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1. Introdução
Geralmente a gravidez é definida como sendo um evento fisiológico natural que evolui sem nenhuma intercorrência; porém algumas mulheres correm maior risco de apresentarem complicações de patologias preexistentes durante a gravidez e, em muitos casos, estas situações podem desencadear óbitos fetais ou mortes maternas pelo que essas mulheres são denominadas de "grávidas de alto risco” (Ministério de Saúde [MS], 2001, 2010).
A assistência ao pré-natal com enfoque no risco faz com que as normas de assistência à saúde sejam baseadas no grau de risco que a mulher apresenta. Desta forma, a gestante de baixo risco e gestante de alto risco são acompanhadas de forma diferenciada quanto ao objetivo da consulta, aos conteúdos abordados, números e a composição da equipa que presta assistência à gestante (MS, 2001).
O conceito de risco e sua aplicação na saúde traz um contributo importante para a prevenção e controle da doença sobretudo na Saúde Reprodutiva (SR) cujo impacto recai sobre a redução da taxa de mortalidade fetal, neonatal e materna, umas das principais prioridades da saúde de diversos países do mundo (Oliveira & Mandú, 2015).
Um estudo realizado numa unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF) feito por Miranda (2013), revela que a perspetiva de risco geralmente faz com que os profissionais de saúde, inclusive a equipa de enfermagem, priorize na sua prática muitas das vezes o controle de aspectos físicos e obstétricos da saúde da mulher, deixando de lado as necessidades de ordem social, psicológicas, educacionais, entre outras.
As mulheres geralmente vivenciam e atribuem significados ao processo reprodutivo, às suas necessidades e intercorrências, às causas a estas associadas, às ações e aos recursos ao serviço de saúde. O significado construído por cada mulher durante o processo gravídico influencia de forma direta a saúde bem como a sua participação no processo de autocuidado, podendo constituir um evento de reforço positivo ou um evento gerador de vulnerabilidades (Oliveira & Mandú, 2015).
As particularidades sociais e psicológicas de uma gravidez de alto risco podem ser determinantes no desenvolvimento de transtornos mentais, visto que as mulheres denominadas de alto risco podem apresentar uma carga maior de relevantes questões emocionais, uma vez que esta condição exige cuidados singulares e, por vezes, há necessidade de hospitalização. É notório, durante a assistência às mulheres, que são muitos os fatores que podem agravar a saúde mental na gravidez e no pós-parto, como a ansiedade e depressão (Azevedo, Hirdes & Vivian, 2020).
Deste modo, é imprescindível que a assistência ao pré-natal se desafie no sentido de apreender e compreender as vivências das mulheres a respeito da sua gravidez, das suas necessidades na sua saúde e na saúde do seu filho.
Nesta ótica, este trabalho visa dar voz às mulheres com diagnóstico de gravidez de alto risco, pois acredita-se que elas possam revelar características particulares e sociais distintas, podendo ser referência para a construção da assistência ao pré-natal de um modo mais abrangente que também incorpore, além da perspetiva de risco, a perspetiva das vulnerabilidades, o que tem sido pouco explorado nos estudos que abordam esta temática, embora alguns autores considerem associados fatores além dos biológicos.
2. Metodologia
Atendendo à necessidade de compreender um universo e espaço mais profundo das relações humanas (Minayo, 2002) este estudo assume um carácter qualitativo que também vai de encontro com o interesse das investigadoras. Para a análise e tratamento dos dados optou-se pelos procedimentos metodológicos de Florence Bardin. Participaram neste estudo 10 grávidas denominadas como "grávidas de alto risco”. O número da amostra foi condicionado pela saturação teórica dos dados sem comprometer a compreensão do fenómeno em estudo. As participantes foram selecionadas de forma intencional e com isso foram determinados os seguintes critérios de inclusão: idade compreendida entre 20 a 40 anos (por facilidade de acesso), ter ensino básico completo (para compreensão das perguntas), ter diagnóstico de gravidez de alto risco e ter acompanhamento de pré-natal no serviço reprodutivo do Centro de Saúde da Fazenda, Cabo Verde.
