Patrícia Abrantes¹; Henrique Silveira²

¹Doutorada em Ciências Biomédicas, especialidade de Parasitologia pela Universidade Nova de Lisboa. Actualmente, é bolseira de pós-doutoramento no Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

²Professor agregado no Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa e membro do Laboratório associado Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais.

Resumo

O clima da Terra não é constante e a sua variação natural obedece a ciclos relativamente bem definidos. O aumento anormal da temperatura que tem sido observado recentemente tem excedido largamente as variações climáticas naturais dos últimos 1000 anos. Segundo os estudos mais recentes, a origem do aquecimento global tem estado associada ao aumento da emissão de gases com efeito de estufa resultantes da actividade antropogénica.

Para a Europa, estima-se que os principais impactes das alterações no sistema climático global sejam a continuação do aumento da temperatura, o aumento do nível do mar e o aumento da intensidade e frequência de fenómenos meteorológicos extremos, tais como tempestades, ondas de calor, cheias e secas.

Dada a importância do tema para o sector da saúde humana, o presente trabalho teve como principal objectivo fazer uma revisão da literatura científica, com vista a determinar quais os impactes da mudança global do clima nas doenças parasitárias humanas na Europa.

Ao nível da saúde, estima-se que os principais impactes resultem do aumento da ocorrência de fenómenos extremos com consequências na taxa da mortalidade, do aumento da poluição atmosférica e consequente aumento de doenças cardio-respiratórias e do aumento da incidência de doenças infecciosas, principalmente de doenças transmitidas pela água e por vectores. O presente trabalho concentrou-se nestas duas últimas, analisando em particular as doenças parasitárias que se estima que venham a sofrer um impacte climático mais significativo: Criptosporidiose, Malária e Leishmaniose.

Na sequência de episódios de pluviosidade intensa e de cheias prevê-se que o risco de doenças transmitidas pela água aumente, principalmente por surtos de Criptosporidiose. Na Europa, no entanto, as boas condições de saneamento básico e de abastecimento público actuais indicam que este risco se mantenha reduzido.

Estima-se, igualmente, que o risco de doenças transmitidas por vectores venha a aumentar na sequência quer da alteração da distribuição geográfica dos vectores, quer da extensão do período de época de transmissão. As maiores preocupações para a Europa estão focadas na potencial reintrodução de Malária na Europa de Leste, na introdução do vector do Dengue no Sul da Europa, nomeadamente em Portugal, no aumento do risco de infecções por Leishmania e no aumento do risco de infecções transmitidas por carraças, como a Encefalite e Doença de Lyme.

A Malária, pela sua história de endemismo recente na Europa e pela sua reintrodução em alguns países da Europa de Leste, tem sido motivo de preocupação. Com as alterações climáticas, estima-se que aumente o risco de transmissão de Malária na Europa de Leste e os casos de Malária de «aeroporto» na Europa Ocidental.

A Leishmaniose Visceral, por ser endémica em alguns países da bacia mediterrânica, e face ao aumento da temperatura global, corre o risco de vir a estender os limites actuais da distribuição do vector e da doença para o Norte da Europa. Para além destes factores, a situação pode ser agravada pelo facto da Leishmaniose ser uma infecção oportunista importante em doentes infectados pelo VIH.

Relativamente ao impacte das alterações climáticas nas doenças parasitárias em Portugal, a literatura existente aponta para que, nos casos em que as doenças são endémicas, o principal factor de risco seja a temperatura e, para aquelas que não o são, seja a introdução de vectores infectados. O risco actual de ocorrer transmissão de Malária em Portugal é muito baixo, estimando-se que no futuro, a não ser que haja introdução focal de vectores infectados, o risco se mantenha baixo. No caso da Leishmaniose, o risco actual de ocorrer transmissão em Portugal é médio, prevendo-se, no futuro, que se torne elevado devido ao aumento do número de dias com condições favoráveis à sobrevivência dos seus vectores e à possível expansão da distribuição geográfica dos mesmos no país.

Apesar dos avanços conseguidos com o protocolo de Quioto, em termos de redução das emissões de gases com efeito de estufa este será pouco eficaz em evitar o aumento da temperatura nos próximos 50 anos, e como tal, torna-se crucial que as populações procurem adaptar-se a fim de minimizar os efeitos negativos que daí possam advir para a saúde e sociedade.

Palavras-chave: alterações climáticas; Europa; saúde; doenças parasitárias; Malária; Leishmaniose; Criptosporidiose.

Climate Change in Europe: Impact on human parasitic diseases

Abstract

The Earth’s climate is not constant and its natural changes obey to relatively well defined cycles. The abnormal increase that has recently been observed in temperature largely exceeds the natural climate changes from the last 1000 years. The most recent studies state that the causes of global warming are associated with the increase of anthropogenic emissions of greenhouse gases to the atmosphere.

Future climate change scenarios indicate that the major impacts on Europe will be the increase of temperature, sea-level rise and higher frequency and intensity of extreme events, such as storms, heat waves, floods and droughts.

In order to develop adaptation policies that allow an adequate prevention and minimize major climate change impacts it is fundamental to understand their impact on different sectors of society. Having in mind the importance to the human health sector, the aim of the present work was to review scientific literature in order to assess the impacts of climate change on human parasitic diseases in Europe.

The main climate change impacts expected on health are associated with the occurrence of meteorological extreme events probably causing an increase of mortality, the intensification of air pollution with consequences on cardiorespiratory diseases, and the increase of infection diseases, especially water and vector-borne diseases.

On the present work we focused on parasitic diseases that are estimated to suffer a more significant climate impact: Cryptosporidiosis, Malaria and Leishmaniasis. Following intense rainfall events and floods the risk of waterborne disease is estimated to increase mainly by Cryptosporidiosis outbreaks. Nevertheless, the good current sewage and public water supply conditions in Europe are expected to remain waterborne diseases at low risk. The risk of vectorborne diseases is also expected to increase due to vector geographic distribution changes and longer transmission seasons. The major concerns in Europe are focused on the potential re-introduction of Malaria on Eastern Europe, the introduction of Dengue vector on South of Europe, namely on Portugal, the increase of infection by Leishmania and on the increase of tick-borne diseases, like European Encephalite and Lyme disease.

