Contributo para a classificação da funcionalidade dos utentes da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade

Contribution to the classification of functionality of the users of the Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados using the International Classification of Functioning

Filipa Reis^{a, *,} , Carla Pereira^b, , Ana Escoval^b, , Felipa Reis^c,

^a Residência S. João de Ávila, Instituto S. João de Deus, Lisboa, Portugal

^b Universidade Nova de Lisboa, Escola Nacional de Saúde Pública, Lisboa, Portugal

^c Universidade Lusófona de Humanidade e Tecnologias, Escola de Ciências e Tecnologias da Saúde, Lisboa, Portugal

Finalidade

Identificar as categorias da «Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde» (CIF) para a classificação da funcionalidade dos utentes da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).

Objetivo

Identificar os domínios e categorias da CIF mais referidos para classificar a população com as características dos utentes da RNCCI.

Metodologia

Pesquisa efetuada através da EBSCO na CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Pesquisaram-se artigos científicos publicados em texto integral (março 2012) entre 2000/01/01 e 2012/03/31, utilizando o método de PI[C]O. Foram selecionados 15 artigos do total de 23 encontrados.

Resultados

Foram identificadas 248 categorias que caracterizam a funcionalidade da população com as características dos utentes da RNCCI. Verificou-se que destas, 86 têm uma frequência de descrição igual ou superior a 50% e encontram-se divididas pelas 4 componentes da CIF.

As categorias identificadas estão distribuídas da seguinte forma: 26 categorias da componente Funções do Corpo (32,56%) em 15 artigos; 5 categorias da componente Estruturas do Corpo (5,81%) em 13 artigos; 35 categorias da componente Atividades e Participação (40,70%) em 15 artigos; 18 categorias da componente Fatores Ambientais (20,93%) em 14 artigos.

Esta revisão sistemática permite iniciar o processo de caracterização da funcionalidade dos utentes da RNCCI de acordo com a CIF.

Palavras-chave: Classificação Internacional da Funcionalidade. Incapacidade e saúde. CIF. Cuidados continuados integrados.

ABSTRACT

Purpose

Identify the categories of the “International Classification of Functioning, Disability and Health” (CIF) for the classification of functionality to users of the Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).

Identify ICF categories to classify the population with the characteristics of RNCCI users.

Methodology

Research was conducted at EBSCO through CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text. Scientific articles published in Full Text (March 2012) between 01/01/2000 and 03/31/2012 were selected, using the PI [C]O method. Were selected 15 items of 23 matches.

Results

248 categories were identified which characterize the functionality of the population with the features of RNCCI users. It was found that from these, 86 have a frequency description of less than 50% and are divided by four ICF components.

Conclusions

The identified categories are distributed as follows: 26 categories of the component Body Functions (32.56%) in 15 articles, 5 categories of the component Body Structures (5.81%) in 13 articles, 35 categories of the component Activities and Participation (40.70%) in 15 articles, 18 categories of the component Environmental Factors (20.93%) in 14 articles. This systematic review can begin the process of characterizing the functionality of users RNCCI according to ICF.

Keywords: International Classification of Functioning. Disability and health. ICF. Continued care.

Introdução

Os cuidados continuados integrados têm cada vez uma maior relevância para a população portuguesa. Até ao final de 2011 existiam em todo o país 5.595 camas alocadas a estes cuidados e nesse ano foram efetuadas 105.257 referenciações para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)¹. Para que os cuidados integrados sejam efetivos é fundamental a troca de informação entre todos os envolvidos no processo terapêutico, o que pressupõe a necessidade de instrumentos de reunião e transmissão de informação que atravessem as barreiras profissionais e abranjam as diferentes perspetivas de todos os envolvidos no processo de prestação de cuidados de saúde², o que é especialmente importante numa rede em que os utentes podem transitar entre tipologias.

Com a utilização de um instrumento deste tipo, os profissionais de saúde, assim como os utentes, percecionam as necessidades e problemas específicos na sua globalidade e a sua gestão será efetuada de forma diferenciada, adequada à situação de cada utente em particular². Esta abordagem é fundamental pois diferentes pontos de vista relativamente às necessidades de cuidados e objetivos podem conduzir a estratégias de intervenção inadequadas, comprometer a comunicação e diminuir a adesão do utente ao programa de intervenção definido².

