António Branco Vasco^*

^*Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Lisboa

RESUMO

No presente artigo procede-se a uma breve resenha histórica da psicoterapia e do papel atribuído ao psicoterapeuta em diferentes modelos. Com base nesta análise, o autor tenta contribuir para a compreensão de resultados actuais da investigação que apontam para o facto de as variáveis do psicoterapeuta explicarem cerca de oito vezes mais da variância dos resultados terapêuticos do que a respectiva orientação teórica e/ou técnicas que utiliza.

ABSTRACT

After sketching a brief history of psychotherapy and analysing the role played by the psychotherapist in different models of psychotherapy, the author tries to uggest reasons to account for research results showing that therapists’ variables explain eight times more of the therapeutic variance than theoretical orientation and/or techniques do.

Em 1977, Allen Bergin afirmava, na Introdução de Effective Psychotherapy (Gurman & Razin, 1977), que a publicação do livro significava, finalmente, o reconhecimento do papel central desempenhado pelas características do psicoterapeuta em todas as formas de psicoterapia. Um ano depois, este mesmo autor, juntamente com Michael Lambert (1978), após exaustiva revisão de literatura, concluíam que os «factores pessoais do terapeuta» eram os factores que surgiam em segundo lugar enquanto responsáveis pela variância dos resultados terapêuticos (para melhor ou para pior), logo após os «factores inerentes ao paciente» (e.g., motivação, grau de integridade do ego, etc.) e muito antes das variáveis de «orientação teórica» ou «técnicas terapêuticas». Finalmente, doze anos mais tarde, Michael Lambert (1989) concluía que existia suficiente evidência empírica para considerar que as características individuais do psicoterapeuta tinham uma influência substancial no processo e resultados terapêuticos. Além disso, sublinhava que era possível constatar diferenças dramáticas nos resultados terapêuticos atribuíveis à pessoa do terapeuta, mesmo quando estes eram cuidadosamente seleccionados, treinados e baseavam as suas intervenções em manuais e supervisões (tendentes à homogenização dos procedimentos), durante todo o processo. As razões subjacentes a estes resultados tornar-se-ão mais claras ao tomarmos em consideração as características que a psicoterapia foi assumindo ao longo do seu desenvolvimento histórico, bem como os diferentes papéis igualmente assumidos pelos psicoterapeutas.

2. Breve História da Psicoterapia.

A psicoterapia tem as suas origens remotas na magia, na religião, na medicina antiga e no hipnotismo. Estes diferentes tipos de influências conjugaram-se em duas linhas de força distintas, mas parcialmente sobreponíveis, que estão na base de toda a psicoterapia moderna: a tradição mágico-religiosa e a tradição naturalístico-científica (Frank, 1973; Frank & Frank, 1991).

A tradição mágico-religiosa originou-se na Pré-História, entende o sofrimento como sendo causado por intervenções sobrenaturais ou mágicas, consistindo o tratamento em rituais vários e práticas tais como a trepanação, onde a pessoa do «curandeiro» que os ministra é essencial ao integrar os papéis de sacerdote e médico (Alexander & Selesnick, 1966; Frank, 1973; Frank & Frank, 1991; Mahoney, 1980).

Por sua vez, a tradição naturalístico-científica teve origem, aliás como toda a ciência moderna, na Grécia Antiga, sendo prolongada e desenvolvida em Roma. Contudo, as perspectivas dos filósofos gregos divergiam. Perspectivas biomédicas eram defendidas por Pitágoras (o comportamento perturbado devia-se a lesões cerebrais) e parcialmente por Hipócrates (um dos primeiros a tentar uma classificação das perturbações mentais), que entendia que as «doenças» mentais, tais como as físicas, podiam ser estudadas e tratadas cientificamente. Hipócrates acentuava a importância da hereditariedade e recomendava formas físicas de tratamento (dietas, banhos, exercício físico, etc.), apesar de reconhecer que as palavras tinham poder para provocar descargas emocionais com eventuais benefícios terapêuticos.