Due to a history of endemism and recent re-introduction in some Eastern Europe countries, Malaria is becoming a concern in Europe. It is expected that the Malaria risk of transmission increases on Eastern Europe and that «airport» Malaria cases increase on Western Europe. Due to current endemism situation of Visceral Leishmaniasis in the Mediterranean Region and global warming, the current limits of vector distribution and of the disease are expected to extend to North of Europe. Furthermore, this might be aggravated by the fact that Leishmaniasis is an opportunist infection among HIV patients.

Although the advances on reducing greenhouse gases emission achieved with Kyoto Protocol, this protocol will have low efficiency in avoiding the temperature increase of the next 50 years. Thus the development of adaptation policies to attenuate the negative impacts of climate change on human health is a major demand.

Keywords: climate change; Europe; health; parasitic diseases; Malaria; Leishmaniose; Criptosporidiose.

Introdução

A compreensão dos principais impactes das alterações climáticas na saúde humana a médio e longo prazo é fundamental para o desenvolvimento de medidas de adaptação que permitam ao Homem precaver-se e minimizar esses impactes.

Neste sentido, no presente trabalho pretendeu-se fazer uma revisão da literatura científica, com vista a determinar quais os impactes nas doenças parasitárias humanas na Europa resultantes da mudança global do clima. Tendo em conta o vasto número de doenças parasitárias, a presente revisão incidirá naquelas cujo impacte das alterações climáticas se estima que venha a ser mais significativo.

1. Alterações climáticas

Desde sempre a Terra tem estado sujeita a variações climáticas que se manifestam em ciclos relativamente definidos, variando entre períodos glaciares frios e períodos interglaciares relativamente quentes. A origem destas variações tem sido associada a causas naturais, como pequenas variações na órbita da Terra em torno do Sol, variações na posição do eixo de rotação da Terra, flutuações na actividade solar e períodos de maior actividade vulcânica (Santos e Miranda, 2006).

Segundo a definição do Quarto Relatório de Avaliação do Painel Intergovernamental para as Alterações Climáticas (IPCC), entendem-se por alterações climáticas (AC) qualquer alteração do clima ao longo do tempo, quer seja devido a variabilidade natural ou como resultado da actividade humana (Solomon et al., 2007). De acordo com este relatório, a origem do aquecimento global observado a partir da segunda metade do século XX tem estado associada à intensificação do efeito de estufa. Esta intensificação tem por base o aumento da emissão de gases com efeito de estufa resultante da actividade antropogénica.

Com a revolução industrial, a concentração atmosférica de gases com efeito de estufa (GEE) aumentou acentuadamente. Gases como o dióxido de carbono (CO₂), o metano (CH₄) e o óxido nitroso (N₂O) são alguns dos GEE cuja concentração mais tem aumentado ao longo dos anos. Segundo dados do IPCC (2007a), a concentração global de dióxido de carbono aumentou de um valor pré-industrial de 280 ppm (partes por milhão) para 379 ppm em 2005, devendo-se este aumento principalmente à queima de combustíveis fósseis — carvão, petróleo e gás natural — e outras alterações no uso dos solos, como a deflorestação. O aumento global da concentração de metano e óxido nitroso ocorreu principalmente devido à agricultura, registando-se para o metano uma concentração atmosférica em 2005 que excede de longe a variação natural dos últimos 650 000 anos (Solomon et al., 2007).

Como consequência da intensificação do efeito de estufa, as diferentes variáveis climáticas são afectadas, sendo projectadas várias alterações no sistema climático global. Para 2100, projecta-se um aumento da temperatura média global entre os 1,4°C e 5,8°C relativamente à média de 1961 e 1990, aumento este que será mais acentuado nas regiões continentais do que nos oceanos, perturbando o actual regime de monções e as chuvas que lhe estão associadas. Projecta-se ainda o aumento do nível médio do mar e o aumento da frequência de fenómenos extremos, como ondas de calor ou de frio, episódios de precipitação muito intensa e secas mais frequentes e severas, assim como ciclones tropicais mais intensos (Santos e Miranda, 2006).

Como têm sido verificadas nas últimas décadas, algumas dessas tendências são já evidentes, sendo inequívoco o actual aumento das temperaturas médias globais do ar e do oceano, a ampla distribuição global do degelo e o aumento do nível médio do mar por meio da expansão térmica das camadas superficiais do oceano e da fusão dos gelos das regiões montanhosas (Solomon et al., 2007).

Dado que as AC de origem antropogénica foram inevitáveis no século XX e que os seus impactes sobre os sistemas naturais e sociais serão na maior parte dos casos negativos, torna-se urgente elaborar e pôr em prática respostas adequadas que minimizem esses efeitos. Essas respostas terão de passar inevitavelmente pela mitigação das emissões actuais e futuras de GEE e por medidas de adaptação que minimizem os impactes negativos das AC.

2. Alterações climáticas na Europa

Face a modelos matemáticos que simulam o sistema climático terrestre, incluindo a atmosfera e os oceanos, tendo por base as interacções existentes entre os diversos processos físicos, químicos e biológicos que determinam o clima, prevê-se que quase todas as regiões da Europa sejam afectadas pelas AC, sendo previsível que os impactes negativos sejam superiores aos positivos e que, duma maneira geral, se traduzam em diferenças regionais mais acentuadas.

Como principais impactes negativos, é expectável a continuação do aumento da temperatura, o aumento do risco de cheias rápidas e de inundação da costa, o aumento de erosão provocado por tempestades e aumento do nível do mar, o retrocesso dos glaciares nas regiões montanhosas, bem como a redução da área coberta por neve e a associada diminuição do turismo de Inverno (Parry et al., 2007). Relativamente aos ecossistemas terrestres e à sua biodiversidade, espera-se que haja, em geral, um deslocamento dos ecossistemas para Norte e para maiores altitudes e uma perda de biodiversidade mais acentuada no Sul do que no Norte da Europa, o que resultará muito provavelmente numa diminuição da capacidade de migração e adaptação dos ecossistemas às AC (Santos e Miranda, 2006).

Para a Europa Central e de Leste, está associada a diminuição da pluviosidade de Verão, causando maior stress hídrico, o aumento de risco da degradação das condições de saúde devido a ondas de calor, diminuição da produtividade florestal e o risco de aumento da frequência de incêndios das culturas (Parry et al., 2007).

