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1.Introducción
La enfermería como profesión ha evolucionado gracias al desarrollo en el campo de su conocimiento y el diálogo con otras disciplinas, que le confieren un sustento epistémico y ontológico en el cuidado de salud. Situación que en gran medida ha sido posible por un mayor acceso a su formación posgradual, permitiéndoles investigar en diversas áreas del conocimiento (Moreno-Fergusson, 2005) para así asumir distintos roles en la práctica. De estas, las más reconocidas son la clínica y la administrativa, debido en gran parte a las políticas de salud de cada país y las instituciones prestadoras de servicios de salud (Souza, 1986). Un área poco explorada ha sido la educación (Molano-Parra, 2014), donde parece importante indagar por el desarrollo conceptual en el que se basan los planes de estudio que rigen su enseñanza en contextos interculturales y que orienten la visión de cuidado en la formación del futuro profesional (Álvarez del Río et al., 2021). Luego, el desarrollo conceptual de la profesión de enfermería se sustenta en las teorías propias que le permiten generación de nuevo conocimiento y formación de identidad (Bueno-Robles, 2011). Entonces es necesario comprender que es una teoría en enfermería, la palabra teoría deriva del griego teoria que significa observar como expresión de la interpretación de un fenómeno (Durán de Villalobos, 2016). De acuerdo con Chin y Kramer (2008) es una expresión determinada basada en reglas lógicas que emplean métodos de investigación para su cualificación y orienta la visión filosófica que guía su indagación, de tal manera que la teoría contiene elementos conceptuales abstractos y principios prácticos que generan marcos de referencia. Según Chin y colaboradores (1978), la relación entre los conceptos genera teoría que se explica a través de definiciones, preposiciones y proyectan la visión sistemática de un fenómeno. Visión que resulta pertinente para la disciplina de enfermería porque se requieren teorías que puedan ser aplicables a la práctica y la forma como situar el cuidado (Durán de Villalobos, 2016). Im y Meleis (1999) refieren que “teoría significa una articulación organizada, coherente y sistemática de un conjunto de afirmaciones relacionadas con preguntas significativas en una disciplina que se comunican en un todo significativo para describir o explicar un fenómeno o un conjunto de fenómenos” (p. 11). A juicio de Fawcett (1995), la teoría en enfermería como concepto y preposición enfocan los fenómenos de la disciplina de manera específica y detallada, postura que permite hablar de la pertinencia disciplinar de los conceptos. Es decir, las teorías son una forma de ver la realidad disciplinar desde el ser (ontológico) y el conocer (epistémico) en contexto, destacando que muchos de estos conocimientos han sido recreados dentro de la disciplina o tomados desde otras corrientes de pensamiento que han contribuido al avance del rol en la práctica en coherencia con la visión filosófica de cuidado (Bueno-Robles, 2011). Es así que la disciplina de la enfermería se ha podido repensar en dialogar con la educación teniendo en cuenta la interculturalidad. Concepto que da apertura a miradas otras en torno al cuidado de la salud y orienta la visión filosófica del cuidado hacia la reciprocidad, donde no se cuida solamente un cuerpo enfermo, sino que se reconoce al sujeto como corresponsable de ese cuidado porque cuenta con un saber en torno a su salud (Bueno-Robles, 2011). Es decir, la interculturalidad en el acto de cuidado de enfermería implica una actitud de apertura epistémica, ontológica y ética que permite un encuentro con el otro en el acto de cuidado, por tanto, el concepto de interculturalidad no se puede reducir solamente al reconocimiento y aceptación de la diversidad cultural (Valdez-Fernandez, 2020) Walsh (2008) considera que la interculturalidad es un “proceso activo y permanente de negociación e interrelación donde lo propio y particular no pierdan su diferencia, sino que tengan la oportunidad y capacidad para aportar desde esta diferencia a la creación de nuevas comprensiones, convivencias, colaboraciones y solidaridades. Por eso la interculturalidad no es un hecho dado sino algo en permanente camino, insurgencia y construcción” (p. 141). No obstante, en la disciplina de enfermería es una categoría que aún se encuentra en indagación desde el campo de la educación. Vale la pena