E atribuída a Hipócrates, após o fracasso de todos os médicos da corte, a cura do rei Perdicas II, avassalado de sofrimento por estar secretamente apaixonado por uma concubina que tinha pertencido ao seu recém-falecido pai. Hipócrates diagnosticou-lhe uma «melancolia reactiva» resultante de tão intenso desejo. Depois de conseguir a confiança do rei, implementou uma intervenção baseada na interpretação de sonhos, no reconhecimento e aceitação das causas do seu mal-estar e no agir em concordância com os seus sentimentos (Kottler, 1991).

Por sua vez, Aristóteles prolongou as perspectivas biomédicas, tendo sido tutor de Alexandre o Grande, e fundador das primeiras instituições para doentes mentais. Como veremos posteriormente, lançou as bases da retórica, na qual atribuía à pessoa do orador um papel essencial como instrumento de persuasão, mas ainda sem preocupações de ordem terapêutica. Defensores das perspectivas psicossociais foram Antiphon de Atenas e Platão. Antiphon é considerado o criador de uma «arte de apaziguamento», que curava os doentes por meio das palavras. Depois de ouvir as queixas dos pacientes, auxiliava-os a «reenquadrar» as imagens patogénicas do mundo, recorrendo a uma retórica que fazia uso do estilo e queixas dos pacientes, pelo que Watzlawick (1978) o considera como o precursor da «pragmática da comunicação» moderna. Por sua vez, Platão defendeu a ideia de que as palavras podiam desencadear descargas emocionais com efeito curativo (catarses), acentuando que a cultura e a sociedade influenciavam os pensamentos e cognições das pessoas. Antecipou Freud ao afirmar que os sonhos e as fantasias serviam o propósito da satisfação dos desejos (Mahoney, 1980). Na Idade Média, assistiu-se a um ressurgimento mágico-religioso sob a forma de demonologia, sendo as perturbações vistas como associadas ao pecado e à posse demoníaca. O Renascimento marca um período de transição no qual é possível constatar, paralelamente à perspectiva demonológica da Idade Média, o ressurgimento das ideias Gregas e Romanas. Entre outros autores, o suíço Paracelso defendeu a necessidade de rejeitar a demonologia, acentuando que os factores psicológicos contribuíam para as perturbações (Mahoney, 1980) e deviam ser utilizados na sua cura (recorrendo a imagens, alegorias, figuras de estilo, etc.) (Kopp, 1972).

A perspectiva naturalístico-científica ganha novo fôlego durante os séculos XVII e XVIII, sob o predomínio da perspectiva biomédica que, tal como na Grécia Antiga, não diferenciava claramente doença mental e física. Segundo Michel Foucault (1961), é na Idade Clássica que se modifica radicalmente a relação entre loucura e razão, devido a dois acontecimentos notáveis: em 1657, a criação do «Hospital Geral» e, em 1794, o retirar as correntes aos «loucos», por Pinei no Hospital de La Bicêtre. Ainda segundo Foucault, é nos finais do século XVIII que a loucura se institui como doença mental. Estes acontecimentos marcam, finalmente, a atribuição de direitos humanos mínimos aos «doentes mentais», ainda que dentro de um regime de isolamento institucional. Apesar de ser possível encontrar lugar para o elemento psicológico nas técnicas clássicas, através da importância atribuída pelos médicos da Idade Clássica à exortação, à persuasão, à argumentação e a todo o diálogo que se estabelecesse com o doente mental, bem como pelo recurso à «interrupção do delírio através da razão», à «representação teatral» e ao «retorno ao imediato», é inútil tentar distinguir as terapêuticas biomédicas das psicológicas, pela simples razão de que a Psicologia não existia. Aquilo que se nos apresenta como um esboço de cura psicológica não o era para os médicos clássicos que a ministravam (Foucault, 1961). Paralelamente aos desenvolvimentos biomédicos do século xvm, é ao austríaco Anton Mesmer, criador da hipnose, nos finais deste século, que se deve a origem da psicoterapia moderna como forma distinta de terapia. Mesmer mostrou que era possível fazer desaparecer os sintomas dos pacientes, mediante a indução de um estado de transe hipnótica. Apesar de o «magnetismo animal» de Mesmer ter sido rapidamente desacreditado, nomeadamente por Pinei, que o pôs a ridículo (Pichot, 1984), Ellenberger (1970) vê nele uma primeira formulação sistematizada da «psicologia do inconsciente».

