Apresentam-se dois casos clínicos de separação traumática epifisária do úmero distal detectados em recém-nascidos na maternidade, diagnosticados e confirmados com radiografias e ecografia. Tratados conservadoramente: imobilização com Velpeau. Com resolução completa clinica e imagiológica.

Traumatic separations of the distal epiphysis of the humerus, in newborn, are rare injuries.

Some case reports have already been published and precise epidemiological data lack.

This injury can easily be missed in the maternity, ward either by the nonspecific clinic or by the difficulty of interpreting the radiologically exams.

The present report describes two infants with traumatic separation of the distal epiphysis of the humerus, in whom this diagnosis was made at birth. The diagnosis was made first with radiography and then confirmed with ultrasound. They were treated with Velpeau imobilization.

Conservative management resulted in completed clinically and radiologically recovery.

As separações traumáticas epifisárias do úmero distal em recém-nascidos são raras. Poucos casos clínicos têm sido publicados e os dados epidemiológicos existentes falham na precisão. Madsen ET em 1995 revisou 105119 partos: 789 (0.75%) dos recém-nascidos tiveram uma fractura, mas apenas uma separação traumática da epífise distal do úmero foi detectada (0.001%)^1,3.

Classificam-se como fracturas-epifisárias tipo I de Salter-Harris². O mecanismo de lesão é a hiperextensão do cotovelo ou a rotação do antebraço mais vigorosa com o cotovelo flexionado (rotação e cisalhamento), podendo ocorrer nos partos distócitos ou nas cesarianas durante o movimento de extracção do bebé. Também estão descritos casos em situações de maus tratos. Outros factores de risco são: primíparas e apresentação pélvica^3-7.

Esta patologia pode passar despercebida no nascimento quer pela clinica inespecifica quer pela dificuldade de interpretação dos exames imagiológicos. Erro no diagnóstico clínico e imagiológico pode ser a causa para esta baixa incidência^3,4.

O diagnóstico inicial depende inteiramente dos achados clínicos: hematoma, deformidade, crepitação descrita como abafada (descrição do som da cartilagem contra cartilagem na mobilização) ao nível do cotovelo. O movimento ativo é limitado (pseudoparalitico) e o movimento passivo é doloroso. O diagnóstico clinico pode ser realizado com base na relação constante dos epicôndilos  medial e lateral com o olecrânio à mobilização do antebraço, no entanto, a identificação destes pontos de referência pode ser difícil devido ao edema do cotovelo e tecidos moles adjacentes². As radiografias revelam alteração da relação normal úmero distal - antebraço: com antebraço desviado póstero-medialmente ou póstero-lateralmente; o diagnóstico definitivo através da radiografia é difícil devido à ausência dos núcleos de ossificação nesta faixa etária. A ecografia confirma o diagnóstico, demonstrando a cartilagem da parte distal do úmero e a sua relação com o antebraço. A ressonância magnética faz o diagnóstico, mas o bebé necessita de ser sedado para a sua realização⁴.

Os diagnósticos diferenciais a ter em conta são:artrite séptica, luxação do cotovelo e luxação congénita da tacícula radial².

Quanto ao tratamento, a maioria dos autores e os estudos mais recentes defendem o tratamento conservador: imobilização com tala gessada posterior braquipalmar com cotovelo flexionado a 90° e antebraço pronado (com ou sem tracção e manipulação suave do cotovelo prévia) durante 2 a 3 semanas².

Independentemente do tratamento escolhido a separação traumática da epífise do úmero distal no recém-nascido tem um bom prognóstico. O cubitus varus é a complicação mais frequente, mas geralmente é corrigida espontaneamente com o crescimento mesmo que a redução anatómica não tenha sido conseguida. Esta resolução é possível devido a dois factores: lesão tipo I de Salter-Harris e elevado potencial de remodelação óssea nos recém-nascidos⁸.

Apresentam-se dois casos clínicos de separação traumática epifisária do úmero distal diagnosticada em recém-nascidos (Tabela 1).

Caso Clínico 1 - Recém-nascido do sexo feminino, 41 semanas de gestação, gravidez vigiada e sem intercorrências, apresentação cefálica, parto eutócito, peso de 3510g, Apgar 9/10. Na primeira reavaliação pelo Pediatra observados sinais inflamatórios no cotovelo esquerdo, hiperemia e aumento do calor local, associados a pseudoparésia da extremidade superior esquerda. Restante exame físico sem alterações. Pediram-se raio x do membro superior esquerdo (Figura 1) e posteriormente uma ecografia (Figura 2), confirmando-se o diagnóstico de separação epifisária do úmero distal. A criança foi avaliada pelo Ortopedista, imobilizada Velpeau e orientada para consulta de ortopedia às 3 semanas.

Na consulta foi retirada a imobilização, sem sinais de compromisso neurovascular identificáveis; a radiografia do cotovelo revelou calo ósseo abundante (Figura 3); reavaliada novamente ás 7 semanas de vida: amplitude articular activa completa, com discreto cubitus varus de 5°. Aos 8 meses de vida: mobilidade activa completa, com alinhamento normal clinico e radiológico, com correcção completa da deformidade em varus (Figura 4).

Caso Clinico 2 - Recém-nascido do sexo feminino, 38 semanas de gestação, gravidez vigiada e sem intercorrências, parto por cesariana por não progressão do parto vaginal, peso de 2780g, Apgar 9/10. Na primeira reavaliação pelo Pediatra observada pseudoparésia da extremidade superior esquerda com crepitação ao nível do cotovelo.

Foi avaliada pelo Ortopedista, imobilizada com Velpeau, e orientada para consulta de seguimento às 3 semanas.

Na consulta de ortopedia foi retirada a imobilização, sem sinais de compromisso neurovascular detectáveis, realizou raio x com visualização de calo ósseo abundante e já com flexão activa completa. Criança reavaliada aos 5meses de vida: amplitude articular activa completa, com alinhamento normal clinico e radiológico (Figuras 5 e 6).

Os casos descritos foram diagnosticados precocemente pelo Pediatra durante as primeiras horas de vida, e o tratamento, seguimentos e resultados obtidos estão de acordo com os da literatura mais recente.

Os factores de risco descritos na literatura e identificáveis nestes casos apresentados foram: primeiro filho (nos 2 casos) e parto por cesariana (caso 1).

Em ambos os casos o raio x foi realizado, mas foi necessário recorrer à ecografia para confirmar o diagnóstico.

O elevado potencial de remodelação óssea nesta faixa etária permitiu ao recém-nascido, caso 1, corrigir a deformidade em varus espontaneamente num curto espaço de tempo.

Em ambos os casos no primeiro raio x de controlo o calo ósseo visualizado foi abundante, dados coincidentes com os casos já descritos que defendem que o período de imobilização durante 2 a 3 semanas é o suficiente para esta fractura.

O tratamento conservador foi eficaz em ambos os casos, com resolução completa clinica e imagiológica, sem sequelas detectáveis. No entanto, o período de seguimento é curto (8 e 6meses), sendo necessário controlo a longo prazo para descartar complicações de alinhamento e repercussão funcional ao nível do membro superior afectado.

Nada a declarar