Colonização por Streptococcus do Grupo B em Gestantes com Trabalho de Parto Prematuro e/ou Ruptura Prematura das Membranas

Group B streptococcus colonization in pregnancies with premature labor and/or premature rupture membranes

Maria Sidneuma Melo Ventura¹, Jorge Luiz Nobre Rodrigues², Francisco Edson de Lucena Feitosa³, Carlos Augusto Alencar Júnior⁴, Paulo César Almeida⁵

¹ Unidade Neonatal da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC –UFC)

² Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina (FM) -UFC

³ Coordenador da Residência Médica em Tocoginecologia da MEAC -UFC

⁴ Departamento Materno-Infantil da FM -UFC

⁵ Universidade Estadual do Ceará

Correspondência

RESUMO

Objectivo: Identificar a prevalência para colonização materna por Streptococcus B em pacientes com trabalho de parto prematuro e/ou ruptura prematura de membranas, comparando coletas com meio seletivo e não seletivo, cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS e culturas vaginais e anorretais.

Método: Estudo transversal, prospectivo, com coleta em 112 gestantes admitidas na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará, entre maio/2008 e julho/2009. Colheram-se swabs vaginais e anorretais, inoculando-se um de cada região em meio seletivo (Todd-Hewitt) e em meio de transporte (Stuart), com posterior cultivo em ágar-sangue ou ágar-CPS e identificação do Streptococcus B por CAMP teste, em 71 pacientess, ou por VITEK, em 41 pacientes. Estudou-se a presença de colonização com fatores sócio-demográficos, obstétricos e clínicos. Para análise estatística utilizou-se média, desvio padrão, intervalo de confiança (IC=95%), prevalência e razão de prevalência, com significância se p<0,05.

Resultados: A prevalência de colonização foi de 4,3%, em 71 gestantes, e de 17%, nas demais 41, com 20 culturas positivas: 12 vaginais e 08 retais, em 10 pacientes colonizadas. Houve associação significativa com idade materna = 20 anos, trabalho no lar e infecção urinária. A colonização em ágar-CPS foi superior à evidenciada em ágar-sangue. As culturas anorretais e vaginais e nos meios seletivo e de transporte foram equivalentes.

Conclusão: A prevalência de Streptococcus B foi importante na população estudada, relacionando-se à profissão do lar, idade materna e infecção urinária. A colonização em ágar-CPS foi superior à obtida em ágar-sangue.

Palavras-chave: prevalência; streptococcus B; colonização materna; ruptura prematura das membranas; trabalho de parto prematuro

Objective: To identify the prevalence of maternal colonization by Streptococcus B in cases of premature labor and/or premature rupture of membranes, comparing collections with non-selective and selective medium and cultured on blood-agar and agar-CPS and vaginal and anorectal cultures.

Method: Cross sectional, prospective study, with collection in 112 pregnant women admitted in the Maternity School Assis Chateaubriand, Federal University of Ceará, between May/2008 and July/2009. Vaginal and anorectal swabs were collected and inoculated, one of each region, in selective medium (Todd-Hewitt) and transport (Stuart), with subsequent cultivation on blood agar or agar-CPS and identification of Streptococcus B by CAMP test, in 71 patients, or by VITEK, in 41 patients. We studied the presence of colonization with socio-demographic, obstetric and clinical factors. To statistical analysis were used mean, standard deviation, confidence interval (CI=95%), prevalence and prevalence ratio with significance if p<0.05.

Results: The prevalence of colonization was 4.2% in 71 women and 17% in the other 41, with 20 positive cultures: 12 vaginal and 08 rectal, with 10 patients colonized. There was a significant association with maternal age = 20 years, work at home and urinary tract infection. The colonization of the agar-CPS was higher than that shown on blood-agar. Anorectal and vaginal cultures and in the selective media and transport media were equivalents.

Conclusion: The prevalence of Streptococcus B was important in the study population, relating to work at home, maternal age and urinary tract infection. The colonization of the agar-CPS was higher than on blood-agar.