Por volta de 1813, surge em Paris um magnetizador que propõe uma nova interpretação do «magnetismo animal» de Mesmer.

Tendo por base as implicações terapêuticas do hipnotismo, derivadas por Charcot e Breuer, Freud, no final do século XIX inícios do século XX, desenvolve o primeiro sistema organizado de psicoterapia: a psicanálise, que viria a dominar o campo praticamente indisputada até aos anos sessenta. Paralelamente à psicanálise, as bases para dois outros grandes sistemas de psicoterapia começaram a ser lançadas no século XIX e inícios do XX.

Por um lado, as do comportamentalismo, resultante de investigações com animais em laboratório, primeiro na União Soviética por intermédio de Pavlov e posteriormente nos Estados Unidos por intermédio de Watson, Thorndike e Skinner. Este sistema terapêutico foi desenvolvido em termos clínicos por Wolpe Lazarus na África do Sul, por Eysenck em Inglaterra e por diversos terapeutas nos Estados Unidos.

Por outro, as das perspectivas fenomenológico-existendais, principalmente baseadas nas doutrinas de filósofos como Kierkegaard, Husserl e Heidegger. Estas doutrinas questionavam a validade dos conceitos e métodos científicos principalmente quando aplicados ao homem e acentuavam a importância da dimensão espiritual, recorrendo à experiência directa como método privilegiado de conhecimento.

Estes princípios seriam inicialmente aplicados à psicoterapia por Binswanger e Boss. A ênfase numa filosofia da existência inerente às terapias fenomenológico-existenciais, volta a aproximá-las das formas tradicionais de cura mágico-religiosa (Frank, 1973; Frank & Frank, 1991).

Durante todo o século XX, os sistemas de psicoterapia proliferam. Em 1959 era já possível identificar trinta e seis sistemas distintos (Harper, 1959), em 1976 este número subia para cento e trinta (Parloff, 1976), em 1980 para duzentos e cinquenta (Herink, 1980) e em 1986 atingia a impressionante quantia de quatrocentos e sessenta (Goleman, 1986). Finalmente, em 1989, era possível identificar em Itália cerca de quinhentas sociedades distintas de psicoterapia (Filippeschi & Celano, 1988; Freni, Basile, Fava, & Galati, 1989). Contudo, como David Orlinsky (1989) acentuou, as diferentes «escolas» terapêuticas podem ser vistas como variações fenotípicas que reflectem combinações particulares de um número limitado de concepções genotípicas mais básicas.

Dada esta miríade de sistemas psicoterapêuticos, agravada pelo facto de não existir uma profissão-base única para o psicoterapeuta, não é fácil, a nível conceptual, apresentar uma definição de psicoterapia susceptível de acordo unânime. Possivelmente, em nenhuma outra área da psicologia o desacordo é tão grande relativamente à definição de um conceito.

Se atendermos à etimologia da palavra, esta resulta da conjugação das duas palavras gregas, psyché (alma; espírito; vida) e therapeía (cuidado; cuidado religioso; cuidado médico; tratamento), donde a ideia de «cura pela mente». Convirá, contudo, assinalar a possível ambiguidade inerente ao facto de therapeía poder simultaneamente significar «cuidado religioso ou médico» e de «médico» (etimologicamente do latim, medicii) poder significar, para além de «próprio para curar», «mágico». Esta é, possivelmente, a ambiguidade que se reflecte na dicotomia existente entre as tradições mágico-religiosa e naturalístico-científica. Proponho uma definição baseada em Frank (1973; Frank & Frank, 1991) e Strupp (1978), que pretende ser suficientemente geral para abarcar todas as formas de psicoterapia, bem como todos os métodos de cura mágico-religiosa, visto estas práticas desempenharem funções semelhantes nas respectivas sociedades, revertendo-se assim de um carácter «transtemporal» e «transespacial»: «a psicoterapia consiste num processo relacional, interpessoal e sistemático que implica uma série de contactos mais ou menos estruturados, destinados a proporcionar aos sofredores, alívio, crescimento e modificação de sentimentos, cognições e comportamentos, mediante o recurso a um racional de compreensão e explicação da queixa/problema, que se materializa em técnicas terapêuticas, principalmente palavras, actos e rituais, veiculados por terapeutas/curandeiros treinados, cujas capacidades são reconhecidas e aceites pelo paciente e respectivo grupo social de pertença».

