Paula Lobato de Faria ¹; Maria João Lupi ²; João Pereira da Costa ³

¹ Professora associada de Direito da Saúde e Biodireito e coordenadora do Mestrado em Gestão da Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP-UNL).

² Administradora hospitalar pela ENSP-UNL, mestre em Bioética pela Universidade de Medicina da Universidade de Lisboa.

³ Licenciado em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Nova de Lisboa; mestre em Gestão da Saúde pela ENSP-UNL

Por Despacho da Presidência do Conselho de Ministros e Ministérios das Finanças e da Administração Pública e da Justiça n.^o 376/2010, publicado no Diário da República, 2.^a Série, n.^o 4, de 7 de Janeiro de 2010, foi constituída uma comissão encarregada da «elaboração de um anteprojecto de quadro de referência dos códigos de conduta e de ética, com as respectivas sanções, que deverá prever os princípios aplicáveis a todas as entidades do sector público, administrativo ou empresarial» (cfr. Artigo 1.^o do despacho citado). Como fundamentos para esta acção são mencionados a exigência em democracia de «condições de confiança e segurança das pessoas e comunidades nos diversos níveis de actuação e responsabilidade do Estado, através de um sério esforço de prevenção e combate à acção delituosa, designadamente à criminalidade organizada e económico-financeira, bem como à corrupção», adiantando-se que «no combate à corrupção, há uma clara prevalência, no direito comparado europeu e nos países mais desenvolvidos, dos instrumentos de prevenção, uma vez que só desse modo será possível criar instrumentos de detecção de riscos e de redução de perigos» (ibid., Preâmbulo).

Este normativo governamental, cujo produto trará para a gestão no âmbito do sector público administrativo ou empresarial um quadro de referência dos códigos de conduta ética, aplicar-se-á também às unidades de saúde com natureza pública empresarial, sendo de esperar que às mesmas venha a ser exigida a elaboração e aprovação de tais códigos. Esta premissa levou-nos à reflexão que se apresenta em seguida, na qual tentamos fazer uma breve análise de algumas das particularidades que as questões éticas levantam na área da gestão da saúde.

1. A gestão de unidades de saúde como fonte de dilemas éticos

«We must confront directly the ethical tensions that arise when we treat health care as a commodity to be bought and sold in a marketplace where the profit motive is the driving force. (...) Perhaps one of the most important questions to be faced is who should determine the criteria that guide us in distributing health care resources, and what procedures should be followed to ensure that those whose care is most directly affected by such decisions have a voice in this process.» USA. University of Minnesota. Center for Bioethics, 1997¹

«Physicians have always made decisions about the use of resources on the basis of the clinical condition of the patient, the demands on the physician’s time, and the available personnel and facilities in their given area. What is new is that decisions on the use of resources are now made by others, not by the treating physician.» Gay Wayland and Brian H. Kleiner, 1997²

A gestão de unidades de saúde envolve hoje decisões³ que representam reais dilemas éticos⁴, podendo estes ser definidos como qualquer situação que exija uma resposta, encerrando, porém, um conflito entre duas ou mais possibilidades de  solução sem que, em absoluto, nenhuma delas se possa considerar correcta sob o ponto de vista ético, pelo que se torna necessário tomar uma decisão que reflicta uma verdadeira reflexão sobre o maior ou menor valor de cada uma das posições.

De facto, a gestão caracteriza-se por ser uma actividade de compromisso cujas decisões compreendem sempre a ponderação de diferentes perspectivas, no entanto, na gestão de unidades de saúde, dada a enorme complexidade inerente a estas organizações, aquelas perspectivas são ainda mais díspares e diversificadas podendo abranger factores de ordem jurídica, financeira, técnica, clínica ou psicológica, entre outros.

Por outro lado, as novas dinâmicas de mercado e de gestão que se vão difundindo ao nível da prestação de cuidados de saúde, têm originado um aumento dos conflitos entre as obrigações éticas do médico perante o doente, cuja principal responsabilidade é a prossecução do bem-estar deste último individualmente considerado e as obrigações do gestor em saúde que assume uma responsabilidade perante uma comunidade (v.g. a população servida por um Hospital), limitado pelo seu orçamento e recursos, sendo de prever, perante a actual crise financeira mundial, que estes diferendos se venham a acentuar num futuro próximo⁵.