considerar que el reconocer saberes otros en el acto de cuidado es un tema que ha sido abordado principalmente desde la socioantropología y se ha denominado cuidado cultural. Se resalta en este campo el desarrollo teórico de Leininger (1999) y su teoría de la diversidad de los cuidados o el modelo de sol naciente como pionera en introducir el concepto de cultura en los cuidados entendida como “las creencias, valores y modos de vida de un grupo particular, que son aprendidas y compartidas, y por lo general transmitidas intergeneracionalmente influenciando las formas de pensamiento y acción” (Castrillón-Chamadoira, 2015). Así mismo, han existido otras teóricas que han avanzado en su desarrollo, planteando un cuidado más humano desde el contexto. Para esto han propuesto la compasión en enfermería cultural (Papadopoulos et al., 2016), competencia cultural (Campinha-Bacote, 2002; Purnell, 2005), modelo de herencia cultural y tradiciones de salud (Spector, 2002), modelo de congruencia cultural (Myers et al., 2006). Se hace evidente la diversidad de posturas teóricas desde la disciplina de enfermería, sin embargo, es fundamental elegir los referentes teóricos que sustenten la formación del futuro profesional teniendo en cuenta la investigación y las experiencias de aplicación en la práctica. Chrizostimo y Brandão (2015), concluyen que existe una tendencia en abordar la temática de la enseñanza de educación superior y continua, sin tener en cuenta el compromiso social con el contexto. Este punto es de gran relevancia, dado que las demandas del sistema de salud priorizan los aspectos humanos en el currículo para educar en el pensar y no solo en el hacer, al desarrollar en el estudiante un juicio crítico y el respeto por el otro (Rojas Reyes et al., 2019). De igual modo, se ha identificado que los actores sociales involucrados en el acto educativo: profesor y estudiante, educador y educando no conocen con claridad el horizonte teórico-disciplinar que orienta la formación. Esto invita a seguir indagando sobre las concepciones teóricas, política pedagógica adoptada por las universidades y la enseñanza que redunda en la calidad en educación (Chrizostimo & Brandão, 2015). Por esta razón, esta investigación busca analizar la producción académica sobre las teorías de enfermería en contextos interculturales en el campo de la educación.
2.Metodología
Investigación cualitativa enfocada en analizar la producción académica sobre teorías de enfermería intercultural aplicados al campo de la educación. El método adoptado en este estudio corresponde a una investigación documental tipo estado del arte definida por Guevara (2016) como una estrategia “para el análisis crítico de las dimensiones política, epistemológica y pedagógica de la producción investigativa en evaluación” (p.166), lo cual permite ahondar en un tema emergente como es el planteado. El enfoque epistemológico de este estudio es hermenéutico, porque requiere un análisis crítico del objeto de estudio “para la transformación de su significado, de manera que le permita superar la visión de técnica de análisis del conocimiento investigado” (Guevara, 2016, p.166), aunado a la necesidad de captar con precisión el sentido de los textos por analizar mediante una actividad reflexiva e interpretativa (Arráez et al., 2006). El uso de este enfoque permite dar cuenta de no solo el seguimiento de pasos y la tecnificación de la metodología, sino que abre el camino a la comprensión e interpretación del texto en la perspectiva de quien lo ha producido (Gadamer, 1993). En concordancia, esta investigación al ser interpretativa utilizará el método de análisis de contenido, que implica síntesis desde la organización de los componentes de los datos centrado en las ideas que se expresan en el documento, permitiendo cierta objetividad al mantener las ideas del autor, a la vez que permite la inferencia en los textos (López Noguero, 2002). La ruta metodológica tuvo en cuenta cinco fases planteadas por Guevara (2016). La primera, corresponde a la contextualización, define: los límites de la investigación, el tipo de recursos documentales, cómo se lleva a cabo su búsqueda y selección. Así mismo, se establecieron los criterios: I) Para la búsqueda de los documentos se utilizaron los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS): Educación en enfermería, modelos conceptuales y competencia cultural y sus términos correspondientes en inglés. Cada palabra fue ingresada a