À «família» das classificações internacionais desenvolvidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) pertencem 2 classificações principais: CID e «Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde» (CIF). Estas classificações fornecem um sistema para a codificação de uma ampla gama de informações utilizando uma linguagem comum e padronizada para permitir a comunicação em todo o mundo, entre várias disciplinas e ciências³.

A necessidade de complementaridade da CID e da CIF surge do facto de uma ser centrada nas causas da doença e a outra na saúde da pessoa. Enquanto a CID é uma classificação internacional estatística de doença e de problemas relacionados com a saúde, que recorre a um modelo etiológico para a classificação por diagnóstico de doença, distúrbios de saúde, associada à causa da doença, a CIF é a classificação de funcionalidade e incapacidade associadas às condições de saúde, para medir a saúde e a incapacidade tanto a nível individual como populacional. Se a CID classifica as doenças e as causas de morte, a CIF classifica a saúde. Em conjunto, a aplicação destas 2 classificações permite, de forma ampla e ao mesmo tempo fiável, conhecer a saúde de uma população e a maneira como o ambiente interage com o indivíduo dificultando ou promovendo uma vida em todo o seu potencial³.

A CIF foi aprovada em 2001 na Assembleia Mundial de Saúde para criar uma linguagem comum de todos os aspetos da funcionalidade e incapacidade humanas⁴ e assim facilitar a comunicação entre os vários utilizadores – profissionais de saúde, investigadores, políticos e público em geral⁵. A CIF oferece uma linguagem unificada e normalizada que permite a sua utilização para diversos fins: gestão das políticas sociais e de saúde; gestão da informação para estudos populacionais; medida de resultados da qualidade de vida; planificação e avaliação clínica; disciplina dos desenhos curriculares e educacionais⁶. Permite, por exemplo, identificar necessidades de cuidados de saúde e fazer uma previsão dos custos associados aos mesmos⁷.

Trata-se de uma classificação de «componentes da saúde», onde se identifica o que constitui a saúde e está dividida em 2 partes – «Funcionalidade e Incapacidade» e «Fatores Contextuais» – e cada uma destas partes divide-se em 2 componentes. Assim, a parte «Funcionalidade e Incapacidade» divide-se nos componentes «Funções do Corpo» e «Estruturas do Corpo», e a parte «Fatores Contextuais» divide-se nos componentes «Fatores Ambientais» e «Fatores Pessoais»⁸. Dentro destes componentes encontram-se as categorias e códigos necessários à classificação, num total de 1.400, sendo que os «Fatores Pessoais» não se encontram ainda codificados.

A extensão desta classificação poderá ser um dos motivos da sua pouca aplicabilidade na prática clínica, pelo que a OMS e os seus centros colaboradores têm desenvolvido listas mais curtas, os Core Sets⁶.

Os Core Sets surgem de um processo que requer várias etapas e continuam em processo de estudo e desenvolvimento no sentido de facilitar a sua aplicabilidade tanto na abordagem clínica, como na investigação ou gestão de serviços⁶.

Assim, no sentido de contribuir para a caracterização dos utentes da RNCCI de acordo com a CIF, procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura para que se efetuasse o levantamento dos códigos referentes a uma população com as características dos utentes da RNCCI, dando início a um Core Set adequado à população da RNCCI. Desta forma, o objetivo desta revisão sistemática é identificar os domínios e categorias da CIF mais referidos para classificar a população com as características dos utentes da RNCCI.

Considera-se que a utilização da CIF para caracterizar os utentes da RNCCI será importante para desenvolver uma linguagem transversal a todos os profissionais que integram a rede e para obter indicadores, nomeadamente de ganhos em saúde, que possam ser passíveis de comparação, contribuindo também para os processos de tomada de decisão relacionados com a gestão e a políticas a adotar.

Metodologia

Procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de identificar as categorias da CIF mais descritas e aplicadas na classificação da funcionalidade da população com características dos utentes da RNCCI.