No Norte da Europa, prevê-se, numa primeira fase, que os impactes sejam positivos, com a necessidade de gastar menos energia em aquecimento, com o aumento da produtividade das colheitas e com o crescimento florestal. No entanto, à medida que as AC se intensificarem, prevê-se que os impactes negativos se sobreponham aos positivos, traduzindo-se em cheias de Inverno mais frequentes, ecossistemas em perigo e o aumento da instabilidade do solo (Parry et al., 2007).

3. Impacte das alterações climáticas na saúde

As alterações no clima global influenciam o funcionamento de muitos ecossistemas e das suas espécies, como tal, é expectável que as AC ao longo das próximas décadas venham a ter consequências na saúde das populações humanas.

Apesar de ser considerada uma prioridade para a investigação e para a elaboração de medidas de acção do século XXI, ainda se sabe muito pouco sobre o potencial impacte das AC na saúde humana.

Do que se sabe, prevê-se que, embora alguns desses impactes sejam positivos, como a diminuição da mortalidade associada a invernos menos rigorosos (Langford e Bentham, 1995; Martens, 1997), os impactes negativos venham a exceder os positivos (McMichael e Githeko, 2001).

Os principais impactes das AC na saúde resultam da ocorrência de fenómenos extremos, como ondas de calor, cheias e secas, da poluição atmosférica e da incidência de doenças infecciosas (Parry et al., 2007).

Estima-se que a ocorrência de fenómenos extremos se traduzirá num aumento da taxa de morbilidade e mortalidade na Europa (Parry et al., 2007). A ocorrência de ondas de calor está associada ao aumento de casos de hipertermia e da taxa de mortalidade global, particularmente, quando a temperatura ultrapassa o limite fisiológico das populações e quando esse aumento é acompanhado pelo aumento de humidade. Em Agosto de 2003, a onda de calor que atingiu a Europa provocou um acréscimo de 35 000 mortes (Kovats, Wolf e Menne, 2004; Borrell et al., 2006; Fouillet et al., 2006).

Outro dos impactes que se prevê que ocorra ao nível da saúde é o aumento da incidência de doenças infecciosas, nomeadamente, de doenças originadas pela deficiente qualidade da água e dos alimentos e de doenças transmitidas por vectores e roedores (Parry et al., 2007). O potencial aumento destas doenças está relacionado com a sensibilidade que os seus sistemas biológicos têm às variáveis climáticas (por exemplo, temperatura, precipitação e humidade), as quais são condicionantes de factores como a distribuição geográfica e a dinâmica do ciclo de vida dos seus agentes.

Para prever a influência das condições climáticas futuras nas doenças infecciosas, torna-se crucial conhecer a relação existente entre as condições climáticas e a epidemiologia das doenças. Tendo em conta o vasto número de doenças infecciosas, optou-se por, daqui em diante, fazer uma breve revisão dos factores que se sabem condicionar as doenças transmitidas pela água e pelos vectores e analisar o previsível impacte das AC nestas doenças.

Uma elevada percentagem das doenças que afectam o Homem e que causam a sua morte está associada à deficiente qualidade da água e de saneamento, sendo os principais afectados as sociedades mais desfavorecidas, os imuno-comprometidos e as crianças com idade inferior a 5 anos (Prüss e Havelaar, 2001).

A exposição do Homem a infecções associadas com a qualidade da água ocorre pela ingestão de água contaminada, pelo contacto com água de deficiente qualidade em zonas de recreio ou ainda pela comida e pode ter origem em vários agentes infecciosos, como vírus, bactérias ou parasitas (Tabela I).

Tabela I
Exemplo de doenças transmitidas pela água com importância clínica: agentes patogénicos, modo de transmissão e sintomas clínicos (adaptado de Hunter, 2003)

Salvo quando por acção humana, a deterioração da qualidade da água resulta, na maior parte dos casos, de variações na precipitação e na temperatura. A ocorrência de episódios de pluviosidade intensa pode conduzir ao aumento do risco de cheias e à consequente contaminação de aquíferos, à deterioração da qualidade de águas superficiais (podendo afectar a saúde dos que têm contacto com água em actividades de recreio) e ao aumento da florescência de organismos plantónicos, consequência do aumento da concentração de nutrientes disponíveis na água (Reynolds, 1984 in Hunter, 2003; Albay, Matthiensen e Codd, 2005). O aumento da temperatura está associada à proliferação de microorganismos plantónicos, como as cianobactérias (Amé, del Pilar Díaz e Wunderlin, 2003), e à multiplicação de agentes patogénicos na comida, como, por exemplo, a contaminação com salmonelas, frequente nos meses de Verão (Kovats et al., 2004).

Nos países desenvolvidos, a incidência de doenças transmitidas pela água ocorre predominantemente por surtos associados à contaminação de abastecimentos de água privados e públicos (Craun, Calderon e Nwachuku, 2002; Stanwell-Smith et al., 2002 in Hunter, 2003), na maioria dos casos por Cryptosporidium e Campylobacter (Hunter, 2003). Estes agentes patogénicos, ao contrário de muitos outros que se encontram restritos a determinadas regiões tropicais (e.g. Vibrio cholerae, vírus da Hepatite E e Schistosoma sp.), encontram-se geralmente distribuídos por todas as regiões do globo, pelo que faz deles a causa mais comum de surtos associados ao abastecimento de água (Meinhardt, Casemore e Miller, 1996; Stanwell-Smith et al., 2002 in Hunter, 2003).

Impacte das alterações climáticas nas doenças transmitidas pela água

De acordo com as alterações climáticas previstas até ao final do século XXI, parece provável que o aumento da temperatura e da ocorrência de cheias e de secas regionais aumentem o risco de doenças transmitidas pela água (Watson, Zinyowera e Moss, 1997; Parry et al., 2007).

