Ana Teresa Sobrinho¹, Rui C. Campos¹

¹Departamento de Psicologia, Escola de Ciências Sociais, Universidade de Évora

Correspondência

RESUMO

Este trabalho teve como objetivo testar dois modelos de previsão do risco de suicídio que assumem que a depressão medeia a relação entre a frequência e a intensidade de acontecimentos de vida percebidos como negativos e o risco de suicídio. Foi controlado o efeito da idade e do género dos participantes. Os dados foram recolhidos em dois momentos diferentes com um intervalo de cinco meses. Participaram 165 jovens adultos (41 homens e 121 mulheres) que responderam ao Life Experiences Survey, à Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos e ao Questionário de Comportamentos Suicidários – Revisto. Os dois modelos de equações estruturais testados ajustam-se aos dados de forma satisfatória. A depressão medeia a relação entre a frequência e a intensidade dos acontecimentos de vida percebidos como negativos e o risco de suicídio. Os resultados são discutidos nas suas implicações para a prática clínica, demonstrando a importância de avaliar a história de vida recente do indivíduo relativamente à percepção que este tem de determinados experiências de vida, dado que estas podem conduzir à depressão que por sua vez aumento o risco suicidário.

Palavras-chave: Acontecimentos de vida negativos, Depressão, Risco de suicídio, Jovens adultos.

This study aimed to test two models of suicide risk prediction that take depression as a mediator in the relationship between the frequency and intensity of life events perceived as negative and the suicide risk. Variables of age and gender were controlled. Data were collected at two different times with an interval of five months. 165 young adults (41 men and 121 women) participated and responded to the Life Experiences Survey, the Center for the Epidemiological Studies of Depression Scale and the Suicide Behaviors Questionnaire Revised. The two structural equation models tested fit the data satisfactorily. Depression mediated the relationship between the frequency and the intensity of life events perceived as negative and the suicide risk. Results are discussed in its implications for clinical practice, demonstrating the importance of evaluating recent life history of individual's and perception that they have relatively to certain life events, as these events can lead to depression which in turn increases suicide risk.

Key words: Negative life events, Depression, Suicide risk, Young adults.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2012) o suicídio constitui uma das principais causas de morte em todo o mundo, sendo considerado um problema de saúde pública. Em cada ano morre quase um milhão de pessoas por suicídio. É esperado que em 2020 o suicídio atinja uma percentagem de 2.4% do total de mortalidade em todo o mundo. A estes dados acresce que as tentativas de suicídio não consumadas atingem um valor até cerca de 20 vezes superior ao suicídio consumado (Fotti, Katz, Afifi, & Cox, 2006). Na entrada na vida adulta o risco de suicídio exacerba-se (e.g., Hooven, Snedker & Thompson, 2012; Kessler, Berglund, Borges, Nock, & Wang, 2005; Nock et al., 2008) constituindo a segunda causa de morte em todo o mundo (OMS, 2012).

O aumento do risco de suicídio neste período desenvolvimental (adultícia jovem) pode ter a ver, em grande parte, com a ocorrência de diversos acontecimentos de vida significativos, que podem em alguns indivíduos ter um impacto desestruturante. Quando o indivíduo não consegue manter o equilíbrio interno e um sentimento de bem-estar psicológico em resposta a um aumento do stress, o desenvolvimento de algum tipo de psicopatologia pode ocorrer (e.g., Allam, 2011; Garroutte et al., 2003; Marshal, 2003; O’Donnell, O’Donnell, Wardlaw, & Stueve, 2004), sendo a sintomatologia depressiva muito frequente (e.g., Galambos, Barker, & Krahn, 2006; Mongrain & Zuroff, 1994).

Não são os acontecimentos de vida só por si que podem conduzir a alterações emocionais, mas sim a forma como são percebidos pelo indivíduo. Segundo Sarason, Johnson e Siegel (1978) os acontecimentos de vida não apresentam por si só uma conotação positiva ou negativa; a conotação depende da perceção que o indivíduo tem dos mesmos. Assim, um mesmo acontecimento poderá constituir-se como um fator de risco para a desorganização mental num determinado indivíduo, enquanto que para outro, poderá não ter um impacto significativo no seu funcionamento. De qualquer forma, o nível de mal-estar será mais intenso quanto mais inesperados e significativos forem os acontecimentos para o indivíduo (Marshal, 2003).

