Validação para a população adolescente portuguesa com dor lombar do Modified Hanover Functional Ability Questionnaire

Modified Hanover Functional Ability Questionnaire: Validation for the Portuguese speaking adolescentes with back pain

Lina Robalo ^a, *, Eduardo B. Cruz ^a, Carla Nunes ^b

a Departamento de Fisioterapia, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal, Setúbal, Portugal

b Centro de Investigação em Saúde Pública, Escola Nacional da Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, Portugal

RESUMO

Após o processo de tradução e retroversão, a versão portuguesa foi testada numa amostra piloto de 40 adolescentes com dor lombar, com o objetivo de analisar a sua consistência interna e estabilidade temporal, através do coeficiente de Cronbach's alpha e do coeficiente de correlação intraclasse (ICC_2,1). A análise da validade de construto foi baseada no coeficiente de correlação de Spearman entre MHFAQ-PT e a escala numérica da dor (END) para validade convergente e entre a MHFAQ-PT e a dimensão saúde mental do Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey Instrument 12-Item (SF-12) para a discriminante, numa amostra de 127 adolescentes. As medidas de consistência interna obtidas, Cronbach's alpha = 0,699 e de estabilidade temporal CCI= 0,973 (IC: 95%: 0,948-0,986, p < 0,01), indicam que a versão portuguesa do MHFAQ possui bons níveis de fiabilidade. Relativamente à validade de construto, os resultados revelaram uma correlação positiva moderada entre a MHFAQ-PT e a END (rs = 0,591, p < 0,01) e uma correlação negativa estatisticamente significativa moderada entre a MHFAQ-PT e a dimensão saúde mental da SF-12 (rs = −0,426, p < 0,01). Concluiu-se, assim, através dos resultados obtidos, que a versão traduzida e adaptada para a população adolescente portuguesa com dor lombar encontra-se validada.

Palavras-chave: Incapacidade funcional. Dor lombar. Adolescentes portugueses. Modified Hanover Functional Ability Questionnaire. Adaptação e validação.

ABSTRACT

Low back pain is a common symptom in younger populations but the real functional impact of this condition remains underreported. In the absence of culturally adapted and validated instruments to assess the functional impact of low back pain in Portuguese adolescents, a methodological study was developed aiming to translate and culturally adapt the modified version of the Hanover Functional Ability Questionnaire (MHFAQ) to the European Portuguese language and examine its psychometric properties.

The MHFAQ was first translated and back translated following the published guidelines. The Portuguese version of the MHFAQ was then piloted in a Portuguese sample of 40 adolescents with low back pain complaints and assessed for reliability through internal consistency and reproducibility, using Cronbach's alpha and intraclass correlation coefficient (ICC_2,1), respectively. Construct validity was assessed using Spearman's correlation analysis between the MHFAQ-PT and the Numeric Pain Rating Scale (NPRS), for convergent validity, and between the MHFAQ-PT and the Health Mental dimension of the Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey Instrument 12-Item (SF-12), for discriminant validity, in a new sample of 127 adolescents. One week test-retest reliability was 0.973 (CI: 95%: 0.948-0.986, p < 0.01) and Cronbach's alpha was 0.699, indicating good reliability estimates for the Portuguese version of the MHFAQ. The results showed a moderate positive correlation between MHFAQ-PT and END (rs = 0.591, p < 0.01), and a negative correlation between MHFAQ-PT and Mental Health dimension of the SF-12 (rs = −0.426, p < 0.01). Therefore, the translated and adapted version of MHFAQ is acceptable to assess functional status of Portuguese speaking adolescents with low back pain complaints.

Keywords: Functional disability. Low back pain. Portuguese adolescents. Modified Hanover Functional Ability Questionnaire. Instruments adaption and validation.

Introdução

Trata-se de um instrumento de autoadministração que incluiu 9 itens sobre atividades diárias com uma resposta dicotómica (sim/não) e com a pontuação total a variar entre 0 (ausência de incapacidade) e 9 (incapacidade severa). O somatório dos itens é categorizado em incapacidade ligeira (0-1), moderada (2-3) e elevada (4-9)¹.

Na ausência de instrumentos adaptados e validados para a população adolescente portuguesa que permitam avaliar o impacto funcional da dor lombar, desenvolveu-se um estudo com o objetivo de realizar a tradução e adaptação do MHFAQ para a língua portuguesa (para uso em Portugal) e estudar a fiabilidade e validade de construto (convergente e discriminante).