Nos Estados Unidos, onde esta problemática é tratada há longos anos pela doutrina, alguns autores distinguem já de forma clara a existência de dois universos éticos: a ética médica e a ética organizacional⁶, preconizando a necessidade de se desenvolver uma ética para a gestão de unidades de saúde que conjugue estas diferenças, pondo-as ao serviço do doente cujo bem-estar deve prevalecer como objectivo fundamental da mesma.

Perante a iminência e imperatividade da contenção de custos e necessária racionalização dos recursos, o estabelecimento de uma base ética claramente definida, deve suscitar um debate que permita estabelecer quais os limites aceitáveis/adequados à garantia do acesso equitativo aos cuidados de saúde e quais os princípios éticos que devem guiar a actividade de um gestor de saúde⁷.

Sendo actualmente os hospitais públicos maioritariamente empresas prestadoras de cuidados que prestam contas ao seu principal (ou mesmo único) «accionista», i.e., o Estado, estas vêem, no entanto, a sua actividade largamente influenciada e determinada pelas obrigações individuais da comunidade médica.

A consolidada e milenar ética médica⁸ baseia-se em alguns princípios básicos⁹ que pautam uma conduta médica deontologicamente aceitável. Sabemos que, em primeiro lugar, o médico deve procurar fazer o melhor para o seu doente utilizando o seu conhecimento da forma mais correcta e actual; devendo igualmente abster-se de fazer qualquer mal ao seu doente (prima non nocere), devendo pois agir sempre com precaução. Outro princípio que ganhou bastante importância na nossa sociedade é o respeito pela autonomia do doente, ou seja, o médico deve auxiliar o doente nas decisões sobre a sua saúde, prestando-lhe todas as informações necessárias para que estas sejam conscientes e informadas. Finalmente, a promoção da dignidade da actividade médica deve igualmente ser uma das preocupações de cada médico às quais se acrescenta um dever de honestidade para com os colegas e para com a sociedade mas, acima de tudo, para com o seu doente¹⁰. Com efeito ao médico deve ser reservada plena autonomia técnica, que lhe permita exercer de forma funcionalmente adequada a sua missão. A selecção e afectação de recursos técnicos e humanos — necessariamente escassos — deve permitir salvaguardar ao médico o cabal desempenho das suas funções assegurando a dignidade e o direito à protecção da saúde do doente.

O gestor em saúde, por seu lado, é essencialmente um profissional com funções de gestão e não um prestador de cuidados. No entanto, dadas as características das unidades de saúde, este terá obrigatoriamente que fazer a ponte entre as obrigações éticas e deontológicas médicas (o termo «médico» é aqui usado em sentido lato, abrangendo em geral os profissionais que prestam cuidados numa unidade de saúde) e as obrigações da organização enquanto empresa que opera num sector social, perante a sociedade no seu todo. Por exemplo, havendo que preservar a liberdade terapêutica do médico, as decisões de gestão que recusam a aplicação de uma terapêutica adequada e necessária, por motivos financeiros, devem ser fundamentadas com argumentação sólida e inequívoca.

O conflito entre os dois papéis¹¹ está amplamente retratado na literatura¹² e representa um desafio a todos os intervenientes na prestação de cuidados. Daí que se imponha hoje uma necessidade de construir uma estrutura ética que considere na sua base as contingências próprias de um papel que obriga o gestor da saúde a tomar decisões cujas repercussões vão além da relação médico-doente, importando garantir que este processo de decisão seja transparente, aberto e que o mesmo represente uma visão de justiça equitativa aceitável pela sociedade (ou pelo menos pela sua maioria). Deverá também ser sindicável, isto é, susceptível de apreciação por uma outra entidade que avalie da bondade e justificação do mesmo.