Os comportamentos suicidários podem manifestar-se muitas vezes como uma resposta ao stress provocado por determinados acontecimentos de vida (Cavanagh, Carson, Sharpe, & Lawrie, 2003; Heikkinen et al., 1997; Paykel, Prusoff, & Myers, 1975). Os níveis de stress podem tornar-se excessivamente intensos relativamente aos recursos de que o indivíduo dispõe para fazer face ao mal-estar experimentado e manter o equilíbrio emocional (Allam, 2011; Khan, Mahmud, Karim, Zaman, & Prince, 2008). Quando isto acontece o indivíduo pode não conseguir encontrar uma resposta adaptativa, podendo desejar morrer como estratégia de fuga/evitamento do sofrimento psicológico sentido (Campos & Holden, 2015; Coimbra de Matos, 2001).

O presente estudo pretende avaliar o impacto que a perceção dos acontecimentos de vida como negativos pode ter no risco suicidário. Será considerada, quer a frequência de um conjunto de acontecimentos de vida relevantes, quer a sua intensidade.

A investigação empírica (e.g., Allam, 2011; Heikkinen, Aro, & Lönnqvist, 1994; McAuliffe, Corcoran, Keeley, & Perry, 2003) tem identificado acontecimentos de vida que se relacionam de forma sistemática com o risco de suicídio e com a psicopatologia. Pode considerar-se que os acontecimentos de vida negativos constituem uma causa proximal para a psicopatologia, em geral, e para a depressão, em particular (e.g., Blatt, 2004). De acordo com Blatt (2004), a depressão resultaria da interação entre fatores internos – fatores de vulnerabilidades – e factores externos – como os acontecimentos de vida negativos. Diversos autores (e.g., Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Mann, Waternaux, Haas, & Malone, 1999) acrescentam que o valor explicativo dos acontecimentos de vida na etiologia da depressão depende do stress experimentado pelo indivíduo, uma vez que o stress tem um efeito de ativação dessa vulnerabilidade (Blatt, 2004). Por outro lado, considerável investigação empírica (e.g., Campos, Besser, & Blatt, 2012, 2013; Dixon, Heppner, & Anderson, 1991; Galambos et al., 2006; Yen et al., 2003) tem relacionado a depressão com o risco de suicídio.

Também as alterações na esfera relacional são apontadas como podendo gerar sintomatologia depressiva, devido ao sentimento de perda e separação, podendo contribuir para o risco de suicídio. De entre os aspetos relacionais com maior impacto para o jovem adulto destaca-se o término de relações amorosas (Fergusson et al., 2000); problemas familiares (Fergusson et al., 2000; Linda, Marroquín, & Miranda, 2012); problemas com familiares dos parceiros amorosos (Fergusson et al., 2000; O’Donnell et al., 2004) e a saída de casa dos pais (Fergusson et al., 2000).

As alterações nos hábitos de sono, nomeadamente a diminuição das horas de sono, são relatadas como constituindo uma resposta ao stress muito frequente em adolescentes e jovens adultos (Heikkinen et al., 1997). No que respeita aos aspetos académicos, Allam (2011) constatou numa amostra de estudantes do ensino secundário que, independentemente das alterações nesta esfera serem percecionadas como positivas ou negativas, acarretam sempre um aumento dos níveis de stress, exigindo ao indivíduo capacidade de resiliência e adaptação para garantir o bem-estar físico e psicológico. Também os padrões e expectativas sociais parecem influenciar a forma como o indivíduo perceciona os acontecimentos que vivência. Martins (2007) observou, num estudo qualitativo sobre as consequências das dificuldades sexuais em estudantes universitários, que este problema é visto como muito negativo. Pode acontecer que estes jovens experimentem elevados níveis de stress e o desejo de morrer, de modo a fugirem do problema com que se deparam (Martins, 2007). O mesmo acontece com a vivência de alterações no nível económico (Fergusson et al., 2000), podendo acontecer que perante a diminuição do poder económico, o jovem adulto possa manifestar comportamento suicida, por não conseguir corresponder às expectativas sociais. Estes aspectos podem ser exacerbados pela perceção de alterações – no sentido da diminuição – nas atividades sociais e na ocupação dos tempos livres (Fergusson et al., 2000). Este tipo de experiências é relatado como tendo impacto no funcionamento do indivíduo, relacionando-se com o risco de suicídio. Esta relação pode ser mediada pela perceção da diminuição do apoio social, o que gera sentimentos de abandono e desorganização emocional (O’Donnell et al., 2004).