Key-words: prevalence; streptococcus group B; maternal colonization; premature rupture of membranes; preterm labor

Introdução

Os Streptococcus do grupo B (SGBs) habitam os tratos gastrintestinal e geniturinário feminino e, menos frequentemente, faringe e pele¹. A taxa de colonização de gestantes e recém-nascidos (RN) varia de 5% a 35%, dependendo da região geográfica, das técnicas de cultivo microbiológico e dos sítios de coleta: vagina,colouterino e/oureto², podendo obter-se maiores valores com coleta simultânea de três sítios: reto, intróito vaginal e parte superior da vagina³.

Nos anos 70, quando o SGB tornou-se a mais importante causa de infecção neonatal precoce nos Estados Unidos, diversos seguimentos sociais liderados por: Centers for disease Control and Prevention (CDC), College of obstretricians and gynecologists (ACOG) e American Academy of Pediatrics (PAA) organizaram-se resultando na década de 90, recomendações de profilaxia intraparto para prevenção da doença perinatal por SGB. Em 1996 o CDC, Estados Unidos, publicou as primeiras diretrizes com abordagens clínicas e laboratoriais: detecção por fatores de risco clínicos (filho anterior com doença pelo SGB; bacteriúria por SGB na gestação atual, exceto se cesárea eletiva na ausência de trabalho de parto prematuro (TPP) ou ruptura de membranas (RM); parto prematuro (PP); ruptura prematura de membranas (RPM) = 18 horas e temperatura intra-parto =38°C);e rastreamento universal da colonização materna, mediante culturas vaginais e anorretais, entre 35 e 37 semanas de gestação⁴.

Apesar da redução da doença neonatal por SGB após as práticas de profilaxia intraparto, a infecção por esse patógeno, ainda liderava as causas infecciosas de morbimortalidade em RNs nos Estados Unidos⁶, motivando revisão das diretrizes de 2002. Em 2010 publicou-se a revisão de 2002, ampliando e modificando as recomendações anteriores principalmente: técnicas de laboratório, atualização de algorítimos (TPP, RPM, RN de risco para doença por SGB), mudanças nas doses de penicilina e no regime de profilaxia de casos de alergia à penicilina⁷.

A otimização para detectar o SGB depende de: usar meios seletivos, como o de Todd-Hewitt enriquecido, ao invés de semeadura direta em placas de ágar-sangue, pois aumenta os índices de detecção e diminui o número de resultados falso-negativos, e colher material do ânus e vagina^2,8. A taxa de isolamento de SGB é maior, quando associadas culturas vaginal e anal ou de mais sítios. ^{2,3,7,9,10,11, 12}

Considerando que, não há norma em nosso País, para atender às recomendações do CDC, e a falta de conhecimento da prevalência de SGB, em nosso meio, optamos por estudar um grupo de pacientes de risco, TPP e RPM, e identificar nessa população, a prevalência de colonização do SgB, analisando qual o melhor método de detecção do SGB, comparando coletas com meio seletivo e não seletivo, cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS e entre culturas vaginais e anorretais.

Métodos

Estudo transversal sobre colonização materna por SGB, em pacientes com TPP e/ou RPM, para avaliar coletas com meio seletivo e não seletivo, cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS e culturas vaginais e anorretais, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará (MEAC-UFC), entre maio de 2008 e julho de 2009. Estudaram-se 112 gestantes com TPP (12) e/ou RPM (100), com idade gestacional (Ig) < 37 semanas no momento da coleta, calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação, ou de exame ultrassonográfico de 1º trimestre, adotado o parâmetro mais confiável para cada paciente.

Considerou-se TP, duas ou mais contrações em dez minutos, há mais de uma hora, e dilatação mínima de três centímetros. Após coleta do material para cultura, a rotina do serviço era adotada, inclusive com tocólise e antibiótico profilaxia, quando indicadas.

A RPM foi diagnosticada pelo exame especular e, após coleta de cultura para SGB, seguiu-se a rotinado serviço, inclusive antibiótico profilaxia. Não efetuamos tocólise para pacientes com RPM.

Protocolo de atendimento, com a rotina do método de coleta, identificação e envio do material foi distribuído para os médicos envolvidos no projeto. As mulheres com critérios de inclusão foram convidadas para o estudo. Após concordância com o Termo de Consentimento livre e Esclarecido (TClE) submeteram-se à coleta do material.

