada entre 50 e 85% (inclusive) e alta em valores superiores a 85%.
A seleção dos estudos, a extração e síntese de dados (usando o instrumento JBI-QARI data extraction tool) foi realizada por dois investigadores. Na ausência de consenso, foi incluído um terceiro (critério de desempate).
3. Resultados
O processo de seleção dos estudos incluídos está explanado na figura 1.
Os estudos incluídos são de cariz qualitativo, à exceção do de Rouhi et al. (2019), que é misto. Na tabela 2, é realizada a análise dos mesmos.
Da análise dos artigos, foram destacadas as necessidades e preocupações maternas, que posteriormente foram categorizadas consoante a temática, tendo emergido seis categorias de necessidades gerais (tema geral), as quais integram outras preocupações e necessidades (subtemas). De seguida realizou-se uma análise temática.
3.1 Necessidade de Recuperação Física e Psicológica
Os desconfortos físicos e o ganho ponderal preocupam as mães. Desejam regressar à forma física anterior à gravidez, não sendo isso uma prioridade. Reconhecem a importância de se alimentarem adequadamente pela qualidade do leite, apesar da preocupação com o peso (Carvalho et al., 2017; Xiao, Loke et al., 2020; Xiao, Ngai et al., 2020). As necessidades maternas são secundárias face às do RN (Kurth et al., 2016).
Preocupam-se com a sua nova imagem, podendo não se reconhecer no seu corpo pós-parto (Carvalho et al., 2017). A cicatriz de episiotomia pode exacerbar esta insatisfação com a autoimagem (Marambaia et al., 2020). O cansaço, a privação de sono, a falta de tempo para si próprias contribui para diminuir a autoestima (Carvalho et al., 2017) e pode levar a sintomas depressivos (Kurth et al., 2016). O estudo de Iwata & Tamakoshi (2018) corroborando estes achados reflete a influência negativa da fadiga materna na sensação de bem-estar materno, na relação mãe-filho e na relação e comunicação com os outros.
Há necessidade de realizar atividades fora do âmbito da maternidade (Albanese et al., 2020; Slomian et al., 2017). No entanto, quando o fazem sem os filhos, sentem-se culpadas (Albanese et al., 2020).
3.2 Necessidade de Desenvolvimento de Habilidades/Sensação de Controlo e Confiança no Cuidar do RN
Uma das principais fontes de preocupação identificadas, relacionada com o RN, é a amamentação (Carvalho et al., 2017; Hannan et al., 2016; Henshaw et al., 2018; Kurth et al., 2016; Masala-Chokwe & Ramukumba, 2017; Rouhi et al., 2019; Shorey & Ng, 2019; Xiao, Loke et al., 2020). As mães consideram-se competentes no cuidar do RN se o conseguirem amamentar (Xiao, Loke et al., 2020). Se essa experiência não for positiva, traz sentimentos de culpa (Xiao, Loke et al., 2020). A falta de apoio dos profissionais, o incentivo da família para a introdução de leite de fórmula, a presença desconfortos ao amamentar levam ao abandono da amamentação (Xiao, Loke et al., 2020).
São também fontes de preocupação: o sono e o choro do RN, como aliviar cólicas abdominais, saber a temperatura ideal do ambiente ou da água do banho, a hidratação e alterações cutâneas do RN, reconhecer sinais ou sintomas de doença, a segurança do RN (Carvalho et al., 2017; Hannan et al., 2016; Nan et al., 2020; Xiao, Ngai et al., 2020) e a introdução de novos alimentos (Carvalho et al., 2017).
Ainda que as mães saibam que algumas características dos seus filhos, positivas (temperamento tranquilo) ou negativas (choro prolongado) não resultam das suas ações, tendem a interpretar as negativas como resultado disso, podendo levar a sentimentos de culpa ou depressão (Albanese et al., 2020).
3.3 Necessidade de Informação
As mães valorizam o acesso à informação, no entanto, o modo como a procuram difere. Umas recorrem a fontes formais de conhecimento, enquanto outras preferem o conhecimento que advém da experiência de outras mães (Albanese et al., 2020), fonte de apoio emocional, em quem confiam, e se sentem compreendidas, podendo trocar experiências, certificar-se das suas habilidades, comparar a evolução da criança, e assegurarem-se de que o que estão a experienciar é normal e comum (Nan et al., 2020; Slomian et al., 2017). Quando o tema é sexualidade, as mães podem sentir-se mais confortáveis com irmãs ou primas, elementos femininos da família, que as compreendam mantendo a confidencialidade (Cantarino et al., 2016).