Também as alterações nas práticas religiosas podem ter uma relação com o risco de suicídio, ainda que indireta. O aumento destas práticas religiosas pode levar a uma diminuição do risco, devido, principalmente, ao dever moral de preservar a vida e estar pronto a ajudar o outro (Dervic et al., 2004; Garroute et al., 2003; O’Donnell et al, 2004).

Objetivo do estudo

O presente estudo teve como objetivo testar, em jovens adultos, dois modelos de previsão do risco de suicídio com base na frequência de um conjunto de 16 acontecimentos de vida percebidos como negativos (modelo 1, apresentado na Figura 1) e na intensidade desse mesmo conjunto de acontecimentos de vida percebidos negativos (modelo 2, apresentado na Figura 2), e no efeito mediador da depressão. Controlou-se o efeito das variáveis idade e género dos participantes.

O presente estudo pretendeu expandir estudos anteriores que identificaram um conjunto de acontecimentos de vida como um fator de risco proximal/situacional para o suicídio (e.g., Blatt, 2004; Fergusson et al., 2000; Galambos et al., 2006; McAuliffe et al., 2003), avaliando o impacto que a frequência e a intensidade de um conjunto de acontecimentos de vida percebidos como negativos têm no risco de suicídio. Dado que a depressão é uma variável que tem sido associada de forma sistemática ao risco suicidário (e.g., Campos et al., 2012, 2013) e à presença de acontecimentos de vida negativos (e.g., Galambos et al., 2006; Mongrain & Zuroff, 1994), no presente estudo testou-se se a depressão medeia a relação entre acontecimentos de vida percebidos como negativos e o risco de suicídio, avaliado a partir da história de suicidalidade ao longo da vida.

Para evitar as dificuldades das metodologias transversais (cross-sectional) os dados foram recolhidos em dois momentos distintos com cinco meses de intervalo¹. Este intervalo de tempo foi estabelecido por conveniência e teve a ver com a possibilidade de avaliar os estudantes no início de cada semestre letivo. No momento 1 foi avaliada a depressão e a perceção dos acontecimentos de vida negativos e, no momento 2, cinco meses depois, foi avaliado o risco de suicídio. Espera-se que os modelos de equações estruturais testados se ajustem aos dados de forma satisfatória e que a depressão medeie a relação entre a frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos e risco de suicídio e entre a intensidade dos acontecimentos de vida percebidos como negativos e o risco de suicídio.

Método

Participou no presente estudo uma amostra inicial de conveniência composta por 321 estudantes de uma universidade portuguesa, pertencentes a diferentes cursos. No momento 1 de recolha de dados, dos 321 protocolos recolhidos excluíram-se 51 devido a erros de preenchimento/itens omissos, perfazendo um total de 270 participantes. O momento 2 de recolha de dados ocorreu em média 5 meses depois (M=20 semanas, DP=4.4 semanas). Devido à impossibilidade de emparelhamento dos protocolos recolhidos por incorreta identificação dos sujeitos ou por desistência dos participantes, resultou uma amostra no momento 2 de 205 sujeitos. Destes, 40 foram eliminados devido a erros de preenchimento/itens omissos. Deste modo, a amostra final é composta por 165 participantes, 124 do sexo feminino (75.2%) e 41 do sexo masculino (24.8%) com uma média de idades de 20.23 anos (DP=3.16 anos). Trinta e tês, vírgula três por cento dos participantes frequentava o primeiro ano, 31.5% frequentava o segundo ano, 16.4% o terceiro ano, 10.9% o quarto ano e finalmente 3.0% frequentava o quinto ano do seu curso.

Os participantes voluntariaram-se a participar depois de assinar um termo de consentimento informado. Todos os protocolos foram recolhidos em contexto de sala de aula em grupo e as instruções foram apresentadas por escrito. A recolha de dados cumpriu todas as diretrizes deontológicas da Ordem dos Psicólogos Portugueses. Os participantes não foram compensados monetariamente pela sua participação. Os questionários foram apresentados em ordem variável.