A pergunta de investigação foi formulada em formato PI[C]O¹⁰: em relação às pessoas com características semelhantes aos utentes da RNCCI (População), quais as categorias ou códigos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (Intervenção) utilizados para descrever a funcionalidade (Outcome)?

Para caracterizar os utentes da RNCCI foi utilizado o «Estudo de caracterização dos utentes da RNCCI – Relatório Final»¹¹ complementado com o «Relatório de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI – 2009»¹². Da bibliografia disponível, verificou-se que o «Estudo de caracterização dos utentes da RNCCI – Relatório Final»¹¹ é o único documento que efetua uma caracterização aprofundada dos utentes da RNCCI, em que foram analisados os diversos parâmetros que integravam o método de avaliação biopsicossocial (MAB) presente na plataforma informática da RNCCI: Idade, Queixas de saúde, Estado nutricional, Propensão de quedas, Locomoção, Autonomia física, Autonomia instrumental, Queixas emocionais, Estado cognitivo, Estado social, Hábitos de exercício físico e alimentares.

Os resultados foram apresentados de uma forma global e por tipologia, sendo a análise feita em relação aos resultados mais prevalentes nos utentes da RNCCI. De referir que os resultados por tipologia foram apresentados apenas em gráficos, sem que seja possível aferir dados exatos. De acordo com os autores nas Queixas de Saúde verificou-se que não existiam diferenças significativas entre os resultados obtidos para cada tipologia em particular e os obtidos na amostra geral. De mencionar também que no aspeto Estado Nutricional e IMC os utentes das Unidades de Longa Duração e Manutenção apresentavam situações mais extremas (baixo peso ou excesso de peso)¹¹.

De acordo com o anteriormente descrito, optou-se por se utilizarem os resultados obtidos por Rato et al.¹¹ para a globalidade da população. Assim, tem-se que as 5 principais queixas de saúde dos utentes da RNCCI são: do aparelho circulatório (36%, dos quais 19% referem-se à doença vascular cerebral aguda); do sistema músculo-esquelético (20%, em que 9% corresponde a fraturas do fémur); do sistema neurológico (9%, dos quais 1% traumatismo crânio-encefálico e 3% não especificado); do aparelho respiratório (3%); da pele (3%); do aparelho digestivo (3%).

Uma vez que o relatório de Rato et al.¹¹ não faz referência às unidades de cuidados paliativos, considerou-se necessário consultar o «Relatório de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI – 2009»¹² e acrescentar aos dados já recolhidos os principais motivos de internamento em cuidados paliativos: doenças oncológicas (2009 - 87,3%; 2010 - 77,5%) e degenerativas (2009 - 8,2%; 2010 - 13,5%).

O resumo das características anteriormente enunciadas apresenta-se descrito no quadro 1.

De acordo com estes dados utilizou-se o protocolo de pesquisa booleano:

• 1. [«ICF» OR «International Classification of Functioning, Disability, and Health»].

• 2. [«ICF core sets» OR «core sets»].

• 3. [«neurology» OR «neurological conditions» OR «TBI» OR «traumatic brain injury» OR «stroke» OR «musculoskeletal system» OR «musculoskeletal problems» OR «hip fracture» OR «elderly» OR «aged» OR «65+» OR «digestive system» OR «digestive problems» OR «circulatory system» OR «vascular disease» OR «skin» OR «wounds» OR «pressure ulcers» OR «respiratory system» OR «respiratory conditions» OR «weight disorders» OR «obesity» OR «overweight» OR «slimness» OR «thin» OR «slim» OR «oncology» OR «cancer» OR «degenerative disease»].

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Em abril de 2012 foi efetuada uma pesquisa através da EBSCO nas bases de dados CINHAL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Definiram-se como critérios de pesquisa: artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2012/03/31.

Assim, obtiveram-se 31 resultados dos quais 8 pertenciam a ambas as bases de dados, um apenas estava referido na base de dados CINHAL Plus with Full Text e 14 na MEDLINE with Full Text. Resultaram para análise 23 artigos (referências presentes no Anexo 1).