la base de datos como motor de búsqueda; II) Se consideraron dos criterios de selección: a. documentos que dieran cuenta de investigaciones cualitativas, revisiones sistemáticas, meta análisis, estudios controlados aleatorizados, estudios trasversales y b. textos que fueran escritos en inglés o español; III) se excluyeron reflexiones, cartas al editor, ensayos, así como las investigaciones a las que no se tuvo acceso al texto completo o no focalizaban el tema de las teorías en enfermería en contextos interculturales aplicadas a la educación; IV) la búsqueda se realizó de junio a diciembre de 2021 y no se estableció límite de fecha para las publicaciones al ser un tema emergente. V) la revisión de algunos textos permitió el rastreo de otros, estrategia que en investigación cualitativa efecto de bola de nieve (Creswell, 2009). Después de realizar la búsqueda preliminar los datos fueron revisados en la herramienta web Rayyan QCRI web para agilizar procesos de revisión de literatura, mediante la lectura de título y resumen. Posteriormente, se realizó la lectura completa, se aplicaron los criterios de exclusión y se evaluó la calidad de los documentos seleccionados usando la herramienta de evaluación de métodos mixtos (MMAT por sus siglas en inglés) para garantizar el criterio de rigor de auditabilidad la evaluación se realizó por dos pares académicos expertos en el tema. De lo anterior, resulto un corpus de análisis constituido por un total de 49 documentos que incluyeron artículos de investigación e informes finales de investigación. En la figura 1 se puede observar el diagrama de flujo y resultado de la búsqueda.
La segunda, o fase analítica, consiste en la clasificación de la información de los documentos seleccionados según enfoque epistémico, metodológico y pedagógico (Guevara, 2016), al ser esta una investigación en curso se presentan los resultados del enfoque epistémico. De ahí se construyen subcategorías que orientan el análisis y, a partir de su interrelación, surgen las unidades de sentido como parte de la reconstrucción teórica, esta fase implica un proceso hermenéutico. Para esto se realizó la lectura completa de los documentos seleccionados para ser analizados con ayuda del software de procesamiento de datos cualitativo: ATLAS.ti que permitió el proceso de categorización, por medio del subrayado por líneas y la codificación inmediata. De este análisis surgen las categorías relacionadas al enfoque epistémico de los artículos (figura 2).
La tercera, interpretación, busca ampliar el horizonte al que llegan las categorías de análisis y proporciona datos nuevos por núcleos temáticos. Trasciende lo descriptivo por cuanto se identifican vacíos de conocimiento y otras afirmaciones que resultan útiles en la construcción de la teoría. La cuarta, construcción teórica global, genera la descripción de la teoría extraída de las fases anteriores, por cuanto se interpretan las categorías y se develan limitaciones, dificultades, tendencias y logros, dando cuenta del estado actual de la temática y se posibilita abrir campos para nuevas investigaciones. La última fase, extensión, se refiere a la publicación de los resultados, bajo este enfoque el objetivo del estado del arte es el compartir el conocimiento obtenido producto de la revisión documental (Guevara, 2016). Por último, con el fin de garantizar la calidad del trabajo realizado, se seguirán los criterios de rigor metodológico señalados por Castillo y Vásquez (2003): la credibilidad de la información, utilizando diversas fuentes para poder determinar la congruencia del análisis del discurso y así llevar a cabo la triangulación; la auditabilidad, permitiendo que se examinen los datos por otro investigador que tenga experticia en la metodología y la temática, evaluando si se llegaron a conclusiones similares y; la transferibilidad, ya que se busca que los resultados de este trabajo puedan llevarse a otras universidades, otras disciplinas y otros ámbitos.
3.Resultados y discusión
Los hallazgos en relación al objetivo se muestran desde las tendencias de investigaciones sobre teorías de enfermería intercultural en el campo de la educación, así los núcleos de sentido de las categorías que emergen de la fase analítica inician desde la postura epistémica en torno a las teorías de enfermería que orienta la formación, como construyen el currículo, la didáctica a emplear para la orientación de la teoría en las asignaturas y finalmente la evaluación.