No entanto, para a Europa, a manterem-se as condições de saneamento básico e de abastecimento público actuais, prevê-se que (a não ser que haja o risco de um colapso económico) o risco de aumentarem as doenças transmitidas pela água seja ligeiro (Hunter, 2003). O maior risco pode advir de postos de abastecimentos privados de má qualidade que, associado a episódios de pluviosidade intensa mais frequentes, possam deteriorar as condições já existentes. Existe ainda alguma preocupação relativamente a populações da Europa de Leste que, por terem actualmente restrições no acesso de água potável em casa, possam estar sujeitas, no futuro, ao agravamento da qualidade de água motivada por mudanças climáticas (Bartram et al., 2002). Em qualquer uma das situações mencionadas, prevê-se que o maior risco na Europa esteja associado à ocorrência de surtos de Criptosporidiose (Watson, Zinyowera e Moss, 1997; Menne e Ebi, 2006).

Aos factores acima descritos pode ainda acrescentar-se um possível aumento de doenças derivadas da utilização de água de zonas de recreio associado com o crescente aumento de eutrofização que se tem observado na Europa (Ottesen e Lassen, 1997; Fastner et al., 1999; Hunter, 2003; Peperzak, 2005). Tendo em conta que o maior impacte das AC nas doenças transmitidas pela água na Europa se deverá à infecção por Cryptosporidium, seguir-se-á uma breve descrição da doença causada por este parasita.

Criptosporidiose

A Criptosporidiose é uma doença causada por um protozoário do género Cryptosporidium, que se aloja no aparelho gastrointestinal do hospedeiro (que podem ser mamíferos, aves, peixes ou répteis), provocando-lhe sintomas como diarreia, dores abdominais, perda de apetite, náuseas e vómitos. Ao contrário dos restantes Apicomplexa, a transmissão deste parasita ocorre pelo estadio de oocisto e só envolve um hospedeiro.

É considerada uma ameaça à saúde pública, quer por ser uma das principais causas de doenças transmitidas pela água em diferentes países e pelas consequências que causa na população, especialmente em crianças e em indivíduos imuno-comprometidos (Cacciò et al., 2005), quer pela dificuldade em eliminar o parasita através dos meios usuais de desinfecção (Campbell et al., 1982).

A transmissão ocorre através do contacto com fezes contaminadas, tanto pelo contacto directo pessoa-a-pessoa ou zoonótico ou, indirectamente, por água ou comida contaminada. Após a ingestão ou inalação de oocistos (estadio infectante) pelo hospedeiro, o parasita invade as células epiteliais do aparelho gastrointestinal (ou de outros tecidos, como do aparelho respiratório) onde se multiplica, primeiro passando por uma fase esquizogónica e de seguida, por uma fase de gametogénese e de fertilização. A partir do estadio de zigoto, o parasita diferencia-se em duas formas de oocistos diferentes, um, de parede fina, que permanece no hospedeiro e outro, de parede espessa, que é excretado do hospedeiro pelas fezes, estando assim apto para ser transmitido a um novo hospedeiro.

Apesar de parecer existir uma forte associação entre as variáveis climáticas e a incidência de Criptosporidiose, esta relação não está ainda muito bem compreendida, possivelmente fruto da escassez de estudos realizados sobre o tema.

Na literatura existente, a Criptosporidiose tem sido relacionada com episódios climáticos extremos, em especial com o aumento da temperatura máxima no Verão. No estudo realizado por Hu et al. (2007), a temperatura máxima e a humidade relativa mostraram-se determinantes na transmissão da doença, coincidindo com os elevados picos de Criptosporidiose. Segundo Rose (1997), a maior prevalência da doença parece ocorrer nos meses quentes, frios ou em épocas de chuvas, não sendo ainda compreendida a razão de tal heterogeneidade.

A Criptosporidiose está largamente distribuída, sendo prevalente em cerca de 90 países distribuídos pelos diferentes continentes (Cacciò et al., 2006). Das cerca de 7 espécies que infectam o Homem, Cryptosporidium hominis e Cryptosporidium parvum são a principal causa de Criptosporidiose humana, provocando aproximadamente 90% dos casos (Cacciò et al., 2006). Cryptosporidium hominis é maioritariamente prevalente na América do Sul e do Norte, na Austrália e África e C. parvum é mais prevalente na Europa, especialmente no Reino Unido (Cacciò et al., 2005). Usualmente a ocorrência de surtos de Criptosporidiose tem sido associada a instituições de saúde e a lares de dia, a praticantes de desportos aquáticos em lagos e piscinas e a municípios com abastecimento, público ou privado, de água contaminada.

Na Europa, a infecção encontra-se prevalente na população em geral, atingindo valores próximos dos 15% (Cacciò et al., 2005). Segundo dados da European Basic Surveillance Network, em 2005, foram registados na Europa cerca de 7960 casos de Criptosporidiose, tendo a maior taxa de incidência ocorrido na Irlanda (Semenza e Nichols, 2007). Apesar do elevado número de casos registados, é previsível que estes valores correspondam a uma subestimação dos casos reais, dado serem referentes a apenas 60% dos países europeus. Para os restantes países (onde está incluído Portugal), não existem dados disponíveis, o que poderá reflectir, possivelmente, limitações na monitorização.

Tal como referido anteriormente, prevê-se, no futuro, que o risco de Criptosporidiose possa aumentar, particularmente por transmissão indirecta pela água, face ao previsível aumento de fenómenos extremos na Europa, como episódios de pluviosidade intensa e cheias. Ao alterarem-se os padrões climáticos, podem também variar os limites geográficos do parasita, resultando num potencial aumento da exposição e risco de infecção para os humanos. Crê-se, no entanto, que este risco seja ligeiro devido ao eficiente sistema de saneamento básico vigente na Europa.

Doenças transmitidas por vectores

Do ponto de vista da entomologia médica, consideram-se vectores os artrópodes hematófagos que asseguram a transmissão biológica (ou mecânica) activa de agentes patogénicos entre diferentes hospedeiros vertebrados (Rodhain e Perez, 1985). De uma forma geral, os representantes mais importantes deste grupo são os mosquitos e as carraças e o modo mais significativo de transmissão ocorre por transmissão biológica através da alimentação do sangue do hospedeiro. Actualmente, as doenças transmitidas por vectores estão entre as doenças que causam maior morbilidade e mortalidade. Estas podem ser causadas por uma grande variedade de agentes patogénicos, como vírus, bactérias e parasitas (Tabela II), os quais se multiplicam no interior do vector e são posteriormente transmitidos para o hospedeiro vertebrado na refeição sanguínea seguinte.