Como critérios de inclusão definiram-se: artigos em que existisse nomeação das categorias ou códigos de primeiro e segundo nível da CIF utilizados na classificação de pessoas com características semelhantes aos utentes da RNCCI; artigos que recorressem a metodologia quantitativa e/ou qualitativa ou revisões sistemáticas da literatura que enumerassem os códigos para as componentes – Funções e Estruturas do Corpo; Atividades e Participação e Fatores Ambientais. Excluíram-se os Fatores Pessoais por estes ainda não estarem codificados. Foram excluídos os artigos com metodologia pouco clara e sem correlação com o objetivo da revisão.

Dos 23 artigos, 15 cumpriam os critérios de inclusão e 8 foram excluídos.

 

Resultados e discussão

Analisaram-se os artigos selecionados, fez-se um pequeno resumo e comentários à metodologia, identificou-se o nível de evidência de cada artigo de acordo com Stillwell et al.¹³ e agruparam-se os códigos mencionados pelos constructos da CIF (Tabela 1).

Através da análise dos 15 artigos verifica-se que são mencionados 248 códigos da CIF divididos pelas componentes Funções do Corpo (79 códigos, 31,85%), Estruturas do Corpo (29 códigos, 11,69%), Atividades e Participação (79 códigos, 31,85%) e Fatores Ambientais (61 códigos, 24,60%). Após a obtenção deste resultado, analisaram-se quais os códigos cuja frequência nos artigos analisados era > 50%. Com isto, foram identificados 86 códigos: 28 códigos (32,56%) referentes à componente Funções do Corpo; 5 códigos (5,81%) relativos à componente Estruturas do Corpo; 35 códigos (40,70%) relativos à componente Atividades e Participação; 18 códigos (20,93%) referentes à componente Fatores Ambientais (Tabelas 2 e 3).

]]> Comparando os resultados obtidos na totalidade dos artigos com os obtidos em > 50% verifica-se que na totalidade dos artigos existe o mesmo número de categorias para as Funções do Corpo e para as Atividades e Participação, nos resultados para > 50% há uma diferença acentuada, sendo claro que são mencionados mais códigos relativos às Atividades e Participação (35 códigos; 40,70%) do que às Funções do Corpo (28 códigos; 32,56%). Relativamente aos Fatores Ambientais e às Estruturas do Corpo mantiveram a mesma posição, os Fatores Ambientais com 18 códigos (20,93%) e as Estruturas do Corpo com 5 códigos (5,81%).

Nos resultados descritos na Tabela 2, verifica-se que o número e percentagem de códigos para as Estruturas do Corpo diminuíram bastante quando se analisou a sua frequência nos artigos analisados. Tal pode ser justificado pelo facto de se estar a proceder à caracterização de uma população com pluripatologia ou múltiplas comorbidades, sendo que a maioria dos Core Sets estão definidos por patologias individuais, o que poderá fazer com que os códigos não sejam repetidos com maior frequência, principalmente no constructo Estruturas do Corpo.

Os resultados obtidos nesta revisão sistemática estão de acordo com aqueles obtidos por Pereira et al.⁹ numa revisão sistemática com objetivo de identificar as categorias CIF para a classificação de pessoas com mais de 65 anos. Os autores verificaram que no total de códigos alcançados o número de códigos das Funções do Corpo era superior a todos os outros sendo precedido pelas Atividades e Participação, Fatores Ambientais e Estruturas do Corpo. Ao selecionar os códigos referidos em mais de 30% dos artigos, as Atividades e Participação passaram a ter mais códigos que os restantes constructos, seguido das Funções do Corpo, Fatores Ambientais e Estruturas do Corpo.

Num artigo de Grill et al.²⁹ cujo objetivo era identificar as categorias da CIF direcionadas para a população idosa em instalações de reabilitação subaguda utilizando o Core Set Extenso para esta população, composto por 123 categorias – Funções do Corpo (51 códigos), Atividades e Participação (30 códigos), Fatores Ambientais (28 códigos) e Estruturas do Corpo (14 códigos).