3.1 Teorías de enfermería
El fundamento teórico de las investigaciones abordó diferentes perspectivas y autores. El primero de ellos fue la enfermería transcultural de Leininger, enmarcando el cuidado basado en la cultura y creencias que tenga el sujeto de cuidado sobre la salud o enfermedad, para recuperar su salud (Leininger, 1999). Desde esta tendencia se encuentran trabajos que indagan el concepto de competencia cultural y la importancia de Leininger para dar paso a otras perspectivas teóricas en torno al cuidado cultural (Drevdahl, 2018). Así mismo, se investiga por su aplicación en la práctica, construyendo y validando instrumentos (Garcimartín- Cerezo et al., 2014) que, han permitido a los docentes y estudiantes reflexionar acerca de las barreras y retos que se enfrentan al hablar de la enfermería transcultural en acción (Parker & McMillan, 2008). Finalmente, se evalúa la efectividad de la enseñanza de esta teoría y su impacto en los estudiantes de enfermería de ascendencia indígena (Valee, 2018). El segundo fue la competencia cultural de Campinha-Bacote perspectiva teórica más destacada en los textos. La cual hace referencia a las habilidades que se pueden adquirir como profesionales del cuidado de la salud, con el fin de trabajar de forma efectiva con el sujeto y su familia (Marrero-González, 2013). Los estudios señalan que el desarrollo del concepto se ha repensado desde la experiencia de los profesionales de enfermería en la práctica (Sharif et al., 2019), para lo cual han creado de instrumentos que midan la competencia cultural establecida por la autora (Xu et al., 2016). En las instituciones formadoras se destaca que el desarrollo de la competencia cultural se logra principalmente a través de prácticas formativas de inmersión de cuidado en otras culturas (Ferranto, 2015), experiencias que permiten repensar el currículo lo que resulta incluir otras temáticas en relación a la competencia en comunicación cultural (Hultsjö et al., 2019). El tercero, calidad del cuidado de la salud, consiste en aplicación de la ciencia de enfermería y la tecnología para maximizar los beneficios de la salud de las personas y minimizar el riesgo (Chávez-Cruz & Molina, 2015). Para lo cual, se evalúa la formación que reciben los futuros profesionales en enfermería en relación al cuidado cultural la adaptación al medio y la correspondencia con sus necesidades (Rowan et al., 2013). Por último, la interculturalidad y la enfermería emerge como una propuesta teórica que significa un acto comunicativo que debe darse entre distintas culturas en relación al proceso de salud-enfermedad, lo que hace necesario que en el proceso de formación los estudiantes adquieran concepciones respecto al contexto donde se desarrollara la relación intercultural en salud (Catrilaf et al., 2018), sin embargo, no se profundiza en la temática.
3.2 Currículo
El currículo se entiende teóricamente como la organización de los contenidos que se quieren comunicar durante la formación (Malagón-Plata, 2005). No obstante, en los documentos revisados abordan este concepto desde visiones distintas, en un primer lugar se encuentran perspectivas desde el currículo oficial, señalando lo que la facultad de enfermería ha incluido referente a los componentes culturales (Kardong- Edgren et al., 2010), la importancia de la fundamentación teórica en el inicio del pregrado y de la práctica cultural en etapas más avanzadas de la formación (Walsh-Brennan & Cotter, 2008), más aún cuando existen diferentes posturas teóricas en torno al cuidado cultural y sus tendencias epistémicas en la disciplina (Henderson et al., 2018; Parker & McMillan, 2008). En segundo lugar, se plantea el currículo real, que corresponde a lo enseñado y los logros alcanzados por los estudiantes de enfermería (Posner, 1999). De esta manera, los aprendizajes en el aula son vistos en torno a las competencias que adquieren los futuros enfermeros (Anh, 2017). Centrando la discusión en el concepto de competencia cultural desde los atributos y componentes del término (Henderson et al., 2018). En tercer lugar, los documentos muestran interés en la pertinencia, en razón a que el fenómeno de la globalización y migración la atención en salud requiere un cuidado adaptado a las diferentes culturas (Vázquez-Sánchez et al., 2021) y es en la formación del futuro profesional de enfermería donde se requiere repensar el currículo teniendo en cuenta las demandas del contexto de cuidado permeado por la cultura principalmente indígena (Drevdahl, 2018; Valee, 2018). Se observa que se establecen contenidos relacionados a la competencia cultural tanto en pregrado como en posgrado, que ha permitido dentro del currículo real generar una orientación epistémica que fundamente la formación del futuro profesional de enfermería. No obstante, las investigaciones señalan que, desde la experiencia de los profesionales de enfermería, el problema de estas teorías parece ser que no son fáciles de llevar a la práctica, pues los consideran “discursos amplios y vagos no aplicables a la vida real, y al ser así, las enfermeras no adquieren el compromiso de llevarlos a la acción” (Pérez & Carrasquilla, 2018; Chamizo-Vega, 2015). Situación que pone en evidencia la prevalencia de la brecha entre lo que “debería ser” y la “práctica real” de la enfermería, en medio de sistemas y organizaciones que dificultan incluir a las personas y familias en la atención, más aún en los contextos diversos (Murcia & López, 2016). Así, aún falta un camino por recorrer a favor de la pertinencia, que permita establecer un diálogo entre el contexto y la universidad, y definir si se requiere que los contenidos estén inmersos dentro de las asignaturas o que sean temas específicos.