Após esta breve resenha histórica, passemos a considerar o último componente da definição anterior, aquele que ministra os cuidados especializados da psicoterapia, o Psicoterapeuta.

3. Psicoterapia e Psicoterapeutas.

A importância da pessoa e as diferenças de papel que o psicoterapeuta foi desempenhando ao longo dos tempos, no balancear entre a perspectiva mágico-religiosa e as vertentes psicossocial e biomédica da perspectiva naturalístico-científica, tornam-se mais claras recorrendo às quatro «imagens genotípicas» que Orlinsky (1989) considera estarem na base das diferentes «escolas» de psicoterapia e que terão guiado os esforços dos investigadores nos últimos cinquenta anos.

A primeira, que é a dominante, entende a psicoterapia como uma forma de tratamento para as perturbações psiquiátricas. Nesta representação, o papel do psicoterapeuta é o de técnico especializado, veiculador de metodologias terapêuticas activas a pacientes que «incorporam» perturbações psicopatológicas, com o objectivo de conseguir a remissão da psicopatologia. Segundo Mahoney (1991), neste tipo de representação, os motivos para ser terapeuta são os comuns à profissão médica: «identificação e redução das patologias» e a «restauração da saúde». Na segunda representação, onde a psicoterapia é entendida como um processo educacional ou de aprendizagem, o terapeuta é visto como um técnico, educador/tutor a quem cabe implicar e motivar o paciente/aluno para um processo de aprendizagem (porque a personalidade é um conjunto de respostas aprendidas) que facilite a aquisição de novas formas de compreensão e novas aptidões. Os motivos do terapeuta são, aqui, mais os de um professor do que os de um médico (Mahoney, 1991).

A psicoterapia como processo correctivo ou de reforma, caracteriza a terceira representação, sendo normalmente apresentada por críticos do sistema de saúde mental [de forma particularmente veemente por Jeffrey Masson (1988, 1991, 1992)]. A terapia é caracterizada como uma forma de repressão política, destinada a controlar ou «recuperar» aqueles cuja conduta se afasta das normas sociais. As motivações do psicoterapeuta são pouco lisonjeiras: poder, autoridade e possibilidade de controlar a liberdade dos pacientes (Mahoney, 1991). Finalmente, como quarta representação, surge a redenção. Esta imagem faz apelo aos paralelos da psicoterapia com a religião e com a busca da transcendência espiritual na procura dos «significados últimos». A psicoterapia substitui-se às religiões numa sociedade eminentemente laica. O papel do psicoterapeuta é o de «padre laico», que oferece possibilidades de desenvolvimento espiritual, encorajando a «esperança» nos métodos e nos resultados do processo (Mahoney, 1991). Acentuam-se as qualidades pessoais e «existenciais» de terapeuta e paciente, num processo em que a intensidade emocional da experiência é essencial, em detrimento dos aspectos técnicoinstrumentais. O desempenho do terapeuta é o de um catalisador [«ainda que o paciente aprenda, eu não ensino» (Kopp, p. 7, 1972)], não se afastando muito do papel de xamã, mestre zen, director espiritual, curandeiro religioso ou profeta messiânico, como Jesus Cristo (Frank, 1973; Frank & Frank, 1991; Fromm & Suzuki, 1960; Haley, 1986; Kopp, 1972; Orlinsky, 1989; Watts, 1961). As motivações do terapeuta são, portanto, de ordem filosófica, espiritual, religiosa e humanística (Mahoney, 1991).

Ainda segundo Orlinsky (1989), todas as escolas de psicoterapia resultam de uma combinação de tratamento, educação, reforma e redenção, diferindo, a este respeito, exclusivamente no grau de explicitação e ênfase que atribuem a cada uma delas. Assim, é possível constatar elementos predominantemente de «tratamento» na psicanálise, de «educação» na terapia cognitiva, de «reforma» nas terapias comportamentais de «economia de fichas» e de «redenção» nas terapias existenciais e experienciais.