Instrumentos de medida

Questionário de Comportamentos Suicidários – Revisto (QCS-R). Este instrumento, desenvolvido por Osman, Bagge, Gutierrez, Konick, Kopper e Barrios (2001), foi utilizado no presente estudo para a avaliar o risco suicidário. O QCS-R consiste num breve questionário de auto-resposta constituído por quatro itens de resposta múltipla. Estes itens permitiram medir quatro indicadores clínicos importantes para a avaliação do risco de suicídio: Os itens são: “Já alguma vez pensou em matar-se ou tentou matar-se?” (cotado de 1 a 4) que permite avaliar a ideação/tentativas anteriores de suicídio; “Com que frequência pensou matar-se no último ano?” (cotado de 1 a 5) que permite avaliar a ideação recente; “Já alguma vez disse a alguém que iria suicidar-se ou que poderia vir a suicidar-se?” (cotado de 1 a 3) que permite avaliar a comunicação de intenção suicida; “Qual a probabilidade de poder vir a tentar suicidar-se um dia?” (cotado de 0 a 6) que permite avaliar a probabilidade futura de vir a cometer uma tentativa de suicídio. Na versão original o valor de alfa de Cronbach foi de .76. A versão portuguesa (Campos et al., 2013) relevou-se adequada do ponto de vista psicométrico. Neste estudo o alfa de Cronbach para a escala total foi de .71. Os resultados totais podem variar entre 3 e 18 e neste estudo variaram entre 3 e 16. O valor total médio obtido no presente estudo foi de 4.90 (DP=2.37). Dezasseis ponto dois por cento da nossa amostra obteve um valor igual ou superior ao ponto de corte de 7 proposto por Osman et al. (2001). Na presente amostra, apenas 3.0% dos participantes indicaram tentativas de suicídio anteriores.

Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D). A CES-D é um instrumento desenvolvido por Radloff (1977) para avaliar sintomas depressivos e que pode ser usado na população geral. Os sujeitos devem indicar a frequência com que experimentaram cada um dos 20 sintomas de depressão durante a última semana numa escala de 4 pontos (de 0 a 3). Os resultados totais podem variar ente 0 e 60. A CES-D apresenta bons níveis de consistência interna e adequada validade (e.g., Eaton, Muntaner, Smith, Tien, & Ybarra, 2004). A CES-D foi adaptado para a população portuguesa por Gonçalves e Fagulha (2004) e a versão portuguesa apresenta características psicométricas adequadas, com valores de alfa de Cronbach que variam entre .87 e .92 em diferentes amostras. No presente estudo, o coeficiente de alfa de Cronbach foi de .91.

Análise de dados

Como análise preliminar correlacionaram-se as variáveis a incluir no modelo entre si. Em seguida, com o software AMOS 21 e através da Modelação de Equações Estruturais (SEM) (Hoyle & Smith, 1994), com estimação pelo método da máxima verosimilhança, testou-se os dois modelos propostos (Figura 1 e 2). A Modelação por Equações Estruturais permitirá, neste caso, estudar o efeito da frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos (modelo 1) e da intensidade de acontecimentos de vida percebidos como negativos (modelo 2) na variável dependente risco de suicídio, e o efeito mediador da variável depressão. Foi controlado o efeito da idade e do género nas relações entre as variáveis estudadas, introduzindo essas duas variáveis como exógenas no modelo, para além das variáveis relativas aos acontecimentos de vida. Foi especificada uma variável latente, risco de suicídio com quatro indicadores – ideação/tentativas de suicídio, ideação recente, comunicação da intenção e probabilidade futura de vir a cometer uma tentativa de suicídio – sendo as restantes variáveis no modelo variáveis observadas.

Foram considerados diversos índices para avaliar o grau de ajustamento do modelo proposto aos dados por comparação com o modelo saturado (o modelo de base que representa o ajustamento perfeito do modelo). Utilizou-se o χ², o χ²/df, o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), o Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) e o Comparative Fit Index (CFI). Um modelo em que χ²/dfs eja ≤3, CFI seja maior do que 0.90, o RMSEA se situe entre .00 e .08 e o SRMR se situe entre .00 e .10, é considerado aceitável (Browne & Cudeck, 1993; Hu & Bentler, 1999; Maroco, 2007).