Dois swabs (um anorretal e um vaginal) foram inoculados em meio de transporte (Stuart), outros dois swabs (um anorretal e um vaginal) foram inoculados em meio seletivo enriquecido com colistina e ácido nalidixico (Todd-Hewitt-1ml), identificados e enviados ao setor de microbiologia do Hospital Universitário Walter Cantídeo da Universidade Federal do Ceará (HUWC-UFC), onde, após 48 horas em estufa, foram semeados em placas de ágar-sangue, mantidas a 35ºC, com leitura após 48 horas. O Streptococcus agalactiae foi identificado por CAMP test, que se baseia na produção, pela maioria das cepas de SGB de hemolisina difusível (fator CAMP), que com outra hemolisina produzida pelo Staphylococcus aureus, causa lise completadas hemácias na placa de ágar-sangue, produzindo uma zona de hemólise característica. Como contraprova ao CAMP, utilizou-se o Pyr, outro teste de identificação de Streptococcus pyogenes.

Em outro grupo (41 gestantes), colheram-se um swab vaginal e um anorretal, inoculados em meio seletivo de Todd-Hewitt (3 ml) com a mesma técnica anterior, obtendo-se 82 culturas. O material dessa amostra é de pacientes da mesma maternidade (MEAC-UFC) e foi encaminhado ao setor de microbiologia do LabPasteur, empresa privada do grupo dASA (diagnósticos da América S.A.). Após 24 horas em estufa, os swabs foram semeados em placas de ágar-CPS (Coli, Proteus, Streptococcus -meio cromogênico em que as colônias de SGB assumem coloração especial), mantidas em estufa por 24 a 48 horas. As placas com crescimento microbiológico característico, submeteram-se à sorologia para SGB, procedimento de identificação semi-automatizada noVITEK.

Os dados foram duplamente digitados, a partir de uma ficha, e conferidos no software estatístico Epi-Info 6.04 (CDC, USA/OMS).

Como variável dependente analisou-se a colonização materna, com detecção do SgB em pelo menos uma das seis culturas:1.Anorretal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-sangue, 2. Anorretal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-CPS, 3.Anorretalemmeio de transporte (Stuart), semeada em ágar-sangue, 4. Vaginal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-sangue, 5. Vaginal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-CPS, 6. Vaginal em meio de transporte (Stuart), semeada em ágar-sangue.

Como variáveis independentes, relacionadas com a colonização, analisaram-se fatores sócio-demográficos (idade, estado civil, escolaridade, profissão), obstétricos e clínicos (número de gestações, de abortos, de consultas de pré-natal, diagnóstico de entrada e infecção urinária na gestação atual). A infecção urinária foi aceita como presente se havia a notação no prontuário médico, quando constava informação específica no cartão da gestante, ou na ausência destes, a paciente referia a doença, relatando o tratamento efetuado, sendo este, condizente com a patologia referida.

Analisaram-se média, desvio padrão, percentís, intervalo de confiança (IC=95%), prevalência e razão de prevalência.Testes significantes se p < 0,05.

Pesquisa submetida à Comissão de Pesquisa do departamento de Tocoginecologia e ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da MEAC/UFC, protocolo No01/08.

Resultados

Em 71 gestantes investigadas com meio seletivo (Todd-Hewitt) e de transporte (Stuart), com cultivo em ágar-sangue, 03 estavam colonizadas: colonização vaginal com meio seletivo, 02 mulheres (2,9%), e com meio de transporte nas 03 grávidas colonizadas (4,3%). Uma cultura retal positiva com meio seletivo (1,5%) e com meio de transporte duas (2,9%) (Tabela 3).

Nas 41 gestantes estudadas apenas em meio seletivo com cultivo em ágar-CPS, a prevalência foi 17% (07gestantescolonizadas):07 culturas vaginais positivas (17,0%) e 05 retais (12,1%) (Tabela 4).