A colheita de dados fez-se através de um guião de entrevista semiestruturado incluindo dados sociodemográficos, a idade gestacional e questões que atendiam a cada um dos objetivos específicos propostos no estudo, incluindo a perceção pessoal do que é uma gravidez de alto risco, as suas necessidades, os cuidados que recebeu durante o período pré-natal pela equipa de enfermagem, e os impactos da condição de risco na vida da mulher. Para a recolha das entrevistas foi usado como recurso um gravador digital. Este processo ocorreu entre o mês de fevereiro a maio de 2022.
As gestantes foram identificadas com consultoria do caderno de AISM (Atenção Integral a Saúde da Mulher) que também permite o registo da assistência ao pré-natal. Foram considerados todos os procedimentos formais e éticos (Autorização da Comissão de Ética e Comissão Nacional de Proteção de Dados - Despacho 9/2021), tal como o pedido de consentimento informado aos participantes do estudo. Segundo Bardin (2011) a análise de conteúdo consiste num conjunto de técnicas de análise das comunicações, que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens. Desta forma, de acordo com Bardin (2011) o processo de análise de conteúdo envolve 3 etapas: a pré-análise, a exploração do material e, por último, o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação. Tentou-se ao máximo seguir todas essas etapas com intuito de nunca nos desviarmos dos achados e do seu significado para as participantes. Na pré-análise procurou-se organizar todo o material do estudo.
Após esta organização deu-se a continuidade às etapas da pré-análise, efetuando a leitura flutuante. Seguidamente foram escolhidos os documentos a serem analisados mediante o problema levantado através da demarcação das narrativas.
Por último, fez-se a referenciação dos índices e a elaboração dos indicadores recortando o texto em unidades comparáveis de categorização para análise temática (Bardin, 2011). Na segunda etapa, exploração do material, os dados brutos foram transformados de forma organizada e agregados em unidades de modo a permitirem uma descrição das características pertinentes dos conteúdos. Sendo assim, mediante a exploração do material foram definidas as unidades de registo (incluindo a contagem frequencial), unidades de significação (contexto), emergindo assim as subcategorias e categorias. Na terceira etapa referente ao tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação dos resultados em bruto foram transformados em significados, pelo que o papel das investigadoras foi de obtenção das narrativas ocultas sob os documentos selecionados, conduzindo à etapa final que é a inferência e interpretação.
3. Resultados e Discussão
A partir das narrativas das gestantes foram extraídas três (3) categorias temáticas com suas respectivas subcategorias, a saber: Diagnóstico de Gravidez de Alto Risco tendo como subcategoria sentimentos ligados ao conhecimento do diagnóstico. De seguida a categoria Vivenciando a Gravidez de Alto Risco com três (3) subcategorias: o futuro da gestação; as necessidades em matéria de Saúde e Impactos na saúde da mulher. Por último, emergiu a categoria Gravidez de Alto Risco incluindo nela a subcategoria atribuições práticas do trabalho do enfermeiro.
3.1 Diagnóstico de Gravidez de Alto Risco
Nesta categoria emergiu a subcategoria Sentimentos ligados ao conhecimento do diagnóstico. Como unidade de significação surgiu sentimentos negativos e sentimentos positivos face ao diagnóstico. Foram consideradas como sentimentos negativos o medo, susto, pânico e preocupação. Neste estudo constata-se que a gravidez de alto risco traz para estas mulheres a ideia de tranquilidade quando a gravidez atual mostra ter o mesmo fator de risco do que a anterior com um fim favorável, mas, por outro lado, pode trazer à mulher a ideia de que nestes casos o corpo pode não funcionar adequadamente durante a gravidez ou mesmo a impossibilidade de gerar filhos, principalmente se estas apresentarem fatores de risco prévios à gestação. Neste caso, apesar da fragilidade emocional, algumas sentiram-se alegres quando souberam que estavam grávidas. Esta categoria revela que o profissional tem o dever de garantir cuidados holísticos à gestante, criando um ambiente acolhedor e estabelecer uma comunicação adequada sobre a situação de saúde deste binómio, proporcionando tranquilidade e apoio psicológico (Tabela 1).