No entanto, e como alerta Wendy Mariner, a questão fundamental que urge resolver é saber se o gestor em saúde deve submeter as responsabilidades que tem perante a organização, às responsabilidades que tem perante o doente individualmente considerado. Ou seja, a racionalidade económica pode ser ética quando prejudica o direito à protecção da saúde de uma pessoa? A resposta a esta pergunta passa em nosso entender não por uma sobreposição ou conflito, devendo-se tentar encontrar uma solução numa fundamental interligação e influência recíprocas dos dois bens em causa.

A Bioética e o Biodireito podem ter um papel decisivo na procura desta solução, adaptando os preceitos éticos que impendem sobre o médico às exigências de uma gestão em saúde que reclama uma delimitação de responsabilidades, a densificação e autonomização ética do seu papel num quadro conflitual¹³ para melhorar a definição dos objectivos e finalidades da profissão de gestor em saúde.

A elaboração de um código de ética para gestores de unidades de saúde poderá constituir-se como uma ferramenta de resposta às questões apresentadas, no entanto, haverá que reflectir sobre algumas questões em torno de um documento desta natureza, tal como tentaremos fazer em seguida.

Há ainda pouca literatura sobre ética de gestão que descreva empresas que se dediquem a cuidados de saúde, mas podemos perguntar-nos se a «ética dos negócios» (business ethics) pode ter hoje aplicação na gestão de unidades de saúde¹⁴. Este ramo da ética visa sobretudo garantir que a actividade empresarial e dos negócios seja congruente com os valores sociais, princípios morais e as expectativas dominantes na sociedade. O que está em causa é mais do que o mero cumprimento da Lei. Essencialmente, a business ethics¹⁵ reforça as exigências morais que impendem sobre as organizações. Apesar de haver sempre a opção de agir de acordo com essas regras ou não, no mundo dos negócios há uma convicção generalizada de que «ethics pays», pois ser eticamente fiável constitui uma mais-valia. A ética de uma empresa é normalmente o reflexo das opções dos seus líderes e resultado de uma actividade organizacional norteada por um código de ética assumido pela organização e pelos seus trabalhadores.

Em suma, a conjugação entre as ferramentas próprias da ética dos negócios (Business Ethics) e os princípios da Bioética e do Biodireito poderão constituir uma base teórica para a estatuição de um código de ética que considere a especificidade da gestão de unidades de saúde.

Um código de ética para os gestores em saúde existe já num país onde o sector da prestação de cuidados é fortemente influenciado pelas dinâmicas de mercado, como é o caso dos Estados Unidos da América. O «American College of Healthcare Executives» criou um código de ética para os seus associados que estabelece alguns princípios de acção que  promovem uma conduta eticamente responsável na gestão de saúde, o qual transcrevemos em anexo na sua versão original.

Este código, que de acordo com uma crítica já anteriormente apontada por Wendy Mariner que subscrevemos, peca por não indicar soluções concretas para a questão da dualidade de responsabilidades. No entanto, este articulado é um sério e interessante exemplo que deve ser observado e estudado para se aferir do mérito de uma possível adopção futura de um modelo semelhante a aplicar à realidade portuguesa.

Sob um ponto de vista do Direito, no nosso país, as obrigações éticas são, desde logo, uma preocupação do legislador, nomeadamente na definição do estatuto do gestor público sendo exigido a este último «a observância das regras de ética e das boas práticas decorrentes dos usos internacionais»¹⁶. O artigo 36.^o do mesmo estatuto, determina ainda que «os gestores públicos estão sujeitos às normas de ética aceites no sector de actividade em que se situem as respectivas empresas», podendo esta disposição ser interpretada no sentido de implicitamente exigir a existência de um código de ética (pelo menos) na gestão empresarial pública de unidades de saúde.

Outro diploma legal relevante, no sentido da fundamentação para a adopção de um código de ética para os gestores de saúde de unidades do Serviço Nacional de Saúde, é o que aprova o regime jurídico da gestão hospitalar (publicado em anexo à Lei n.^o 27/2002 de 8 de Novembro que procedeu à primeira alteração à Lei n.^o 48/90, de 24 de Agosto), o qual, no seu artigo 4.^o, ao estabelecer os princípios gerais na prestação de cuidados de saúde determina na alínea d) que o gestor em saúde «deve cumprir as normas de ética e deontologia profissionais». Ora, o articulado deste preceito aponta indiscutivelmente no sentido de uma regulamentação do mesmo, através da aprovação das regras éticas e deontológicas citadas ou estaremos perante um vazio normativo.