As mães nem sempre recorrem primeiramente aos profissionais de saúde, por desvalorizarem os seus próprios problemas, por se sentirem incompreendidas, ou para evitar mostrar vulnerabilidade (Nan et al., 2020). O estigma e o medo de julgamentos inibem-nas de procurar ajuda, na área da saúde mental (Henshaw et al., 2018).
Preocupam-nas as diferentes recomendações prestadas pelos profissionais de saúde de obstetrícia e pediatria (Farewell et al., 2020; Kurth et al., 2016; Olander et al., 2019), principalmente sobre determinados assuntos menos frequentes do dia-a-dia, colocando em causa a confiança nos profissionais.
Recorrem à internet, não enquanto fonte de informação fidedigna, pois é cómodo e rápido (Albanese et al., 2020; Kurth et al., 2016; Nan et al., 2020; Rouhi et al., 2019; Shorey & Ng, 2019; Slomian et al., 2017).
Para se sentirem apoiadas sugerem o desenvolvimento de tecnologia e o recurso à teleconferência e programas de intervenção por pares que parecem ser uma mais-valia (Shorey & Ng, 2019). Também sugerem o desenvolvimento de programas de cuidados pós-parto e o desenvolvimento de linhas telefónicas ou plataformas online de apoio, moderada por profissionais de saúde (Kurth et al., 2016; Xiao, Ngai et al., 2020).
3.4 Necessidade de Vida Conjugal e Sexual Satisfatórias
Existem inúmeras preocupações que interferem na vida sexual, no PPP, nomeadamente a falta de tempo, a redução da líbido, a diminuição da lubrificação, a falta de interesse no parceiro e as mudanças físicas do corpo materno. Amamentar pode interferir na intimidade do casal, pela sensibilidade aumentada nos mamilos, pela presença do RN no quarto do casal e por poder ocorrer libertação de leite durante a relação sexual. Há uma diferenciação entre as mamas da mãe (fonte de alimento) das mamas de mulher (fonte de prazer) (Pissolato et al., 2016).
Nesta fase, existe medo de voltar a engravidar pelo que reiniciam a vida sexual e a contraceção simultaneamente (Pissolato et al., 2016). Outros autores como Caetano et al., (2018) referem que ocorre uma diminuição das relações sexuais e surgem preocupações relativamente ao planeamento familiar.
As mães referem fatores como a dor, o desconforto, o medo, a insatisfação com o seu corpo e a diminuição de desejo sexual como motivos para atrasarem o reinício da atividade sexual ou diminuírem a sua frequência (Cantarino et al., 2016; Carvalho et al., 2017; Marambaia et al., 2020).Estas têm de aprender a lidar com a sua nova imagem corporal, que as insatisfaz, ao mesmo tempo que desejam a sua aceitação, pelo companheiro (Cantarino et al., 2016), facto corroborado por outros autores como Caetano et al. (2018) Por outro lado, sentem ter menos tempo para o marido e para a relação (Pissolato et al., 2016).
Também sentem que não há uma verdadeira assunção da responsabilidade pelos companheiros, nem em cuidar do RN (Xiao, Ngai et al., 2020), nem na partilha de tarefas domésticas (Carvalho et al., 2017). Outros autores referem que esse facto e a iniquidade dos papéis sociais (que imputa maioritariamente à mãe a responsabilidade de cuidar do RN) levam a uma diminuição da satisfação com a relação conjugal (Graça et al., 2011; Lévesque et al., 2020).
A própria mãe aceita que é ela quem tem mais tempo para cuidar do filho (ao contrário do pai, que trabalha), no entanto, manifesta o desejo de poder compartilhar, mais equitativamente, os deveres com o parceiro (Carvalho et al., 2017; Xiao, Ngai et al., 2020). Este facto é corroborado por Graça et al. (2011) e Lévesque et al (2020). Os últimos reforçam que esta imposição de ser a mãe a cuidar do RN se mantém quando esta regressa ao trabalho, ficando em igualdade de circunstâncias com o companheiro.
3.5 Necessidade de Apoio Familiar e Social
O suporte recebido (emocional, instrumental, financeiro) é o pilar do bem-estar materno (Albanese et al., 2020). Realizar tarefas domésticas, ir às compras ou a consultas é difícil de concretizar sendo o apoio do companheiro e da família extremamente importantes (Kurth et al., 2016; Xiao, Ngai et al., 2020).