Face aos resultados obtidos, vários autores corroboram afirmando que os aspetos psicológicos em mulheres com diagnóstico de gestação de alto risco exigem da mulher um grande investimento e trabalho de processamento psíquico.
A experiência materna torna-se mais desafiadora pela fragilidade emocional, em que a mãe se encontra naquele momento, pelo acréscimo de risco, além de outras emoções que são conectadas à sua condição clínica (Caldas, Silva, Boing, Crepaldi, & Custódio, 2013). Por outro lado, a condição de risco não deve impedir que estas mulheres tenham alegria e satisfação com a gravidez, e cultivem a esperança de uma evolução favorável, bem como um término feliz (Wilhelm, 2014).
3.2 Vivenciando a Gravidez de Alto Risco
Esta categoria revela vários aspectos da vivência das mulheres com gravidez de alto risco. Desta forma, a categoria inclui três subcategorias importantes que permitem compreender a forma como este fenômeno é vivenciado por estas mulheres, nomeadamente as subcategorias, O futuro da gestação, As necessidades em matéria de Saúde e Impactos na saúde da mulher. Na gravidez de alto risco devido ao futuro incerto da gestação elas experienciam sentimentos de medo e ansiedade perante o desconhecido principalmente quando se trata da saúde do feto como mostra a tabela 2.
Tabela 2: Segunda categoria (Vivenciando a Gravidez de Alto Risco) e componentes para análise temática da primeira subcategoria (O futuro da Gestação).
Este estudo, assim como outros estudos que abordaram esta temática, sinaliza que na vida destas mulheres, o medo é um sentimento constante que vai fazendo parte da rotina dessas mulheres, o qual vai se aproximando e intensificando dúvidas, incertezas e inseguranças relacionadas ao que irá acontecer com ela e com o seu filho (Oliveira, Madeira, & Penna, 2011).
Ainda nesta categoria foi determinada como subcategoria o Impacto da gravidez de alto risco na vida da mulher. A mesma teve como achados mudanças de aspectos físicos, psicológicos, no quotidiano e na conjugalidade das grávidas com diagnóstico de gravidez de alto risco como pode ser observado na tabela 3.
Quando se trata da unidade de significação de alterações psicológicas é revelado que, mesmo que a mulher experimente sentimentos de medo e insegurança frente às mudanças durante a gravidez, ela consegue também ter outras perspectivas, podendo estas inclusive virem a ser positivas em relação a essa experiência. Desta forma, a mulher passa a aproveitar melhor a gravidez de acordo com os extratos das narrativas.
A maneira como a mulher experiência a gravidez de alto risco, a forma como esta vivência é percebida, a informação que é passada à mulher ao longo a sua trajetória de vida sobre o período gestacional e as possíveis complicações advindas de familiares e pessoas próximas ou situações enfrentadas anteriormente, poderão sem dúvida afetar diretamente a percepção e expectativas a respeito dos eventos vivenciados (Wilhelm, 2014).
No que concerne ao impacto da gravidez de risco na saúde física da mulher, nota-se que estas têm um conhecimento limitado da condição de risco, principalmente denota-se falta de informações sobre as causas, consequências e os cuidados que devem adotar. Geralmente os profissionais é que transmitem a informação sobre fatores e problemas que dão origem ao diagnóstico de alto risco. Muitas identificam-se como grávidas de alto risco, contudo poucas têm a capacidade de descrever os sintomas, acabando por vezes por confundir os sintomas físicos associados ao risco obstétrico com mudanças fisiológicas da gravidez. Por outro lado, outras tinham um conhecimento prévio do que a gravidez poderia acarretar à sua condição de saúde. Sendo assim, foi percetível que as grávidas deste estudo sabiam identificar os sintomas que surgiram devido à sua condição de risco e eram estas que procuravam mais informações face à sua condição de saúde (tabela 3).