3.3 Evaluación
La didáctica se refiere a las normas que sustentan el proceso de enseñanza y aprendizaje (Flores et al., 2017), la revisión de las investigaciones permitió identificar que la competencia cultural desde la didáctica general se basa en métodos clásicos como: clases magistrales, debates y ensayos (Long, 2012), los dos últimos promueven la reflexión del estudiante frente a su experiencia. Otros trabajos señalan el uso didácticas específicas como las prácticas formativas en escenarios clínicos tipo: inmersión cultural de corta y larga estancia (Ferranto, 2015), de modo que el estudiante se le orientan unos conceptos previos que puede colocar en práctica en el momento en que interacciona con las personas (Flavell et al., 2013). A nivel de didáctica diferencial, se encontraron formas novedosas de enseñar la competencia cultural relacionadas con: los aprendizajes por medio de herramientas web (Paynter-Deal, 2014), simulación y casos construidos desde la investigación social (Mathew et al., 2017). Estos métodos resaltan la importancia de la interacción del estudiante de pregrado y posgrado con quien es culturalmente distinto para poder comprender al otro y lo otro que emerge en las relaciones del cuidado de la salud (Hultsjö et al., 2019). El conocimiento de otras culturas será un aspecto importante para considerar por los profesionales de enfermería a través de didácticas diferenciales que les permitan conocer la visión de cuidado de las personas, pero primará más la actitud sensible y de respeto, así como didácticas que fomenten el estudio e importancia del contexto, como elemento clave de valoración por enfermería, pues influye en la persona y en su afrontamiento ante las diversas situaciones de la vida (Ferranto, 2015).
3.4 Evaluación
Dentro de los documentos se encontró ampliamente abordada la categoría evaluación de la competencia cultural. Por un lado, se realiza un proceso desde el agente evaluador externo, es decir se intenta comprender como se ha integrado la competencia cultural en los currículos de los programas de enfermería, se evidencia que la mayoría la abordan a través de temáticas incluidas en el plan de estudios, pero aún falta considerar la trasversalidad de la temática y la necesidad de formación de los docentes (Gallagher & Polanin, 2014). Se destaca que quien realiza este tipo de evaluación ha sido principalmente grupos de investigación de diferentes universidades. Como segundo según su finalidad y función se aproxima desde lo formativo y sumativo. A nivel formativo se requiere reunir información en relación a la adquisición de las competencias culturales en los estudiantes para que pueda ser utilizada por el docente y así mejorar su aprendizaje mediante la retroalimentación (Repo et al., 2016). Respecto a lo sumativo se mide la competencia cultural obtenida al final de la formación, uno de los casos más referenciados es la evaluación en la práctica clínica de los profesionales egresados, lo cual incluye la estructura, la educación recibida, la eficiencia y las relaciones forjadas del cuidado (Smith et al., 2010). En tercer lugar, según su extensión la evaluación se realiza de forma parcial, en razón a que se evalúan determinados componentes de la competencia cultural dentro de los programas de enfermería y el rendimiento del estudiante. Se destacan experiencias en relación a la validación de instrumentos para evaluar de manera continua la competencia cultural en los estudiantes de pregrado, encontrando que cuando el estudiante es procedente de una cultura diferente a la del contexto donde desarrolla su práctica cuenta con mayor confianza para atender personas culturalmente diversas (Vázquez-Sánchez et al., 2021). De tal manera que, si no se cuenta con conocimientos y habilidades desde las instituciones formadoras para evaluar la competencia cultural de los estudiantes en las relaciones de cuidado que se establecen con las personas de otras culturas, pueden tener consecuencias negativas como relaciones interpersonales inadecuadas y desigualdad en el cuidado (Vázquez-Sánchez et al., 2021) Por otro lado, en relación a los componentes de la evaluación: modalidad y medios (Torres-Perdomo & Torres, 2005). Se encontró que la coevaluación permite a todos los actores