Material e métodos

O processo de adaptação cultural seguiu as recomendações das normas orientadoras propostas por Beaton et al. ¹³ e do MAPI Research Institute¹⁴ e foi organizado em 3 fases. A primeira fase incluiu o processo de adaptação cultural do instrumento; na segunda fase procedeu-se ao estudo da fiabilidade da versão portuguesa, através da avaliação da consistência interna e da reprodutibilidade ou estabilidade temporal; e na terceira fase testaram-se os efeitos de chão e teto e a validade de construto com base em hipóteses previamente definidas, utilizando-se como instrumentos de referência a escala numérica da dor (END) para validade convergente e a dimensão saúde mental (SM) do Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey Instrument 12-Item (SF-12) para a discriminante.

A primeira fase englobou:

• Tradução para a língua portuguesa – após a autorização do autor da versão original do instrumento, procedeu-se à sua tradução por 2 tradutores independentes (T1 e T2), bilingues, com português como língua materna, com competências comprovadas na língua original da escala e com diferentes perfis e conhecimento dos conceitos incluídos no instrumento a traduzir; um com conhecimento dos conceitos clínicos relacionados com o questionário a traduzir e o outro sem conhecimento nem informação acerca dos conceitos em análise.

• ]]> Versão síntese das traduções as 2 versões da tradução foram posteriormente analisadas e sintetizadas por um painel que incluiu 2 investigadores e 2 tradutores independentes dos 2 primeiros, mas com perfil similar, obtendo-se assim uma primeira versão de consenso do instrumento traduzido. Este painel trabalhou a partir do questionário original e das versões de T1 e de T2. A partir das 2 traduções produziu-se uma tradução comum, obtendo-se a versão síntese 1.

• Retroversão – a partir da versão síntese 1, foi realizada a retroversão com recurso a 2 tradutores (R1 e R2) bilingues, que não os tradutores iniciais (T1 e T2), totalmente cegos em relação à versão original e ao processo de tradução e sem conhecimentos na área da dor lombar. De forma idêntica ao processo de tradução, foram obtidas 2 versões independentes que foram analisadas por um painel de 2 investigadores e 2 elementos independentes dos anteriores. A versão resultante foi enviada ao autor original, de forma a obter parecer sobre a equivalência com os itens da versão original. Após esta revisão e avaliação obteve-se a versão pré-final da versão portuguesa do MHFAQ.

• Estudo piloto do instrumento – o estudo piloto foi realizado com o objetivo de receber informação dos potenciais utilizadores do instrumento (adolescentes com dor lombar e profissionais de saúde da área). O estudo piloto englobou o pré-teste do instrumento, com recurso a uma amostra de 40 adolescentes com dor lombar de origem não específica e a revisão por 3 peritos da área clínica (condições musculosqueléticas). Aos primeiros foi-lhes solicitado que avaliassem a clareza, a compreensão, a adequação das palavras utilizadas no instrumento, a sua dimensão e ainda o tempo de preenchimento. Aos segundos foi solicitado que avaliassem a terminologia utilizada no MHFAQ-PT e a sua adequação conceptual e cultural aos adolescentes portugueses com dor lombar. A todos os participantes no estudo piloto (adolescentes e clínicos) foi entregue um dossier que continha a carta convite aos participantes, com explicação dos objetivos e procedimentos do estudo piloto, o consentimento informado, a versão pré-final do instrumento em adaptação, um teste de compreensão e um formulário de caracterização sociodemográfica e clínica. Posteriormente ao preenchimento do instrumento e resposta ao teste de compreensão, foi solicitado a 4 adolescentes escolhidos de forma aleatória que participassem numa entrevista conduzida por um elemento externo ao estudo, para explorar aspetos relativos à clareza, compreensão, relevância cultural e adequação das palavras utilizadas no instrumento, questão a questão (cognitive debriefing), de acordo com um formulário tipificado. As respostas dos adolescentes foram submetidas a análise de conteúdo.