Tabela II ]]> Exemplo de doenças transmitidas por vectores com importância clínica: agentes patogénicos, vectores, distribuição geográfica e sintomas clínicos (adaptado de Hunter, 2003)

Para que a transmissão ocorra com sucesso e a doença se estabeleça, factores como a abundância dos vectores e dos seus hospedeiros, a prevalência de agentes patogénicos adaptados aos vectores e aos seus hospedeiros, o estado imunitário da população humana e as condições ambientais locais são determinantes neste processo (WHO, 1990).

Está bem estabelecido que as variações de temperatura, pluviosidade e humidade são factores cruciais na distribuição espacial e temporal dos vectores e dos agentes patogénicos (Parmesan et al., 1999; Kuhn, Campdell-lendrum e Davies, 2002).

A temperatura é um factor crítico na distribuição do vector, na medida em que acelera a sua taxa metabólica, aumenta a taxa de crescimento da população e a frequência de refeições sanguíneas (Mellor e Leake, 2000), mas também pode afectar a eficiência pelo qual o vector transmite o agente patogénico, influenciando o período de incubação do agente patogénico no vector e a extensão da época de transmissão (Gubler et al., 2001).

A pluviosidade, por seu lado, actua principalmente ao nível dos locais de criadouros dos vectores e dos habitats dos hospedeiros vertebrados (Gubler et al., 2001. Na sequência de episódios de pluviosidade intensa, o aumento de águas superficiais pode proporcionar locais de criadouro para os vectores e, ao mesmo tempo, aumentar a densidade de vegetação e permitir assim a expansão da população de hospedeiros vertebrados. No caso de cheias, estas podem, por um lado, eliminar os habitats dos vectores e dos hospedeiros vertebrados e, por outro, «forçar» o contacto mais próximo entre o hospedeiro vertebrado e o Homem. Em situações de pluviosidade fraca, também pode ocorrer o aumento de locais de criadouro dos vectores devido ao fluxo dos rios ficar mais lento (Gubler et al., 2001. Em condições relativamente húmidas, os habitats tornam-se mais favoráveis, contribuindo para o aumento da distribuição geográfica e da abundância sazonal dos vectores.

As doenças transmitidas por vectores são, de uma forma geral, prevalentes nos trópicos e nos subtrópicos, sendo relativamente raras nas zonas temperadas. Com as AC crê-se que esta situação seja alterada, podendo levar ao reaparecimento ou introdução generalizada de algumas doenças nas zonas temperadas. Este facto, juntamente com um conjunto de situações como o desenvolvimento de resistência a insecticidas e fármacos, a diminuição de recursos para monitorização, prevenção e controlo das doenças transmitidas por vectores, a deterioração das infra-estruturas de saúde pública necessárias para lidar com estas doenças, crescimento populacional sem precedentes, alteração das práticas agrícolas, deflorestação e o aumento de viajantes podem agravar esta situação (Gubler, 1997).

Tendo em conta a relação das doenças transmitidas por vectores com os factores climáticos e face às evidências actuais de que o clima está a mudar, torna-se importante determinar qual o impacte das AC nestas doenças.

Impacte das alterações climáticas nas doenças transmitidas por vectores

De acordo com as actuais evidências e com os cenários de AC previstos para a Europa, o principal impacte nas doenças transmitidas por vectores parece traduzir-se na alteração da distribuição geográfica dos seus vectores (e.g. carraças) e na extensão do período de época de transmissão, potenciando assim o risco de aumentar a transmissão destas doenças (Watson, Zinyowera e Moss, 1997; Lindgren e Gustafson, 2001; Kuhn et al., 2005).

No âmbito desta revisão, serão de seguida abordadas mais em pormenor as doenças parasitárias transmitidas por vectores cujos impactes previstos pelas AC se estima que possam vir a ser mais significativos na Europa — a Malária e a Leishmaniose.

Malária

A Malária é uma das principais causas de mortalidade no mundo, estimando-se que seja responsável pela morte de mais de um milhão de pessoas por ano (WHO, 2006). A Malária tem um ciclo de transmissão complexo, envolvendo três organismos: um hospedeiro vertebrado, um protozoário do género Plasmodium e um mosquito vector do género Anopheles que é responsável por transmitir a doença entre hospedeiros vertebrados no acto de o picar para uma refeição sanguínea.

A fase do ciclo de vida que ocorre no hospedeiro vertebrado (esquizogonia) inicia-se com a alimentação de um mosquito fêmea infectado e a inoculação de esporozoítos para a corrente sanguínea do hospedeiro. Uma vez no hospedeiro, alguns desses esporozoítos vão migrar e invadir os hepatócitos, iniciando assim uma fase de replicação dos parasitas em merozoítos invasivos. Ao se romperem os hepatócitos, os merozoítos vão invadir os glóbulos vermelhos e iniciar uma fase de multiplicação assexual, na qual os merozoítos se diferenciam em trofozoítos e estes em esquizontes. Este ciclo ocorre de uma forma periódica, sendo responsável pelos sintomas típicos de uma infecção de malária, como picos de febre, seguidos por arrepios de frio e sudação.

Após várias repetições do ciclo eritrocitário, alguns dos merozoítos irão diferenciar-se em gametócitos masculinos e femininos, estando assim aptos para serem ingeridos pelo mosquito na próxima alimentação.

Uma vez no mosquito, inicia-se o desenvolvimento esporogónico, fase onde ocorre a reprodução sexuada do parasita. Após a maturação dos gametócitos no estômago do mosquito, ocorre a fertilização. O zigoto formado diferencia-se num oocineto móvel que atravessa o epitélio do estômago, alojando-se entre este e a lâmina basal. Aí diferenciar-se-á num oocisto, no qual serão produzidos no seu interior milhares de esporozoítos. Com o rompimento do oocisto, os esporozoítos serão libertados na hemolinfa e migrarão posteriormente para as glândulas salivares, onde estarão aptos para serem nova-mente inoculados no hospedeiro vertebrado.

A duração do ciclo de vida do parasita é específico da espécie e depende de factores como a temperatura. No Homem existem quatro espécies do género Plasmodium que podem causar Malária, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae, sendo a primeira a que causa as formas mais graves da doença.