3.2. Resultados da Investigação e Interpretações Alternativas.

Hoje em dia é indisputável que, de uma forma geral, a psicoterapia tem efeitos benéficos (Andrews & Harvey, 1981; Bergin, 1971; Bergin & Lambert, 1978; Lambert & Bergin, 1994; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Meltzoff & Kornreich, 1970; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980). Contudo, contrariamente às expectativas de grande número de investigadores principalmente das representações da psicoterapia como tratamento (a predominante) e educação, os resultados globais da investigação (recorrendo a diversos tipos de metodologia) não mostram eficácias diferenciais convincentes dos diferentes tipos de intervenções baseados em diferentes orientações teóricas. Isto, apesar de aparentarem ser muito diversas as formas e técnicas como essa eficácia é alcançada (Elkin, Parloff, Hadley, & Autry, 1985; Elkin et al., 1989; Frank, 1979 Lambert, 1986; Luborsky, Singer, & Luborsky 1975; Shapiro & Shapiro, 1982; Sloane, Staples, Cristol, Yorkston, & Whipple, 1975; Smith, Glass, & Miller, 1980; Stiles, Shapiro & Elliot, 1986). As principais razões que podem ser avançadas para explicar esta situação de equivalência são: (a) a globalidade do diagnóstico psiquiátrico com base no qual se estabelecem os grupos de pacientes que integram as investigações comparativas, negligenciando características psicológicas mais subtis que poderiam proporcionar resultados diferenciais (e.g., lo cus de controlo externo ver sus interno) (Beutler, 1991; Beutler & Clarkin, 1990); e (b) os factores comuns a todas as formas de intervenção psicoterapêutica (e.g., Bergin, 1980; Cornsweet, 1983; Cross, Sheehan, & Khan, 1982; Frank, 1973; Frank & Frank, 1991; Goldfried, 1982; Grencavage & Norcross, 1990; Stiles et al., 1986).

No que concerne aos «factores comuns a todas as formas de terapia», podem incluir-se as variáveis do psicoterapeuta, passíveis de mediar a eficácia das intervenções, contribuindo de forma significativa para que as diferenças de eficácia intragrupo (orientação teórica) sejam maiores do que as diferenças intergrupos (orientações teóricas) (Lambert, 1989; Luborsky, CritsChristoph, McLellan, Woody, Piper, Liberman, & Pilkonis, 1986; Luborsky, McLellan, Woddy, (LBrien, & Auerbach, 1985; Orlinsky & Howard, 1980). Já nos anos 70, vários autores defendiam que a exclusão das características dos psicoterapeutas dos relatos relativos à investigação, ameaçavam seriamente a interpretação e generalização dos resultados (e.g., Martindale, 1978; Parloff, Waskow, & Wolfe, 1978; Sundland, 1977).

A relação entre paciente e terapeuta é apontada em muitos estudos como a variável do processo terapêutico mais consistentemente relacionada com os resultados, a relação entre paciente e terapeuta, particularmente a qualidade da respectiva «aliança terapêutica» (Greenberg & Pinsof, 1986; Orlinsky & Howard, 1986). Este resultado reafirma a ideia de que as «qualidades humanas» do terapeuta têm um impacte mais significativo no processo terapêutico do que os componentes técnicos.

Para além dos dados relativos à importância das variáveis do terapeuta apresentados no início da Introdução, pode-se afirmar, em jeito de síntese, que a «pessoa» do terapeuta se encontra mais directamente relacionada com os benefícios terapêuticos do que o tipo de terapia que pratica (Crits-Christoph & Mintz, 1991; Luborsky et al, 1986), explicando, em média, cerca de oito vezes mais da variância dos resultados terapêuticos, do que a sua orientação teórica e/ou técnicas que utiliza (resultados baseados na análise de quatro importantes estudos de psicoterapia) (Lambert, 1989; Luborsky et al., 1986).