A segunda fase deste processo teve como objetivo testar a fiabilidade da versão portuguesa da MHFAQ, tendo sido considerada para este estudo a estimativa da consistência interna e fiabilidade teste-reteste, uma vez que o instrumento é de autoadministração e, como tal, sem necessidade de recorrer a um avaliador externo. Esta fase foi realizada durante o estudo piloto, tendo sido recrutados aleatoriamente estudantes de 4 turmas do ensino secundário de uma escola secundária do distrito de Setúbal que cumpriam os seguintes critérios de inclusão:

• idade igual ou inferior a 18 anos;

• ]]> nacionalidade portuguesa;

• adolescentes que reportassem dor localizada na região lombar no último mês;

• ausência de patologia/condição de saúde conhecida associada à dor;

• consentimento livre e esclarecido por parte dos próprios e dos responsáveis legais.

Esta fase foi completada uma semana após a primeira recolha, assumindo-se que neste período não ocorreu qualquer alteração na condição de dor lombar dos adolescentes. Este intervalo de tempo é sugerido na literatura como o mais indicado em estudos metodológicos e tem sido o intervalo utilizado em estudos similares para estimar a fiabilidade teste-reteste, que se encontra associada à reprodutibilidade do instrumento, traduzindo o grau com que o instrumento fornece resultados estáveis no tempo¹⁵. A fiabilidade teste-reteste foi estimada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), modelo 2,1, utilizando as pontuações obtidas no MHFAQ-PT no primeiro e segundo momentos de avaliação. O CCI é considerado mais adequado para estimar a fiabilidade teste-reteste, uma vez que os coeficientes de correlação de Pearson ou Spearman não têm em consideração os erros sistemáticos, sendo o CCI o mais comummente utilizado¹⁷. O CCI é um coeficiente que varia entre 0 (sem fiabilidade) e 1 (fiabilidade perfeita)¹⁶.

A consistência interna foi verificada através do coeficiente de Cronbach's alpha, que estima quão uniformemente os itens contribuem para a soma não ponderada do instrumento, variando numa escala de 0-1, em que quanto mais elevadas forem as covariâncias (ou correlações entre os itens) maior é a homogeneidade dos itens e maior é a consistência com que medem a mesma dimensão ou construto teórico. Por outro lado, se o valor do coeficiente for baixo (mais próximo do 0) aumenta a probabilidade do instrumento medir mais do que um construto¹⁸.

Para o estudo da validade convergente, não sendo possível utilizar outro instrumento que avaliasse o impacto funcional da dor lombar nos adolescentes por não existir nenhum disponível em português, optou-se por usar outros procedimentos que permitem avaliar o impacto da dor lombar de forma indireta, nomeadamente a avaliação da intensidade da dor pela aplicação de uma END. Apesar da END e o MHFAQ não avaliarem o mesmo construto, admite-se que existem conteúdos partilhados pelos 2 instrumentos e por isso pressupõe-se uma correlação positiva entre os mesmos^20,21. Para além disso, a END tem sido o instrumento utilizado em outros estudos de validação de instrumentos que avaliam o impacto da dor lombar na capacidade funcional²². A END classifica a dor de 0-10 em que o 0 corresponde à ausência de dor e o 10 à dor máxima alguma vez sentida, sendo solicitado aos utentes que selecionem o número que representa a intensidade da dor. Esta escala é consensualmente utilizada por diversos autores por ser considerada fiável, com bom poder de resposta e com boa capacidade discriminativa²³. Assim, no domínio da avaliação da validade de construto e para validade convergente, os autores estabeleceram como hipótese que os resultados de ambos os instrumentos deveriam apresentar uma correlação positiva moderada no coeficiente de correlação de Pearson (0,3 ≤ r ≥ 0,5) ou uma correlação positiva moderada no coeficiente de correlação de Spearman (0,5 ≤ rs ≥ 0,7), consoante se verificasse a normalidade ou não da distribuição das variáveis através do teste de Kolmogorov-Smirnov²⁴. No domínio da validade discriminante, foi utilizado o Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey Instrument 12-Item (SF-12), por ser um instrumento validado para a população portuguesa e que, supostamente, não avalia o mesmo construto que o MHFAQ, nomeadamente a sua dimensão de SM. Este instrumento desenvolvido por Jonh Ware Jr. (1994), foi validado para a população portuguesa, pelo Centro de Estudo e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra, a partir da versão portuguesa do Medical Outcomes Study Short Form 36 Health Survey Instrument (SF-36)²⁵. Este questionário permite medir e avaliar o estado de saúde de populações e indivíduos com ou sem doença, monitorizar doentes com múltiplas condições, comparar doentes com condições diversas e comparar o estado de saúde de doentes com o da população em geral. O SF-12 sumaria a saúde do indivíduo em 2 dimensões: a saúde física (SF) e a SM, a partir da resposta dada a 12 itens. Assim, no domínio da avaliação da validade de construto, a validade discriminante foi testada colocando-se a hipótese a priori de que existiria uma correlação negativa moderada no coeficiente de correlação de Pearson (−0,3 ≤ r ≥ −0,5) ou uma correlação negativa moderada no coeficiente de correlação de Spearman (−0,5 ≤ rs ≥ −0,7), consoante se verificasse a normalidade ou não da distribuição das variáveis através do teste de Kolmogorov-Smirnov²⁴, entre a dimensão SM medida pelo questionário de estado de saúde (SF-12) e a capacidade funcional medida pelo MHFAQ-PT. Os valores esperados de correlação nas hipóteses em teste resultaram, no caso da validade convergente, de ter sido utilizado um instrumento que não avalia o mesmo construto mas em que se admite a utilização de conteúdos associados e, como tal, pressupõe-se uma correlação positiva moderada. O mesmo acontece para a validade discriminante, em que foi utilizado um instrumento (SF-12) que supostamente não avalia o mesmo construto.