Utilizando previamente a análise da regressão múltipla, examinou-se a multicolinearidade entre as variáveis. Os valores próprios (eigenvalues), os condition index juntamente com os variance inflation factors (VIF) e os valores de tolerância indicaram a ausência de multicolinearidade. Também se examinou a normalidade das variáveis através do teste de Kolmogorov-Smirnov Z. Os resultados indicam que algumas das distribuições se afastam da normalidade.

Resultados

Calcularam-se as correlações bi-variadas entre as variáveis em estudo. A frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos correlacionou-se de forma significativa com a depressão (r=.40, p<.001) e com o risco de suicídio (r=.21, p<.01). A intensidade de acontecimentos de vida percebidos como negativos também se correlacionou de forma significativa com a depressão (r=.32, p<.001) e com o risco de suicídio (r=.18, p<.05). Adepressão correlacionou-se de forma significativa com o risco de suicídio (r=.35, p<.001).

O modelo de equações estruturais 1 (veja-se Figura 1) ajusta-se aos dados de forma satisfatória [χ²(14)=527.83, p<.003, χ²/df=1.99, CFI=0.94, SRMR=0.051, RMSEA=0.078]. Este modelo explica 24% da variância do risco suicidário. O modelo 2 (veja-se Figura 2) também se ajusta aos dados de forma satisfatória [χ²(26)=50.13, p<.003, χ²/df=1.928, CFI=0.96, SRMR=0.052, RMSEA=0.075]. O modelo 2 explica igualmente 24% da variância do risco suicidário.

No modelo 1, que testou o efeito da frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos no risco de suicídio, e de acordo com a Tabela 2, verifica-se que a idade se relacionou de forma direta e significativa com o risco suicidário, bem como a depressão. A frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos também se relacionou de forma direta com a depressão. A idade tendeu a relacionar-se de forma significativa com a depressão. Finalmente a frequência de acontecimentos de vida negativos relacionou-se de forma indireta com o risco suicidário. Dado que a frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos se relaciona indirectamente de forma significativa com o risco se suicido, mas não de forma directa, apesar de apresentar uma relação directa significativa quando o modelo é testado sem a variável mediadora depressão (β=.17, p<.05), conclui-se que a depressão medeia a relação entre acontecimentos de vida e risco de suicídio.

Discussão

Esta investigação teve como objetivo testar dois modelos de previsão do risco suicidário em jovens adultos, que incluiram como variáveis preditoras os acontecimentos de vida percebidos como negativos (frequência e intensidade) e a depressão. Foi controlado, o feito do género e da idade. Ambos os modelos se ajustaram aos dados de forma satisfatória.

Os resultados obtidos mostram que a depressão medeia a relação entre a intensidade e a frequência de acontecimentos de vida percebidos como negativos e o risco de suicídio. Em ambos os modelos, também a sintomatologia depressiva e a idade se relacionam positivamente de forma direta com o risco de suicídio.

Estes dados corroboram os resultados de estudos prévios (e.g., Campos et al., 2012; Galambos et al., 2006; Lamis, Malone, Langhinrichsen-Rohling, & Elis, 2010), na medida que confirmam a existência de uma forte relação entre depressão e risco de suicídio. Esta relação é especialmente importante no início da vida adulta, tal como indicam as conclusões de vários trabalhos (e.g., Allam, 2011; Garroutte et al., 2003; Maltsberger, Hendin, Haas, & Lipschitz, 2003; Marshal, 2003; O’Donnel et al., 2004). Esta fase desenvolvimental pode assumir-se como um momento de crise, devido às mudanças vivenciadas pelo jovem adulto e à necessidade de assumir novas responsabilidades e novos papeis (Allam, 2011; Garroutte et al., 2003; Marshal, 2003; O’Donnel et al., 2004).