No entanto, ao efetuar a sugestão para o Core Set Breve esta ordem alterou-se, tendo as Atividades e Participação o maior número de códigos (15 códigos), seguido dos Fatores Ambientais (9 códigos) e das Funções e Estruturas do Corpo (cada uma com 7 códigos). Os autores explicam esta alteração pelo facto de a intervenção estar direcionada para a reintegração dos utentes na sociedade e por esse motivo atribuir-se maior relevância a fatores como a mobilidade e os autocuidados, atitudes, comportamentos social e segurança.

Ainda que os resultados obtidos na presente revisão sistemática possam ser mais comparáveis ao Core Set Extenso utilizado por Grill et al.²⁹, considera-se que a justificação utilizada pelos autores para a existência de um maior número de códigos nas Atividades e Participação e Fatores Ambientais também se adequada e pode ser adequada aos resultados obtidos para a população com as características dos utentes da RNCCI, uma vez que os internamentos na rede são temporários e têm como objetivo o reingresso do utente ao seu ambiente.

Assim, na componente Funções do Corpo identificaram-se as categorias: b126 Funções do temperamento e da personalidade; b130 Funções da energia e dos impulsos; b134 Funções do sono; b152 Funções emocionais; b210 Funções da visão; b265 Função táctil; b270 Funções sensoriais relacionadas com a temperatura e outros estímulos; b280 Sensação de dor; b310 Funções da voz; b410 Funções cardíacas; b415 Funções dos vasos sanguíneos; b420 Funções da pressão arterial; b435 Funções do sistema imunológico; b440 Funções da respiração; b455 Funções da tolerância ao exercício; b510 Funções de ingestão; b525 Funções de defecação; b530 Funções de manutenção do peso; b620 Funções miccionais; b640 Funções sexuais; b710 Funções da mobilidade das articulações; b715 Funções da estabilidade das articulações; b730 Funções da força muscular; b735 Funções do tónus muscular; b740 Funções da resistência muscular; b770 Funções relacionadas com o padrão de marcha; b810 Funções protetoras da pele.

Na componente Estruturas do Corpo foram identificadas as categorias: s110 Estrutura do cérebro; s410 Estrutura do aparelho cardiovascular; s720 Estrutura da região do ombro; s750 Estrutura do membro inferior; s810 Estrutura das áreas da pele.

Para a componente Atividades e Participação foram identificadas as categorias: d230 Realizar a rotina diária; d240 Lidar com o stress e outras exigências psicológicas; d330 Falar; d350 Conversação; d360 Utilização de dispositivos e de técnicas de comunicação; d410 Mudar a posição básica do corpo; d415 Manter a posição do corpo; d420 Autotransferências; d430 Levantar e transportar objetos; d440 Utilização de movimentos finos da mão; d445 Utilização da mão e do braço; d450 Andar; d455 Deslocar-se; d460 Deslocar-se por diferentes locais; d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento; d470 Utilização de transporte; d475 Conduzir; d510 Lavar-se; d520 Cuidar de partes do corpo; d530 Cuidados relacionados com os processos de excreção; d540 Vestir-se; d550 Comer; d560 Beber; d570 Cuidar da própria saúde; d620 Aquisição de bens e serviços; d640 Realizar as tarefas domésticas; d660 Ajudar os outros; d750 Relacionamentos sociais informais; d760 Relacionamentos familiares; d770 Relacionamentos íntimos; d845 Obter, manter e sair de um emprego; d850 Trabalho remunerado; d870 Autossuficiência económica; d910 Vida comunitária; d920 Recreação e lazer.

Relativamente à componente Fatores Ambientais identificaram-se as categorias: e110 Produtos ou substâncias para consumo pessoal; e115 Produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária; e120 Produtos e tecnologias destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em espaços interiores e exteriores; e125 Produtos e tecnologias para a comunicação; e150 Arquitetura, construção, materiais e tecnologias arquitetónicas em prédios para uso público; e310 Família próxima; e320 Amigos; e325 Conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade; e355 Profissionais de saúde; e410 Atitudes individuais de membros da família próxima; e420 Atitudes individuais de amigos; e425 Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade; e450 Atitudes individuais de profissionais de saúde; e460 Atitudes sociais; e570 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a segurança social; e575 Serviços, sistemas e políticas relacionados com o apoio social em geral; e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde; e590 Serviços, sistemas e políticas relacionados com o trabalho e o emprego.