Resultados

1.^a fase

No processo de tradução, as diferenças encontradas entre os tradutores foram mínimas, sendo que as opções realizadas pelo painel refletiram sobretudo a clareza da descrição das atividades referidas tendo em conta a população alvo. Em relação aos diferentes itens que compõem o instrumento, no item 3 ouve uma diferença na tradução de T1 «Estar sentado numa cadeira…» e de T2 «Sentar-se numa cadeira…». Esta diferença foi resolvida considerando o comentário de T1, que considerou que estar sentado refletia a relação com a permanência no tempo pretendida no item relacionada com a duração de um tempo letivo. Ambos os tradutores afirmaram ter tido dificuldades na tradução do item 7 no que se relaciona com a palavra «armchair», cuja tradução é poltrona ou cadeirão, mas optaram por sofá, por ser a palavra mais usualmente utilizada pelos adolescentes mesmo para se referirem apenas a um sofá de um só lugar.

No processo de retroversão as divergências entre os 2 tradutores foram igualmente mínimas e relacionaram-se com o enquadramento do verbo na ação. Assim, R2 inicia todas as frases por «To» (ex: To reach…; To carry…; To move…; To bend…; To run…), enquanto R1 utiliza «Reaching…; Carring…; Bending…; Running…». Optou-se pela tradução de R2 para a língua inglesa, por se considerar que utilizar diretamente o verbo enquadrado na ação seria mais adequada. A versão resultante foi enviada ao autor original que considerou que na generalidade a versão refletia os conteúdos dos itens da versão original.

No estudo piloto foram distribuídos 84 questionários, tendo sido devolvidos 65 pelo facto dos restantes alunos não terem comparecido no dia e hora da passagem dos questionários. Dos 65 adolescentes que preencheram os questionários, apenas 40 cumpriram os critérios de inclusão. Dos 25 excluídos, 16 foram por não apresentarem dor localizada na região lombar, 6 por terem patologia associada e 3 por idade superior a 18 anos.

Dos 40 adolescentes incluídos, 25 (62,5%) eram do sexo feminino e 15 (37,5%) do masculino, com idades entre os 15-18 anos (média ± dp: 16,45 ± 1,084). No que se refere à caracterização da dor lombar, a intensidade da dor autorreportada no último mês na END variou entre 1-10 (média ± dp: 4,75 ± 2,25). Em termos da frequência da dor, 19 (47,5%) participantes referiram ter tido dor entre 2-3 vezes no último mês e 11 (27,5%) apenas uma vez. A maioria dos participantes, 29 (72,5%), referiu que a dor permaneceu entre 12-24 h e 11 (27,5%) consultaram um médico por causa da dor. A pontuação total MHFAQ-PT variou entre 2-9 (média ± dp: 3,91 ± 1,87).