É interessante verificar que, apesar de poderem sentir que necessitam de apoio, algumas mães evitam pedi-lo por medo de demonstrar falhas no seu papel (Kurth et al., 2016), por não confiarem nos outros para cuidar dos filhos (por conceções de cuidar desatualizadas) (Xiao, Ngai et al., 2020) ou por receio de perderem autonomia por apoio demasiado invasivo (Faria-Schützer et al., 2020).
Em época de pandemia, ocorre um isolamento social das puérperas, privando-as do suporte que poderiam ter. Este facto tem implicações negativas na saúde mental, podendo também aumentar a ocorrência de violência doméstica (Farewell et al., 2020).
Regressar ao trabalho pode ser importante para aproximar as mães da identidade que tinham antes de engravidar (Albanese et al., 2020), no entanto outros autores salientam que isso exacerba a exigência de que estas devem ser capazes de cuidar dos filhos, manter a sua atividade profissional, não descurando as suas relações conjugais (Lévesque et al., 2020). É um período propício à suspensão da amamentação ou à introdução de leite adaptado.
As mulheres são desencorajadas a amamentar: extrair o leite durante o horário de trabalho requer tempo, espaço adequado, com condições para preservar o leite, expondo as mães a julgamentos e críticas (Zhang et al, 2018).
3.6 Necessidade de Apoio dos profissionais de saúde
As mães queixam-se que o foco dos profissionais de saúde é o RN (Henshaw et al., 2018; Rouhi et al., 2019; Slomian et al., 2017) e que, quando são alvo de atenção, estes focam-se na recuperação física, e raramente nas necessidades psicológicas e de informação (Nan et al., 2020). Outros autores salientam que os cuidados de saúde na maternidade estão centrado na gravidez, havendo uma diminuição considerável dos mesmos no PPP (Ribeiro et al., 2019) e que as mães expressam o desagrado por esse facto (Finlayson et al., 2020).
As mães querem ser questionadas sobre como estão ou se precisam de algo, em vez de serem elas a verbalizar. É necessário transmitir às mães que são também responsáveis pelo seu processo de recuperação (Corrêa et al., 2017). Algumas confessam vergonha em colocar questões (Xiao, Ngai et al., 2020).
Sugerem a existência de um profissional de referência para a gravidez e PPP (Slomian et al., 2017) e a realização de VD, pois sentem que o internamento no PPP foi curto, que as consultas foram superficiais e rápidas e ser difícil sair de casa com o filho, para recorrer aos serviços de saúde (Corrêa et al., 2017; Kurth et al., 2016; Nan et al., 2020; Xiao, Loke et al., 2020; Xiao, Ngai et al., 2020).
As mães gostariam que ensinassem aos companheiros habilidades para cuidar do RN e, aos avós, as recomendações mais atuais sobre o PPP e sobre o RN, de modo a que estes as apoiassem mais, diminuindo tensões intrafamiliares e intergeracionais (Xiao, Ngai et al., 2020).
4. Conclusões
Esta RSL apresenta algumas limitações pois as amostras dos estudos incluídos são reduzidas. Por outro lado, a diversidade dos estudos não permite realizar generalizações devido às diferentes políticas de apoio à maternidade e idade de reforma dos diferentes países, que influenciam a vivência deste período, bem como o apoio recebido pelos avós. Sugere-se investigar mais as vivências maternas e também paternas, neste período, no contexto português.
Esta RSL, tendo recorrido à síntese narrativa, permitiu clarificar e desocultar as vivências e comportamentos maternos no PPP, de forma abrangente, importante para prestar um cuidado mais efetivo e adequado às necessidades sentidas.
As mães necessitam de apoio na sua recuperação física e também psicológica, no desenvolvimento de habilidades para cuidar do RN, e de acesso a informação segura quando dela necessitam. Necessitam também do apoio do companheiro, e querem uma vida conjugal e sexual satisfatórias. O apoio familiar e social é determinante para a mãe, se não for demasiado invasivo. Necessitam ainda de apoio dos profissionais de saúde para promover uma transição para a parentalidade mais serena, através da educação, esclarecimentos e vigilância de saúde. Achados que coincidem com a literatura existente.
Recomenda-se que o EEESMO diagnostique as preocupações maternas (atendendo a que sentimentos de culpa ou vergonha podem impedir as mães de verbalizar o que sentem) e desenvolva planos de cuidados personalizados, centrados na mãe/casal/família; que melhore os programas de preparação para o nascimento, para que no PPP, as expectativas maternas não sejam defraudadas pela realidade e implemente programas de recuperação pós-parto e VD.