A importância das variáveis do terapeuta não significa que os efeitos das técnicas terapêuticas sejam totalmente negligenciáveis. Lambert (1986), após uma revisão de literatura, atribui-lhes 15 % de peso na variância dos resultados terapêuticos. A conclusão geral que se pode retirar relativamente ao papel das técnicas no processo e resultados terapêuticos é a de que, apesar de nenhuma técnica ser efectiva de per se e em todas as condições, algumas são eficazes nalgumas condições (Goldffied, 1991; Greenberg, 1991; Orlinsky, 1989). O estudo de Luborsky e colegas (1985), anteriormente referido, permite concluir pela inseparabilidade da importância das técnicas terapêuticas, das características pessoais do terapeuta (nomeadamente, o seu grau de ajustamento pessoal e o seu «interesse em auxiliar») e da qualidade da relação terapêutica.

4. Conclusão.

Como Mahoney (1991) acentuou, ainda que os resultados anteriormente referidos sejam contrários às expectativas de grande número de investigadores contemporâneos, eles são perfeitamente consistentes com as análises clássicas e modernas da «persuasão e cura»¹ (Beutler, 1979; Beutler et al., 1986; Brehm, 1976; Frank, 1973, 1982, 1987; Frank & Frank, 1991; Hepner & Claiborn, 1989; Strong, 1978), e com o peso atribuído tradicionalmente à personalidade dos curandeiros ao longo da história e nas sociedades não-ocidentais (Ellenberger, 1970; Guy, 1987; Henry, 1966).

Exemplos clássicos são os de Aristóteles e Quintiliano. Como Glaser (1980) refere, de entre os quatro «instrumentos retóricos» essenciais a uma persuasão eficaz, mencionados por Aristóteles: ethos (carácter); logos (lógica); pathos (emoção); e stylos (estilo), o mais potente é o ethos. No ethos englobam-se características eminentemente pessoais como o «grau de perito» (o emissor como fonte de afirmações válidas), o «grau de confiança» (o optimismo, interesse e dedicação que o emissor transmite ao receptor) e a «atracção» (semelhança, compatibilidade e estima entre emissor e receptor). De notar a semelhança com as qualidades básicas da relação terapêutica salientadas por Cari Rogers (1957): empatia, autenticidade e estima positiva, ou ainda com análises recentes da comunicação, que concluem que «o meio é a mensagem» (McLuhan, 1962).

Por sua vez, Quintiliano introduziu o conceito de retórica somática. Neste conceito englobavam-se os diversos estilos orais e visuais a que o emissor devia recorrer para aumentar o seu poder de persuasão, sendo considerado como particularmente importante o pronuntiatio, a eloquência (i. e., adequabilidade na escolha das palavras) (Watzlawick, 1978).

Ellenberger (1970) considera também que as capacidades terapêuticas de Mesmer se deviam não a qualquer força misteriosa, mas sim a uma personalidade extraordinariamente forte. Análise esta bem mais consonante com a leitura do Abade de Faria, da hipnose como forma de sugestão.

Por último, lembremos que Freud escrevia em 1905, recuperando um dito antigo, que o que curava as «psiconeuroses» não era a medicina, mas sim a personalidade do médico (1905/ 1973a)) acrescentando posteriormente que esta constituía um dos factores essenciais para criar no doente um estado anímico favorável à cura (1905/ 1973b). Mais tarde, em 1937, escreveu ainda que entre os factores que poderiam dificultar os progressos da psicanálise se encontrava, para além da natureza do eu do paciente, a individualidade do psicanalista (1937/1973c). Parecem emergir duas conclusões centrais do material exposto: (1) o facto de parecer impossível, ou mesmo indesejável, perpetuar a dicotomia entre a perspectiva mágico-religiosa e naturalístico-científica, na medida em que a os componentes da primeira podem ser estudados à luz da segunda (particularmente na sua vertente psicossocial), contribuindo para optimizar a eficácia dos resultados terapêuticos; (2) a importância de aprofundar as investigações sobre as variáveis do psicoterapeuta, no sentido de aumentar a compreensão que temos do papel destas no processo e resultados terapêuticos.

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¹Por exemplo, um estudo de LaCrosse (1980) mostrou que os atributos de influência social do terapeuta (i.e., «grau de perito percebido», «atracção» e «grau de confiança») explicavam cerca de 30% da variância dos resultados da intervenção.