De facto, enquanto que para os profissionais prestadores de cuidados de saúde, existem códigos de conduta (deontológicos) que lhes definem uma ética própria, essa figura não existe ao nível dos gestores de saúde. No entanto, a elaboração de um código de ética especificamente para o grupo profissional dos gestores de unidades de saúde poderá ter como repercussão inúmeras vantagens para este grupo profissional das quais destacamos as seguintes:

— Aumentar o prestígio e dignidade dos profissionais da gestão da Saúde;

— Determinar o que são, ou devem ser, os comportamentos aceitáveis em gestão da saúde, induzindo maior aceitação social dos mesmos;

— Promover a melhoria dos padrões de actuação exigíveis;

— Permitir a auto-avaliação;

— Demonstrar maturidade social do grupo profissional no seu todo e permitir reforçar o seu sentido de missão;

— Criar uma oportunidade de reflexão para os gestores de saúde sobre os valores que defende e os objectivos que deve privilegiar para os concretizar;

— Reforçar a necessária responsabilização (accountability) do grupo profissional para criar uma maior confiança neste por parte do público em geral¹⁷;

— Equiparar os gestores de saúde aos prestadores de cuidados sob o plano deontológico, o que poderá levar a uma maior aproximação-identificação entre estas duas categorias profissionais;

— Aumentar a qualidade humana e económica da actividade de gestão em unidades de saúde (ethics pays).

4. Nota final

A Ética pode constituir uma ferramenta de gestão neste cenário dilemático, sendo um instrumento orientador para a tomada de decisões equitativas. De facto, os valores têm que ser aqui promovidos e protegidos como recursos críticos que são na actividade de gestão num sector em que a vida e a integridade física constituem os bens fundamentais. A liderança eticamente consciente é aquela que contribuirá de forma activa para promover um compromisso da organização de saúde para com os seus valores.

A existência de um Código de Ética do Gestor de Unidades de Saúde em Portugal observaria não só um desiderato legal, mas representaria uma ferramenta incontornável de gestão para responder aos esforços de construção de um clima de colaboração e confiança entre os órgãos de gestão, os profissionais de saúde e outros stakeholders das organizações de saúde.

Notas

¹ USA. University of Minnesota. Center for Bioethics — Reading packet on distributing limited health care resources : revised April 1997. Minneapolis, MN : University of Minnesota. Center for Bioethics, 1997. 15.

² Wayland, G.; Kleiner, B.H. — Medical rationing as a health care strategy. Health Manpower Management. 23 : 6 (1997) 223-228.        [ Links ]

³ «Asking physicians to be primarily responsible for the distribution of society’s scarce medical resources is in effect asking them to serve two conflicting masters, both their own patients and larger society. Though individual physicians may have to decide which patients receive needed immediate care in some emergency triage situations, in general physicians should not be forced to make the decision to deny potentially beneficial care to their own patients.» In: American Medical Association — Ethical considerations in the allocation of organs and other scarce medical resources among patients : commentary. Archives of Internal Medicine. 155 : 1 (1995) 29-40.

⁴ Beauchamp, T. L.; Childress, J. F., ed. lit. — Principles of biomedical ethics. 4ed. New York, NY : Oxford. University Press, 1994.