De acordo com Santos (2018), durante a gravidez é essencial que a mulher adquira conhecimentos, autoconfiança e compreensão necessários para tomar decisões responsáveis que influenciam a saúde da mulher enquanto grávida e a do recém-nascido. Para isso, a literacia em saúde materna deve ser encarada como uma estratégia para promover uma gravidez saudável através do fortalecimento da participação e o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades da mulher relativos à sua gravidez e a maternidade.
Dentro desta categoria e subcategoria, foi visto como uma das unidades de significação o impacto da gravidez de risco no dia-dia das mulheres. Na gravidez, além de ocorrerem várias alterações emocionais e fisiológicas na mulher, esta está sujeita a mudanças nas atividades de vida diária e nas relações interpessoais. Assim, a adaptação psicológica às novas condições estabelecidas diante de uma gravidez requer uma reflexão por parte da gestante e dos profissionais de saúde.
Há mulheres que sentiram maior necessidade de contacto com os serviços de saúde, e, para isso, precisaram de reorganizar as atividades diárias às quais estão delegadas a fazer em casa ou no trabalho. Outras sentem-se impotentes, pois o repouso absoluto era crucial.
Entender que o ciclo da vida mulher abarca a compreensão do seu ciclo familiar é fundamental para apoiar a família em lidar com as transições e os seus padrões de relacionamento e funcionamento do mesmo, pois a transição do ciclo de vida corresponde a uma das etapas mais sensíveis da vida de um indivíduo e familiares. Ainda dentro desta categoria foi percetível que os parceiros das gestantes da mesma forma são afetados e sofrem com o diagnóstico de alto risco. A maioria das grávidas entrevistadas referem que nada mudou na relação conjugal, contudo todas mostraram a preocupação por parte dos parceiros com a sua condição de risco e da mesma forma estes tinham expectativas positivas quanto à gravidez.
Nesta ordem, autores defendem que a gravidez deve ser encarada não só como uma experiência individual, mas sim familiar e social, uma vez que compreende a adaptação de todos os intervenientes do ciclo familiar às novas demandas e exigências impostas pela chegada de um recém-nascido (Maffei, Menezes & Crepaldi, 2019).
Abordando na subcategoria de Necessidades em matéria de saúde (tabela 4) foi possível obter duas unidades de significação: o cuidado físico e as barreiras institucionais.
Quanto à prática de cuidados realizados pela gestante com intuito de melhorar a sua saúde e garantir a saúde do bebé foram expressas práticas principalmente relacionadas com a alimentação, repouso e afastamento de situações que gerem stress e abstinência sexual em algumas situações. Um estudo que retrata as práticas dos cuidados na gestação de risco mostra que as grávidas de alto risco consideram que a alimentação deve ser privilegiada e verifica-se uma aceitação redobrada da busca de cuidado fazendo da mesma forma uma alimentação leve, com restrição a gordura, controle sódico, carboidratos, dando preferências às frutas, legumes, ingesta hídrica, consumo de nutrientes como ferro e vitaminas, entre outros cuidados que favorecem uma alimentação saudável (Wilhelm, 2014).
Ainda dentro da subcategoria de Necessidades em matéria de saúde, as mulheres entrevistadas mostraram-se insatisfeitas em vários aspetos relacionados com a sistematização do acompanhamento da gravidez de alto risco. Desta forma, as barreiras organizacionais correspondem a umas das unidades de significação levantada. Essas mulheres não falam diretamente da assistência por parte dos profissionais, mas sim em relação à falta de recursos disponíveis capazes de dar resposta às suas expectativas e necessidades (tabela 4).
Tabela 3: Segunda categoria (Vivenciando a gravidez de alto risco) e componentes para análise temática da segunda subcategoria (Impactos na saúde da mulher).
3.3 Atribuições práticas do trabalho do enfermeiro
Nesta subcategoria embora a intenção fosse abordar as práticas dos profissionais de enfermagem, as gestantes acabaram por revelar também suas vivências em relação ao atendimento prestado por outros profissionais, nomeadamente os profissionais na linha de cuidados no serviço de consulta externa de alto risco. Nestes recortes as mulheres revelam comportamentos positivos e negativos na atuação dos profissionais.