A distribuição geográfica da Malária é muito vasta, sendo actualmente endémica em 100 países de diferentes regiões do mundo, como a Índia, Sudeste asiático, América Central e do Sul e, principalmente, na África sub-sahariana. De entre os vários factores que estão na origem desta distribuição estão factores climáticos como a temperatura, humidade e precipitação, os quais influenciam os diferentes componentes do ciclo de vida e, por isso, são determinantes na distribuição geográfica e na sazonalidade da doença. A temperatura é crucial no desenvolvimento do mosquito, na medida em que temperaturas mais elevadas podem encurtar a duração do ciclo gonotrófico e do ciclo ovo-adulto e aumentar a sobrevivência da fêmea (Rodhain e Perez, 1985). Da mesma forma, também a duração do ciclo esporogónico do plasmódio é encurtada pelo aumento da temperatura, o que aumenta a probabilidade do ciclo se completar no interior da fêmea e de assim ocorrer transmissão. As temperaturas óptimas para o desenvolvimento de Anopheles variam de 20-27°C e para o desenvolvimento do parasita entre 22-30°C (22°C para P. malariae, 25°C para P. vivax e 30°C para P. falciparum). Nas condições em que a altitude seja superior a 3000 metros ou que a temperatura se mantenha abaixo dos 15°C ou acima dos 38°C, a transmissão fica comprometida. Se a humidade relativa for inferior a 52%, verifica-se uma redução notável no número de picadas do mosquito (revisto em López-Vélez e Moreno, 2005). Como referido anteriormente, a pluviosidade é crucial para a presença de locais de criadouro do mosquito, atribuindo-se que a transmissão de Malária se encontra dependente duma pluviosidade mínima mensal entre 50 e 80 mm durante alguns meses consecutivos (Craig, Snow e Le Sueur, 1999).

No passado, a Malária era endémica em toda a Europa, atingindo uma taxa de mortalidade bastante elevada, sobretudo na Itália, Espanha e Portugal. Em Portugal, era uma doença comum, principalmente no Verão, chegando a atingir na década de 1940, cerca de 70000 casos por ano devido a P. vivax (revisto em Santos e Miranda, 2006).

Nos anos 90 do século XX, surgiram novos casos da doença nas novas Repúblicas do Sul da ex-União Soviética, importados pelas tropas presentes no Afeganistão (revisto em López-Vélez e Moreno, 2005). Actualmente, a situação é problemática na Turquia (20 905 casos autóctones registados em 1999), no Azerbaijão e no Tajiquistão, com a ocorrência de epidemias massivas, enquanto na Arménia, Rússia, Turkmenistão e Uzbequistão são caracterizados por ocorrerem, esporadicamente, surtos da doença (Sabatinelli, Ejov e Joergensen, 2001). Os restantes países da Europa, apesar de estarem fora da região endémica, têm vindo a registar, nos últimos anos, um aumento de casos de malária importada e de «aeroporto», atingindo os 13 000 casos de malária importada durante o ano de 1999 (Sabatinelli, Ejov e Joergensen, 2001) e os 75 casos de Malária de «aeroporto» no período compreendido entre 1977-2000 (Mouchet, 2000).

Face a esta situação e aos cenários climáticos previstos para o futuro, com o aquecimento global e a ocorrência de episódios de pluviosidade intensa, a Malária tem sido fruto de alguma preocupação. Estima-se que as AC aumentem o risco de re-introdução de Malária na Europa de Leste, a não ser que surjam novos pro-gramas de controlo de vectores e/ou que os programas actuais sejam mantidos a funcionar eficientemente (Kovats et al., 1999). Quanto à Europa Ocidental e, dado que o vector não se encontra actualmente infectado, o principal risco parece estar limitado ao aumento de casos de Malária de «aeroporto», associado ao aumento do turismo para países onde a Malária é endémica (Watson, Zinyowera e Moss, 1997; Guilet et al., 1998; Kovats et al., 1999).

Leishmaniose

A Leishmaniose é causada por parasitas do género Leishmania e é transmitida pela picada de dípteros da sub-família Phlebotominae. O parasita tem como reservatório animais silváticos, o cão e o Homem, existindo mais de 21 espécies de Leishmania que infectam humanos.

A transmissão inicia-se com a picada de uma fêmea infectada do género Phlebotomus, no «Velho Mundo», ou do género Lutzomyia, no «Novo Mundo», num hospedeiro vertebrado. Durante a refeição sanguínea são inoculados promastigotas na pele. Estes são fagocitados por macrófagos e transformam-se em amastigotas. Os amastigotas multiplicam-se dentro da célula em diferentes tecidos (a depender da espécie de Leishmania), provocando lesões. Assim que uma nova fêmea flebotomíneo se alimenta do hospedeiro infectado vai ingerir com a refeição sanguínea os macrófagos infectados com amastigotas. Uma vez no estômago do insecto, os amastigotas vão diferenciar-se em promastigotas, multiplicar-se e migrar para o probóscis, estando assim preparados para serem transmitidos a um novo hospedeiro vertebrado na próxima refeição sanguínea.

A infecção humana por Leishmania pode resultar em formas diferentes de doença, Leishmaniose Cutânea (LC), Muco-cutânea e Visceral (Kala-azar), dependendo da espécie de parasitas que a causa, da localização geográfica e da resposta imune do hospedeiro. A Leishmaniose Cutânea é caracterizada por lesões cutâneas nas zonas onde o vector picou para se alimentar, a Muco-cutânea por lesões secundárias na mucosa nasal e bucal e a Leishmaniose Visceral é caracterizada por causar febre, perda de peso, anemia e hepato-esplenomegalia.

A Leishmaniose Visceral encontra-se distribuída por aproximadamente 88 países, estando estes, na sua maioria, localizados nos trópicos e subtrópicos (WHO, 2000). Na Europa, a Leishmaniose Visceral é actualmente endémica na bacia mediterrânica, em países como Portugal, Espanha, França, Itália e Malta (WHO, 2000), sendo na maioria dos casos causada por Leishmania infantum e transmitida por Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus ariasi (Rodhain e Perez, 1985). Atinge preferencialmente crianças e imuno-comprometidos, tendo-se tornado uma infecção oportunista importante em doentes infectados pelo VIH (Dedet, Lambert e Pratlong, 1995; WHO, 2000).