⁵ Veja-se o recente exemplo de um médico que apresentou queixa à Ordem dos Médicos após a comissão de farmácia e terapêutica do hospital recusar a prescrição de um medicamento inovador a um doente com cancro. Neste caso as preocupações orçamentais parecem ter interferido, ou pelo menos influenciado, a decisão da comissão. Portanto, os limites aos gastos vão influenciando, de uma forma ou de outra, a actividade médica. Contudo, falta saber qual o peso da ética médica neste processo de decisão. Estes casos de sobreposição de patamares de autoridade têm o potencial para constituírem um sistema de desresponsabilização dos médicos que poderão socorrer-se destes mecanismos para se ilibarem em acções em Tribunal. No entanto, ao mesmo tempo, a autoridade do médico fica fragilizada aos olhos do doente. (Campos, A. — Comissão terapêutica de hospital recusa fármaco inovador a doente com cancro. [Em linha]. Jornal Público Online. (14.09.2007). [Consult. 20-04-2010]. Disponível em http://www.publico.pt/Sociedade/comissao-terapeutica-de-hospital-recusa-farmaco-inovador-a-doente-com-cancro_1304867.

⁷ No fundo o que está aqui em causa é aceitar que os recursos escassos exigem uma distribuição justa. Mas o difícil é determinar a justiça desta ou daquela distribuição dos recursos. Uma forma de garantir a equidade no acesso aos cuidados de saúde é definir um cabaz mínimo de serviços que devem ser garantidos sempre a qualquer pessoa. No entanto, esta solução, que numa perspectiva macro parece satisfatória, no momento em que o médico tem de enfrentar um doente e negar-lhe o acesso a um medicamento que o pode ajudar no seu tratamento, devido a restrições orçamentais, está em causa é uma restrição de direitos inalienáveis como o direito à protecção da saúde ou mesmo o direito à Vida.

⁸ Neste sentido, ver o conteúdo do Juramento de Hipócrates que ainda hoje representa uma importante praxis no momento da conclusão da formação dos recém-licenciados em Medicina.

⁹ Estes princípios encontram-se plasmados no Código Deontológico da Ordem dos Médicos. (In Regulamento n.^o 14/2009. D.R. II.^a Série. 8 (2009-01-11) 1355-1369).

¹⁰ Ibid.

¹¹ A chamada «dupla linha de autoridade» que existe nas unidades de Saúde, nomeadamente nos Hospitais, tão bem identificada por Vasco Reis na sua obra «Gestão em saúde : um espaço de diferença». (Reis, V. — Gestão em saúde : um espaço de diferença. Lisboa : Escola Nacional de Saúde Pública. Schering-Plough, 2007).

¹² Pool, J. — Hospital management : integrating the dual hierarchy? The International Journal of Health Planning and Management. 6 : 3 (Jul-Sep. 1991) 193-207.

¹³ Ver Garcia, D. — Ética profesional y ética institucional : convergencia o conflicto? Revista Española de Salud Pública. 80 : 5 (Septembro-Outubro2006) 457-467.

¹⁴ Mariner, W. K. — Business vs. medical ethics : conflicting standards for managed care. Journal of Law, Medicine & Ethics. 23 : 3 (1995) 236-246.

¹⁵ De George, R. T. – Business ethics. 4th ed. New York : Macmillan, 1995. 127.

¹⁷ Gordon, K. — Annual OECD Roundtable on Corporate Responsibility : The OECD guidelines for multinational enterprises and the financial sector : sustainable development, business ethics and the financial sector. Paris : OECD, 2007. [Em linha]. [Consult. 12-03-2010]. Disponível em: http://www.oecd.org/dataoecd/47/62/38675728.pdf

ANEXO

AMERICAN COLLEGE OF HEALTH­CARE EXECUTIVES CODE OF ETHICS*

Preamble

The purpose of the Code of Ethics of the American College of Healthcare Executives is to serve as a standard of conduct for affiliates. It contains standards of ethical behavior for healthcare executives in their professional relationships. These relationships include colleagues, patients or others served; members of the healthcare executive’s organization and other organizations, the community and society as a whole.

The Code of Ethics also incorporates standards of ethical behavior governing individual behavior, particularly when that conduct directly relates to the role and identity of the healthcare executive.

The fundamental objectives of the healthcare management profession are to maintain or enhance the overall quality of life, dignity, and well-being of every individual needing healthcare service and to create a more equitable, accessible, effective and efficient healthcare system.

In fulfilling their commitments and obligations to patients or others served, healthcare executives function as moral advocates and models. Since every management decision affects the health and well-being of both individuals and communities, healthcare executives must carefully evaluate the possible outcomes of their decisions. In organizations that deliver healthcare services, they must work to safeguard and foster the rights, interests and prerogatives of patients or others served.