que participan en el acto educativo ser objeto y sujeto de evaluación. En las investigaciones se destaca el interés por la evaluación del docente en relación a los procesos didácticos y de aprendizaje de la competencia cultural, el resultado les permite ser conscientes de que aun requieren mayor conocimiento frente al tema porque lo imparten desde su experiencia más no de un referente epistémico que guie su práctica (Burns, 2020). En cuanto la heteroevaluación realizada principalmente por egresados, resaltando la formación impartida desde el programa en relación no solo en habilidades culturales sino también en otras competencias como comunicación y reflexión situación que les ha permitido explorar diferentes perspectivas y prácticas en torno al cuidado cultural de la salud (Burns, 2020; Parker & McMillan, 2008). Respecto al segundo, los medios de evaluación mostraron la tendencia de búsqueda de mejores formas de enseñar y determinar su efectividad (Harkess & Kaddoura, 2015). La evaluación de la competencia cultural permite a las instituciones encargadas de la formación de los profesionales de enfermería comprender como facilitar la relación terapéutica a través del entendimiento y la comprensión de otras culturas (Papadopoulos et al., 2016; García-Navarro, 2015). Los estudios resaltan desde sus resultados que las evaluaciones permiten reconocer al estudiante y al docente lo paradójico que resulta el encuentro con el otro, culturalmente diferente. Luego, es importante en los procesos de evaluación de competencia cultural trascender el hacer y el conocer al ser, es decir considerar que la experiencia del docente y del estudiante cuidando a personas culturalmente diversas es un desafío porque en la relación de cuidado se viven tensiones entre barreras lingüísticas, saberes y responsabilidad ética.
4.Consideraciones finales
La metodología cualitativa permitió un primer acercamiento en relación al análisis de la producción académica sobre las teorías de enfermería en contextos interculturales, desde una perspectiva inductiva que reconfigura y devela el sentido del texto en un contexto especifico, que posibilita trascender de una fase descriptiva a una comprensiva desde la hermenéutica, articulando conocimiento y la experiencia con rigor científico. El estado del arte en un tema emergente como el planteado es de gran importancia, en razón a que ha permitido determinar preliminarmente como ha sido abordado, el avance en el campo de la educación y las tendencias existentes, esto explica que no puede considerarse esta investigación como un producto terminado sino un aporte a la disciplina de enfermería que genera nuevos interrogantes para dar paso a investigaciones que contribuyan a repensar una formación contextualizada de los profesionales de enfermería a través de currículos pertinentes. Invita entonces a repensar en el contexto y articularse a un modelo no hegemónico, pues la teorización y el pensamiento crítico se requieren usar para guiar el quehacer profesional, la experiencia de la disciplina permite describir las teorías y aspectos del cuidado, los modelos usados no son formas excluyentes unos de otros, sino miradas que apuntan a aspectos específicos (Im & Meleis, 1999). Se espera que el impacto de este estudio sea de orden institucional, al tener en cuenta que la educación en contextos interculturales genera la necesidad que los programas de enfermería asuman una postura crítica frente a las teorías que orientan el cuidado no solo desde una visión antropológica, sino desde otras visiones que promuevan la construcción de teorías propias que orienten la formación a través de la investigación. Lo cual resulta pertinente en latinoamérica, debido a que la presencia de la diversidad cultural en los territorios demanda brindar un cuidado individualizado, que implica reconocer al otro como un interlocutor que cuenta con un saber en torno al cuidado de la salud e interpele al futuro profesional en relación a su práctica, no solo en habilidades relacionadas con el hacer y el conocer, sino con el ser y el convivir. A su vez, el análisis del impacto de la inmersión cultural de los estudiantes y docentes parece aportar a la pertinencia del currículo y su construcción a partir de teorías propias.