Relativamente à avaliação do MHFAQ-PT pelos adolescentes, todos os participantes responderam à totalidade das questões da versão portuguesa pré-final do MHFAQ e apenas 3 dos participantes fizeram comentários ao instrumento, referindo que o período de aulas era de 50 minutos ou 90 minutos, não correspondendo ao período referido na questão 3. Todos os participantes consideraram as instruções claras, não antecipando qualquer dificuldade de resposta e não tiveram qualquer dúvida na compreensão das questões. Adicionalmente, todos referiram não ter tido qualquer dificuldade de leitura, nomeadamente devido ao tamanho/tipo de letra utilizado ou estrutura/formato do questionário, tendo considerado o formato claro e sugestivo. Consideraram a dimensão do questionário adequada e o tempo médio de preenchimento reportado foi de 3 minutos. Foram realizadas apenas 4 entrevistas aos adolescentes individualmente, havendo uma saturação das respostas no final das mesmas. As respostas foram unânimes relativamente à inexistência de dificuldades na compreensão das questões. A interpretação feita por todos os entrevistados foi considerada adequada às questões. A maioria considerou que as questões são relevantes para a sua condição e todos referiram que não teriam escrito qualquer uma das questões de outra forma.

2.^a fase

Considerando a inexistência de alterações no instrumento resultante do seu pré-teste, procedeu-se à avaliação da precisão das medidas fornecidas pela versão portuguesa do MHFAQ-PT através da consistência interna das respostas (Cronbach's alpha), da correlação item-item e item-total e pela estabilidade temporal (teste-reteste).

Consistência interna

O valor de Cronbach's alpha do MHFAQ obtido foi de 0,699, sendo este um valor considerado aceitável¹⁸. Com o objetivo de complementar a análise da consistência interna, realizou-se a correlação dos item-item e a correlação item-total com a pontuação obtida na aplicação da MHFAQ-PT. Os valores obtidos da correlação item-item foram todos positivos e compreendidos entre 0,313-0,505, o que demonstrou uma correlação moderada entre os 9 itens da escala. A correlação item-total apresentou valores entre 0,423-0,592. Verificou-se ainda que a eliminação de qualquer uma das questões não provocou alterações significativas do Cronbach's alpha, ou seja, a exclusão de qualquer questão não aumentou a consistência interna da escala (tabela 1).

Estabilidade temporal

Ao fim de 7 dias, 39 dos 40 adolescentes voltaram a preencher a escala e a reprodutibilidade teste-reteste estimada pela correlação entre os resultados obtidos pela aplicação do mesmo instrumento em ambos os tempos pelo CCI foi de 0,973 (IC: 95%: 0,948-0,986, p < 0,01), com uma variação entre 0,785-1 na reprodutibilidade questão a questão.

3.^a fase

Nesta terceira fase foi utilizada uma amostra de 127 adolescentes com dor lombar de origem não específica. Dos 127 adolescentes incluídos, 72 (56,6%) eram do sexo feminino e 55 (43,3%) do masculino, com idades entre 14-18 anos (média ± dp: 16,13 ± 0,920). No que se refere à caracterização clínica, a intensidade da dor autorreportada na END, no último mês, variou entre 2-8 (média ± dp: 4,5 ± 1,751). Em termos da frequência, 51 (40,2%) dos participantes referiram ter tido dor entre 2-3 vezes no último mês e 57 (44,9%) apenas uma vez. A maioria dos participantes, 96 (75,6%), referiu que a dor permaneceu entre 12-24 h e 33 (26%) consultaram um profissional de saúde por causa da dor.

No preenchimento do MHFAQ-PT não houve itens sem resposta. Todas as possíveis pontuações finais foram obtidas (0-9) e não foram encontrados efeitos de chão ou teto (valores das extremidades da escala superiores a 15%). A pontuação mínima «0» foi obtida em 5 participantes (3,9%) e apenas para um participante foi encontrada a pontuação máxima (0,8%). A maioria dos participantes reportou pontuações entre «2» e «5», sugerindo um impacto funcional da dor na incapacidade funcional dos adolescentes de moderado a elevado (tabela 2). A média da pontuação total (± dp) do MHFAQ-PT foi de 3,465 (± 1,726)