The role of moral advocate requires that healthcare executives take actions necessary to promote such rights, interests and prerogatives.

Being a model means that decisions and actions will reflect personal integrity and ethical leadership that others will seek to emulate.

I. The healthcare executive’s responsibilities to the profession of healthcare management

The healthcare executive shall:

A. Uphold the Code of Ethics and mission of the American College of Healthcare Executives;

B. Conduct professional activities with honesty, integrity, respect, fairness, and good faith in a manner that will reflect well upon the profession;

C. Comply with all laws and regulations pertaining to healthcare management in the jurisdictions in which the healthcare executive is located or conducts professional activities;

E. Avoid the improper exploitation of professional relationships for personal gain;

F. Disclose financial and other conflicts of interest;

G. Use this Code to further the interests of the profession and not for selfish reasons;

H. Respect professional confidences;

I. Enhance the dignity and image of the healthcare management profession through positive public information programs; and

J. Refrain from participating in any activity that demeans the credibility and dignity of the healthcare management profession.

II. The healthcare executive’s responsibilities to patients or others served

The healthcare executive shall, within the scope of his or her authority:

B. Avoid practicing or facilitating discrimination and institute safeguards to prevent discriminatory organizational practices;

C. Work to ensure the existence of a process that will advise patients or others served of the rights, opportunities, responsibilities and risks regarding available healthcare services;

D. Work to ensure that there is a process in place to facilitate the resolution of conflicts that may arise when values of patients and their families differ from those of employees and physicians;

E. Demonstrate zero tolerance for any abuse of power that compromises patients or others served;

F. Work to provide a process that ensures the autonomy and self-determination of patients or others served; and

G. Work to ensure the existence of procedures that will safeguard the confidentiality and privacy of patients or others served.

 III. The healthcare executive’s responsibilities to the organization

The healthcare executive shall, within the scope of his or her authority:

B. Conduct both competitive and cooperative activities in ways that improve community healthcare services;

C. Lead the organization in the use and improvement of standards of management and sound business practices;

D. Respect the customs and practices of patients or others served, consistent with the organization’s philosophy;

E. Be truthful in all forms of professional and organizational communication, and avoid disseminating information that is false, misleading or deceptive;

F. Report negative financial and other information promptly and accurately, and initiate appropriate action;

G. Prevent fraud and abuse and aggressive accounting practices that may result in disputable financial reports;

H. Create an organizational environment in which both clinical and management mistakes are minimized and, when they do occur, are disclosed and addressed effectively;

I. Implement an organizational code of ethics and monitor compliance; and

J. Provide ethics resources to staff to address organizational and clinical issues.

IV. The healthcare executive’s responsibilities to employees

Healthcare executives have ethical and professional obligations to the employees they manage that encompass but are not limited to:

A. Creating a work environment that promotes ethical conduct by employees;

B. Providing a work environment which encourages a free expression of ethical concerns and provides mechanisms for discussing and addressing such concerns;

C. Providing a work environment that discourages harassment, sexual and other; coercion of any kind, especially to perform illegal or unethical acts; and discrimination on the basis of race, ethnicity, creed, gender, sexual orientation, age or disability;

D. Providing a work environment that promotes the proper use of employees’ knowledge and skills;

E. Providing a safe work environment; and

F. Establishing appropriate grievance and appeals mechanisms.

The healthcare executive shall:

A. Work to identify and meet the healthcare needs of the community;

B. Work to support access to healthcare services for all people;

C. Encourage and participate in public dialogue on healthcare policy issues, and advocate solutions that will improve health status and promote quality healthcare;

D. Apply short-and long-term assessments to management decisions affecting both community and society; and

E. Provide prospective patients and others with adequate and accurate information, enabling them to make enlightened decisions regarding services.

VI. The healthcare executive’s responsibilities to report violations of the code

An affiliate of ACHE who has reasonable grounds to believe that another affiliate has violated this Code has a duty to communicate such facts to the Ethics Committee.