Apesar das mulheres revelarem aspectos positivos da atuação dos profissionais, apercebemo-nos que ainda predomina a intenção tecnicista por parte dos profissionais, incluindo os profissionais de enfermagem. As narrativas traduzem que o acolhimento não é visto como um direito da mulher, mas como uma sorte, o que revela que, muitas das vezes, a enfermagem é vinculada a uma categoria profissional de caridade e compaixão. Por outro, a gestante reconhece que o trabalho da enfermeira só é bom quando esta faz uma interligação com a equipa médica, não reconhecendo o princípio da interdisciplinaridade, mas sim como uma submissão necessária da equipa de enfermagem à equipa médica.
Por outro lado, as entrevistas estão limitadas em falar da equipa de enfermagem, classificando de forma restrita e usando o bom apenas para descrever o trabalho deste profissional.
As mulheres revelam atitudes menos positivas por parte dos profissionais de enfermagem. O estudo de Oliveira e Mandú (2015) mostra da mesma forma que a desinformação pode ser um componente agravante da situação da grávida de alto risco uma vez que esta está sujeita a uma condição de dependência, falta de autonomia inclusive a maus-tratos traduzidos hoje como violência obstétrica. Ainda reforçam que quando a grávida tem acesso a informações detalhadas sobre sua condição de saúde e do seu filho no momento certo e de forma personalizada não só se orienta a dinâmica de comunicação entre ambos, mas também acaba por proporcionar-se a satisfação da necessidade de conhecimento que expressam e lhes proporciona autonomia no autocuidado.
4.Considerações Finais
Este estudo objetivou a compreensão do significado dado pelas mulheres com gravidez de alto risco às suas necessidades em matérias de saúde e à prática de cuidados de enfermagem recebidos durante o período pré-natal. Levando em consideração as normas de elaboração deste artigo, não foi possível explorar todos os dados colhidos e apresentar todas as tabelas. Portanto, fez-se uma síntese dos achados mais importantes revelados pelas gestantes de alto risco que aceitaram participar no estudo.
Sendo denominadas como gestantes de alto risco, estas mulheres experienciam momentos de medo, preocupação e angústia perante o diagnóstico de risco que, com a evolução favorável da gravidez, vai dando lugar a sentimentos de alegria e esperança de um desfecho feliz. Contudo essas mulheres vivenciam várias mudanças ao longo da gravidez, sejam estas do foro físico, psicológico, conjugal ou da vida diária - que precisam de ser consideradas e analisadas pelos profissionais de saúde, principalmente pelo enfermeiro que detém a oportunidade do primeiro contato com a gestante, no sentido de dar uma resposta mais ampla às suas necessidades em matérias de saúde, pois as mulheres consideram de igual importância a valorização dos eventos médicos que diminuam ou eliminem o fator de risco e não médicos tais como os seus sentimentos e dinâmica de vida.
Esta análise possibilita ao enfermeiro ter um conhecimento acerca das experiências vividas pelas participantes neste estudo e com isso melhorar a sua prática assistencial a mulheres, uma vez que cada mulher é única e se posiciona de forma diferente perante a situação de risco dependendo dos fatores/vulnerabilidades que a envolve. Por esta razão acredita-se que através do modelo investigativo traçado, método qualitativo permitiu que o fenômeno analisado fosse acedido e compreendido pois possibilitou mergulhar num pequeno iceberg do mundo vivido pelas gestantes de alto risco. Por outro lado, a escolha do método de análise de Bardin (2011) mostrou-se adequado ao objeto de estudo, pois apesar de incluir contagem frequencial ela revela a importância das unidades de significação que traduz a forma como a grávida de alto risco encara suas vivências.
Com a divulgação deste estudo espera-se um contributo para a classe de Enfermagem de Cabo Verde no campo científico, adquirindo conhecimento próprio em matéria de saúde materna, pois, as áreas que envolvem a saúde materna e infantil são de suma importância para qualquer país, nomeadamente como Cabo Verde que necessita de melhorar a atividade assistencial na área da enfermagem obstétrica.