Os resultados mostram também que os jovens adultos mais velhos estão em maior risco e que quanto mais frequentes e intensos forem os acontecimentos de vida percebidos como negativos maior será o impacto no sofrimento psicológico e consequentemente no risco de suicídio. Não são os acontecimentos de vida em si que são importantes para o risco de suicídio mas sim a forma como o indivíduo os perceciona (Marshal, 2003; Sarason et al., 1978) e o impacto que têm do ponto de vista psicológico através do potencial que têm para originar depressão. Ou seja, quanto mais frequentes e intensos do ponto de vista negativo forem os acontecimentos para o indivíduo, maior o risco de desenvolver algum tipo de sintomatologia depressiva que poderá, por sua vez, contribuir para o risco de suicídio.

Perante níveis de stress excessivamente intensos em relação aos recursos disponíveis para lhes fazer face (Allam, 2011; Khan et al., 2008), o indivíduo pode não conseguir respostas adaptativas, surgindo a depressão e, consequentemente os comportamentos suicidários como uma forma de pôr termo a um ciclo de sofrimento e dor psicológica.

De acordo com os resultados do presente estudo um conjunto de 16 acontecimentos de vida percecionados como negativos apresenta uma relação com o risco suicidário através do efeito da depressão. Estes acontecimentos de vida relacionam-se com diferentes áreas: a morte de um familiar ou amigo, doença do próprio ou de um familiar, problemas nas relações interpessoais e ainda um conjunto de itens que marcam alterações importantes nas condições de vida do indivíduo ao nível pessoal, social e económico (alterações nos hábitos de sono; alterações na situação profissional/académica; alterações no nível económico; mudança de casa; alterações nas práticas religiosas; alterações na ocupação dos tempos livres; alterações nas atividades sociais; sair de casa pela primeira vez). Quanto maior o número destes acontecimentos de vida que sejam percebidos como negativos e quando maior a intensidade percebida desse impacto negativo, maior o risco a que o indivíduo pode estar exposto devido ao potencial que essa perceção tem para gerar depressão. Estas relações são tanto mais fortes quanto mais velhos forem os indivíduos.

O presente estudo apresenta algumas limitações. Foi realizado com uma amostra não clínica e utilizou apenas medidas de auto-relato. Estudos futuros deverão tentar replicar os resultados agora obtidos com recurso a amostras clínicas e com metodologias que não apenas as de auto-relato, como são as entrevistas. Outra limitação foi a relativa desproporção entre o número de indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino. Finalmente, de referir uma taxa de atrito relativamente elevada.

Os resultados desta investigação vão ao encontro dos resultados de estudos prévios, contribuindo para a compreensão dos comportamentos suicidários nos jovens adultos. Observou-se que as variáveis estudadas se relacionam com o risco de suicídio. Verifica-se que quanto maior a frequência com que o indivíduo experimenta acontecimentos de vida percebidos de forma negativa, bem como quanto mais intenso for o impacto negativo percebido, maior o risco de desenvolver depressão e consequentemente de estar em risco de suicídio.

Os resultados têm implicações para a prática clínica com jovens adultos, demonstrando a relevância da recolha de informação sobre a história de vida do indivíduo, nomeadamente a história recente, dando-se especial atenção à perceção que o indivíduo tem de determinados experiências de vida. Importa não só avaliar a presença de diferentes acontecimentos de vida, mas também, e sobretudo, a forma como o jovem adulto vivenciou tais experiências, que significado lhes atribuiu e que impacto tiveram nele. A avaliação de acontecimentos de vida poderá permitir a identificação de indivíduos que apresentem maior risco e, logo, prevenir a ocorrência de comportamentos suicidários com intervenção psicológica atempada. Os psicólogos devem estando atentos aos níveis de sofrimento psicológico que podem ocorrer como resposta à incapacidade de lidar com determinados acontecimentos de vida, o que pode por sua vez construir um importante fator de risco suicidário (Allam, 2011; Khan et al., 2008).

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CORRESPONDÊNCIA

A correspondência relativa a este artigo deverá ser enviada para: Rui C. Campos, Departamento de Psicologia, Universidade de Évora, Apartado 94, 7002-554 Évora. E-mail: rccampos@uevora.pt

Submissão: 22/04/2015 Aceitação: 30/05/2015

NOTAS

¹ Note-se, no entanto, que não se trata de um estudo longitudinal porque a variável dependente não foi avaliada no momento 1.