Os surtos de Leishmaniose têm estado, muitas vezes, associados a movimentos populacionais (Mansour et al., 1989), à disponibilidade de reservatórios zoonóticos (Ashford, 1997) e a modificações ambientais, como a deflorestação (Molyneux, 1997). Tal como noutras doenças transmitidas por vectores, existe uma forte associação entre o clima e a transmissão de Leishmaniose, como são exemplo as epidemias de LC no Brazil entre 1986 e 1990 (Broutet et al., 1994) ou os surtos de 1985 e 1986 no Sudão onde a forte pluviosidade terá favorecido a reprodução dos insectos flebotomíneos (el-Safi e Peters, 1991).

Os flebotomíneos são sensíveis a humidades baixas e a temperaturas extremas, ficando o seu desenvolvimento e sobrevivência comprometidos nestas condições. Estudos laboratoriais demonstraram que P. ariasi sobrevive bem a temperaturas compreendidas entre 5°C e os 30°C (Rioux et al., 1985), enquanto P. perniciosus é activo a temperaturas compreendidas entre 15°C e 28°C (Casimiro et al., 2006). Sabe-se ainda, que a densidade do vector diminui em função da altitude, sendo raramente observado em altitudes superiores a 600 ou 700 metros (Añez et al., 1994) e que é fortemente influenciada pela pluviosidade (el-Safi e Peters, 1991).

Na sequência do aumento generalizado de Leishmaniose Visceral verificado nos últimos 20 anos, em parte atribuído na Europa ao aumento da co-infecção Leishmania/VIH (Kuhn et al., 2005), e face aos cenários climáticos previstos para o futuro, o interesse por este problema tem sido renovado. Como previsível impacte das AC, estima-se que, no futuro, os limites actuais da distribuição do vector e da doença se estendam para o Norte da Europa, consequência do aquecimento global do clima acima dos limites actuais da distribuição da doença (Watson, Zinyowera e Moss, 1997; Menne e Ebi, 2006).

4. Impacte das alterações climáticas em Portugal

Em Portugal, a maior parte da investigação relacionada com as AC tem sido desenvolvida no âmbito do Projecto SIAM (Scenarios, Impacts and Adaptation Measures), o qual tem como principal objectivo avaliar os possíveis impactes das AC e sugerir medidas de adaptação multissectoriais para Portugal. O projecto foi dividido em duas fases, uma que decorreu entre 1999 e 2002 e que teve orientação nacional, constituindo o primeiro estudo de um país do Sul da Europa onde se fez uma avaliação deste tipo (Santos, Forbes e Moita, 2002) e outra, de orientação regional que incluiu também as regiões Autónomas da Madeira e dos Açores e cujos resultados foram publicados em 2006 (Santos e Miranda).

No Projecto SIAM foi analisado o impacte das AC nos diferentes sectores socioeconómicos e biofísicos de Portugal, nomeadamente, no da saúde. Neste sector, foram identificados em Portugal, com base em programas de controlo e de monitorização nacionais anteriores, cinco potenciais impactes das AC: aumento da mortalidade associada a ondas de calor, doenças associadas com a poluição do ar, doenças transmitidas por vectores e roedores, doenças transmitidas pela água e pela comida e efeitos associados com a ocorrência de cheias e secas (Casimiro e Calheiros, 2002; Casimiro et al., 2006).

Seguindo a mesma tendência da generalidade da Europa, também para Portugal a relação entre o aumento da mortalidade e ondas de calor tem sido evidente (Garcia, Nogueira e Falcão, 1999; Portugal. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde, 2007), estimando-se que, para o futuro, a taxa de mortalidade anual associada a ondas de calor na cidade de Lisboa aumente entre 5,8 e 15,1 (por 100 000) em 2020 e entre 7,3 e 35,6 em 2050 (Dessai, 2003). As doenças respiratórias são outra causa de preocupação, dado que se verificam muitas vezes nas regiões urbanas, limites de Dióxido de Azoto (No₂) e de Ozono (O₃) acima dos valores aceitáveis (Portugal. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde, 2000) e que cerca de 16% da mortalidade global em Portugal ocorre por deficiências respiratórias (Portugal. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde, 2001). Os restantes grupos de doenças (e.g., transmitidas por vectores) foram considerados de potencial risco, na generalidade dos casos, pela sua história passada ou recente de endemismo e pela existência de vectores competentes e de hospedeiros disponíveis no país (Casimiro et al., 2006).

O estudo do impacte das AC nas doenças infecciosas, focou-se, numa primeira fase, em tentar estabelecer uma relação entre o clima e a actividade dos hospedeiros e/ou desenvolvimento dos agentes patogénicos e, posteriormente, na aplicação dessa relação a diferentes cenários climáticos. Os cenários para Portugal foram criados a partir de dois modelos regionais: um para a Península Ibérica (PROMES) e outro para a Europa (HadRM2), diferindo entre si no período estimado e nas futuras concentrações de CO₂.

Inserido nos cenários climáticos previstos para o Sul da Europa, as projecções para Portugal indicam que, até ao final do século XXI, haja aumento da temperatura média em todas as regiões, aumento das temperaturas máximas de Verão, variando entre os 3°C nas regiões costeiras e os 7°C no Interior, e que haja incremento da frequência e intensidade de ondas de calor e da frequência de dias com precipitação intensa no Inverno (Casimiro et al., 2006; Santos e Miranda, 2006).

Face às condições previstas para Portugal, o risco para a saúde das populações pode ser severo. Deste modo, como medida de adaptação foi criado em 2004 um plano de contingência para as ondas de calor, articulado pelas instituições responsáveis pelas áreas da Meteorologia, Protecção Civil e Saúde (Portugal. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde, 2007). Mas até ao momento, é o único exemplo concreto de uma medida de adaptação ao impacte das AC.