]]> De acordo com os resultados obtidos pode concluir-se que os códigos identificados aparentam estar relacionados com as características associadas aos utentes da RNCCI e mencionadas anteriormente nesta revisão sistemática.

 

Conclusões

De acordo com a metodologia utilizada nesta revisão sistemática foram identificadas 248 categorias da CIF utilizadas para classificar pessoas com as características dos utentes na RNCCI. Ao analisar apenas os códigos que estavam presentes em mais de 50% dos artigos reunidos identificaram-se 86 códigos divididos pelas componentes Funções do Corpo, Estruturas do Corpo, Atividades e Participação e Fatores Ambientais.

Com a utilização de um Core Set da CIF para caracterização dos utentes da RNCCI passar-se-á a utilizar uma linguagem unificada e padronizada, criando uma referência conceptual para descrição de saúde e dos estados relacionados com a saúde dos utentes da RNCCI, nomeadamente na identificação dos ganhos em saúde quer a nível individual quer a nível da população da rede. Assim pode-se valorizar não só o diagnóstico clínico como o desempenho e a participação do utente, mas também valorizar a interação dos fatores contextuais na sua vida. Com estas informações poderá efetuar-se uma previsão dos custos e recursos dos cuidados de saúde de que o utente necessitará permitindo que o planeamento de intervenção, a preparação para a alta e para a pós-alta sejam efetivos e adequados às reais necessidades do utente. Poderá também ser útil para que se criem critérios mais rigorosos para as alterações de tipologia, para além dos já existentes critérios clínicos.

A utilização deste Core Set permitirá também agilizar a comunicação entre os vários intervenientes da equipa interdisciplinar e entre unidades da rede aquando da mobilidade de utentes, assim como transmitir aos utentes da RNCCI e aos seus cuidadores que a circulação de informação entre unidades será eficaz pois é demonstrado haver continuidade e uniformidade na linguagem utilizada o que poderá contribuir para um aumento da confiança na organização que é a RNCCI.

Considera-se que o objetivo inicial desta revisão sistemática foi alcançado. No entanto, há a referir que se identifica como limitação o facto de não ter sido possível caracterizar os utentes de acordo com as várias tipologias da RNCCI. Admite-se a hipótese de que tal poderia conduzir a um menor número de categorias e permitir que a classificação destes utentes na prática clínica fosse mais célere, ainda assim, poderá ser preferível ter-se um Core Set comum a todas as tipologias para que possam existir indicadores comuns. Uma outra limitação é o facto de existir pouca diversidade de autores nos artigos analisados, o que poderá dever-se ao facto de alguns destes autores integrarem o ICF Research Branch e estarem integrados nos grupos de desenvolvimento dos Core Sets.

Para obter uma listagem mais breve, os códigos obtidos nesta revisão sistemática serão submetidos a um painel de Delphi com os diversos profissionais que integram as equipas da RNCCI (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta da fala, psicólogo, assistente social). Espera-se que a listagem obtida através do painel de Delphi seja prática e funcional para que possa servir de instrumento para caracterizar os utentes da RNCCI de acordo com uma das classificações utilizadas pela OMS.

 

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Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

*Autor para correspondência: Correio eletrónico: filipa.reis@isjd.pt

 

]]> Recebido 28 de Março de 2013 .Aceito 17 de Fevereiro de 2014

 

Appendix. Material suplementário.

]]> 1 2012 2 2002 82 1098-107 3 2008 4 2010 90 1053-63 5 2010 90 1468-78 6 2010 28 171-8 7 2013 21 1-9 9 2011 29 53-63 10 2005 2 113-21 11 2009 13 2010 110 41-7 14 2004 36 S135-41 15 2004 36 S121-7 16 2004 36 S107-13 17 2004 36 S12-21 18 2005 27 459-65 19 2005 27 467-73 20 2005 27 367-73 21 2005 27 447-58 22 2006 6 36 36 23 2009 31 2041-6 24 2010 32 1397-405 25 2010 32 ^s1 ^s1 1 S78-84 26 2010 32 210-20 27 2010 39 674-87 28 2011 49 502-14 29 2011 43 139-44