Discussão

1.^a fase

No processo de tradução do MHFAQ, a natureza das diferenças encontradas pelos 2 tradutores independentes permitiu que o painel chegasse a uma versão de consenso do instrumento traduzido. Por outro lado, o autor original do instrumento foi consultado no sentido de avaliar a versão resultante do processo de retroversão, tendo considerado que a versão refletia os conteúdos dos itens da versão original. Após este processo, o estudo piloto, realizado com o objetivo de receber informação dos potenciais utilizadores do instrumento, culminou com uma alteração mínima e factual no instrumento (duração dos tempos letivos). Pelos adolescentes o MHFAQ-PT foi considerado globalmente claro, de fácil compreensão e com boa adequação na sua dimensão e ainda no tempo necessário para o seu preenchimento. Pelos peritos da área clínica, foi considerado adequada a terminologia utilizada, bem como a sua adequação conceptual e cultural aos adolescentes portugueses com dor lombar.

2.^a fase

Considerando a inexistência de alterações no instrumento resultante do seu pré-teste, procedeu-se à avaliação da precisão das medidas fornecidas pela versão portuguesa do MHFAQ. As medidas de consistência interna obtidas (Cronbach's alpha = 0,699) são consideradas dentro dos valores mínimos aceitáveis¹⁸ por diferentes autores e a correlação dos itens da escala com valores compreendidos entre 0,313-0,505, demonstraram uma correlação moderada entre os 9 itens da escala. Os valores de correlação item-total demonstraram uma correlação moderada entre os 9 itens da escala MHFAQ-PT e a sua pontuação final, tendo sido obtidos valores superiores a 0,423, oscilando entre 0,423-0,592. Estes valores encontram-se dentro dos valores mínimos aceitáveis, o que significa que os itens da escala se encontram significativamente relacionados. Estes resultados são similares aos do estudo de Watson et al., que consideraram que o instrumento apresentou elevados níveis de consistência interna (Cronbach's alpha = 0,71) e uma correlação satisfatória dos itens vs. item-total (0,35-0,47)⁷. Relativamente à estabilidade temporal, os valores obtidos (CCI = 0,973) indicam que a versão portuguesa do MHFAQ possui elevados níveis de fiabilidade, o que não é igualmente passível de comparar com o autor original pela indisponibilidade de informações.

3.^a fase

Foram analisados os efeitos de chão e teto, concluindo-se que estes não se encontravam presentes. Considera-se que estes estão presentes quando mais de 15% dos participantes pontuam no resultado mínimo ou máximo da escala, respetivamente; se estes estiverem presentes é provável que os itens superiores ou inferiores da escala sejam definidos como inexistentes, o que teria um efeito redutor na fiabilidade do instrumento¹⁹, o que não se verificou. Na avaliação da validade de construto, os resultados foram igualmente positivos verificando-se a existência de uma correlação positiva moderada e significativa com a END (rs = 0,591, p < 0,01), tal como em estudos similares²², indicando assim que ambos os instrumentos medem conteúdos partilhados mas não o mesmo construto. Por outro lado, verificou-se uma correlação negativa moderada e significativa com a dimensão SM da SF-12 (rs = −0,426, p < 0,01), o que é indicativo de que os instrumentos medem construtos diferentes. Estes resultados não são passíveis de comparar com o autor original, uma vez que os mesmos não se encontram disponíveis.

Conclusão

A avaliação do impacto funcional da dor lombar nos adolescentes é importante, quer a nível da intervenção clínica quer a nível da investigação. A inexistência de uma escala que quantificasse o impacto da dor lombar nas atividades dos jovens levou-nos à adaptação e validação do MHFQA.

A versão portuguesa do MHFAQ-PT revelou boa equivalência empírica, semântica, conceptual e idiomática em relação à versão original. Os resultados obtidos demonstraram igualmente que esta apresenta bons valores de fiabilidade e validade de constructo.

Conclui-se que a adaptação aqui apresentada do MHFAQ é válida para a população adolescente portuguesa com dor lombar e permite a utilização deste instrumento com confiança.

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Fontes de financiamento

Não existiriam fontes de financiamento externas para a realização deste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Às escolas, estudantes, pais, aos participantes nas diferentes fases e ao autor original da escala.

*Autor para correspondência: Correio eletrónico: lina.robalo@ess.ips.pt

Recebido 19 de Fevereiro de 2015 . Aceito 22 de Setembro de 2015

Apêndice 1. MODIFIED HANOVER FUNCIONAL ABILITY QUESTIONNAIRE-PT.