Em Portugal, apesar das condições climáticas actuais serem favoráveis à transmissão de Malária por P. vivax e do vector competente Anopheles atroparvus ser abundante e estar largamente distribuído (Galão et al., 2002), o risco actual é muito baixo, pois não existem dados que indiquem que o mosquito esteja infectado com o parasita. Em termos futuros, os cenários de AC estimam um aumento do número de dias com temperaturas médias adequadas para a sobrevivência de A. atroparvus (10-40°C), P. vivax (14,5-35°C) e de P. falciparum (16-35°C) em Portugal (Casimiro et al., 2006). Mas, nova-mente, a não ser que haja infecção dos vectores, as projecções futuras indicam um risco muito baixo de contrair P. vivax e um risco quase nulo de contrair P. falciparum, também motivado pelo facto de A. atroparvus ser experimentalmente refractário a estirpes de P. falciparum africanas (Ribeiro et al., 1989) e ter baixa antropofilia (Sousa et al., 2001). Face às condições ambientais actuais serem favoráveis à sobrevivência dos flebótomos e à elevada prevalência de Leishmaniose canina em várias regiões de Portugal (Campino, 1998; Pires, 2000), o risco actual de ocorrer transmissão de Leishmaniose em Portugal é médio (Casimiro et al., 2006). Como cenário futuro, prevê-se que este risco se torne elevado devido ao aumento significativo de dias com temperaturas favoráveis para a actividade de P. pernicious (15-28°C) em todas as regiões do país (Casimiro et al., 2006).

Apesar de não ser mencionada como uma doença que possa vir a ser afectada pelas AC na Europa, o seu possível impacte na Schistosomose foi avaliado para Portugal (Casimiro et al., 2006), dada a sua história de endemismo por Schistosoma haematobium na região do Algarve (Grácio, 1981). À semelhança da Malária, o risco actual de transmissão de Schistosomose é muito baixo, o que está associado com o facto da doença estar actualmente limitada a casos importados e de, apesar das condições ambientais serem propícias à sua transmissão, o reservatório não estar infectado (Casimiro et al., 2006). Assumindo a introdução focal de uma população de caracóis infectados com o parasita e um cenário futuro de aquecimento global, é previsível que, com o aumento do período de temperaturas favoráveis para a sobrevivência do parasita (15-39°C), a população de caracóis infectados possa com o tempo expandir a sua distribuição geográfica e assim, o risco de transmissão da doença em Portugal aumentar para o nível médio (Casimiro et al., 2006).

Quanto à Criptosporidiose, apesar da importância realçada anteriormente, não se encontraram para Portugal dados sobre o possível impacte das AC nesta doença e os dados encontrados sobre a sua epidemiologia são escassos, havendo apenas algumas referências às taxas de prevalência em doentes com SIDA em Lisboa (Matos, 2002). Uma das possíveis razões para a lacuna existente poderá estar relacionada com o facto de não ser uma doença de notificação obrigatória no país.

Em resumo, prevê-se que, de uma forma geral, as doenças que são actualmente endémicas em Portugal, sejam mais sensíveis a variações na temperatura, enquanto as que não são endémicas, sejam mais susceptíveis à introdução de vectores infectados.

5. Considerações finais

É previsível que as medidas incluídas no protocolo de Quioto para a redução das emissões de GEE venham a ter um efeito reduzido no aumento da temperatura projectado para os próximos 50 anos (Parry et al., 1998). Como tal, e tendo em conta que alguns dos efeitos das AC estão já presentes e que se prevê que os impactes climáticos negativos na Europa sejam significativamente maiores que os positivos, as populações deverão procurar adaptar-se para minimizar os efeitos que daí possam ocorrer ao nível da saúde e da sociedade.

Ficou patente do trabalho de pesquisa efectuado que, apesar do efeito das AC na saúde ser uma área de investigação prioritária, o conhecimento sobre este assunto é ainda muito limitado e que a literatura existente é escassa, dificultando em alguns casos uma análise pormenorizada dos temas.

No que diz respeito às doenças transmitidas pela água, verificou-se que o papel do clima na dinâmica das doenças está pouco aprofundado e que o impacte das AC a este nível na Europa está muito pouco estudado. Na origem desta lacuna pode estar o facto das doenças transmitidas pela água, à excepção de surtos esporádicos, não constituírem actualmente um grave problema de saúde pública na Europa face às boas condições de saneamento básico e de abastecimento público vigentes na maioria dos países europeus. No entanto, é de realçar que, apesar das boas condições actuais, os impactes negativos das AC previstos para a Europa e o aumento de indivíduos imuno-comprometidos, os principais afectados por estas doenças, alertam para a possibilidade destas doenças poderem vir a tornar-se problemáticas na Europa, devendo merecer assim mais atenção das entidades responsáveis. É neste sentido que se considera, no presente trabalho, que algumas das medidas futuras de mitigação destas doenças deverão passar pela implementação de sistemas de monitorização e de alerta precoce a serem disponibilizados às autoridades de saúde pública.

Na tentativa de colmatar algumas destas lacunas, o impacte das AC na saúde começa já a ser objecto de estudo de alguns projectos internacionais, como o Projecto EDEN (Emerging Diseases in a changing European eNvironment, http://www.edenfp6project.net). Este é um projecto financiado pela Comissão Europeia que reúne a investigação levada a cabo em 24 países, incluindo Portugal, e que visa compreender o impacte das actuais mudanças ambientais sobre a difusão de novas doenças, emergentes ou reemergentes, no território europeu.

Dentro do contexto europeu, os previsíveis impactes das AC em Portugal são bem conhecidos, em grande parte, graças aos avanços significativos levados a cabo nos últimos anos pelo projecto SIAM e actual-mente pelo Projecto EDEN. À semelhança da restante situação europeia, a grande lacuna encontrada em Portugal prende-se com o efeito das AC nas doenças transmitidas pela água, para o qual não se encontraram estudos publicados. No caso particular da Criptosporidiose, esta lacuna é bem evidente, podendo estar relacionada com a dificuldade inerente em prever o impacte das AC na dinâmica da doença quando se sabe muito pouco sobre a prevalência da doença em Portugal. Como referido anteriormente, a Criptosporidiose não é de notificação obrigatória em Portugal e não integra as redes europeias de monitorização Med-Vet-Net e European Basic Surveillance Network analisadas neste trabalho.

Da presente revisão ficou patente a necessidade de um conhecimento mais aprofundado sobre a dinâmica das doenças transmitidas pela água e a sua relação com o clima e, no caso das doenças transmitidas por vectores, de uma incorporação eficiente da informação existente em sistemas de alerta precoce, o passo seguinte para que o Homem possa minimizar os impactes negativos das AC revistos neste trabalho.

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Submetido à apreciação: 24 de Julho de 2008

Aceite para publicação: 03 de Outubro de 2008