Das 112 gestantes, 10 estavam colonizadas, com 12 culturas vaginais e oito anorretais positivas. O cultivo em ágar-CPS mostrou superioridade ao ágar-sangue (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O estudo de 112 gestantes com ruptura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) e/ou TPP mostrou prevalência de 8,9%. Em 71 mulheres investigadas no laboratório Universitário a prevalência foi 4,3%, e em 41 mulheres estudadas no laboratório particular, 17%. A população alvo assemelha-se à estudada por Nomura, que mostrou maior prevalência (27,6%)¹³ . As discrepantes prevalências entre os grupos condizem com a literatura: o isolamento do SGB depende dos locais anatômicos de coleta de material, dos meios de cultura utilizados e da técnica de coleta e processamento das culturas^2,12,13, e ainda, da população estudada^15,16. As 112 gestantes são da mesma maternidade, a técnica de coleta igual em todas, porém, as culturas de 71 mulheres foram semeadas em ágar-sangue, com identificação do SGB pelo CAMP-test, e nas outras 41gestantes, o cultivo realizou-se em ágar–CPS, com identificação semi-automatizada (VITEK), que mostrou maior positividade, conforme dados da literatura: meios cromogênicos têm maior sensibilidade^12,17,18.

A prevalência de 4,3% condiz com resultados brasileiros na literatura, desde 1982 (4% a 27,6%)^14,17, mas a de 17%, é compatível com os trabalhos publicados no Brasil nos últimos anos, mesmo considerando-se as diferenças de método e de populações analisadas: gestantes em TPP e RPMPT (27,6%)¹³, gestantes no 3º trimestre (14,9%)²⁰, gestantes no pré-natal, em TP ou cesárea eletiva(17,9%)²¹, parturientes com Ig > 36 semanas(20,4%)²², e gestantes no pré-natal com mais de 35 semanas de Ig(15%)²³. Em recente artigo em que avaliou-se a prevalência em três hospitais libaneses, a taxa situou-se próxima à obtida nesta pesquisa (17,7%)²⁴. Numa população suíça, entre 1316 gestantes, independente de fatores de risco (21%)²⁵ e em Portugal-hospital do Porto, gestantes entre 35 e 37 semanas de Ig (12,28%)²⁶ . As taxas de colonização vaginal superaram as retais, diferindo dos achados de outros autores^{3,13, 15}, que detectaram taxas mais elevadas nas culturas retais que nas vaginais.

O meio seletivo de Todd-Hewitt, enriquecido com ácido nalidíxico e colistina, não foi superior (vaginal = 2,9% -retal =1,5%), ao meio de transporte Stuart (vaginal = 4,3% -retal = 2,9%), contrariando resultados anteriores que mostraram superioridade de 98,7% do meio de Tood-Hewitt ^2,13.

A colonização das gestantes estudadas mostrou associação com idade > 20 anos, diferente do observado em população hospitalar libanesa ²⁴. A variável demográfica profissão do lar aumentou seis vezes a chance de colonização, em relação ao trabalho fora do lar que, neste estudo, configurou-se fator de proteção. Estado civil e escolaridade, mostraram forte relação mas não associação significativa, com a positividade das culturas. As 10 pacientes colonizadas eram solteiras ou união consensual e em nove destas, o nível de escolaridade era baixo. Dos fatores obstétricos, ter duas ou mais gestações e menos que quatro consultas no pré-natal, também relacionaram-se com o isolamento da bactéria que ocorreu em oito das dez gestantes colonizadas. Deduz-se, pelos achados, que a colonização é mais frequente em pacientes com baixo nível sociocultural. Entretanto, como já referido, estes achados não demonstraram associação significativa com a presença do SGB que configurem risco.

A prevalência do Streptococcus agalactiae foi importante na população estudada, relacionando-se à profissão do lar, idade materna = 20 anos e infecção urinária. A colonização em ágar-CPS foi superior à obtida em ágar-sangue, resultado semelhante ao de Poisson¹⁸. Apesar desses achados, a limitação do tamanho amostral, implica na realização de novos estudos, utilizando amostra com poder discriminatório capaz de confirmar nossos resultados.

Agradecimentos

Agradecemos às médicas microbiologistas Dra(s). Vaulice Sales Café (Universidade Federal do Ceará) e Tereza de Jesus pinheiro Gomes Bandeira (Labpasteur/DASA), pela análise microbiológica, à profa. Márcia Maria Tavares Machado (Mestrado em Saúde pública-Universidade Federal do Ceará), pelo incentivo e empenho na elaboração deste artigo e ao patrocínio: Universidade Federal do Ceará e Labpasteur -Diagnósticos da América S.A. (DASA)

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Correspondencia:

Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Serviço de Neonatologia. Rua Cel. Nunes de Melo s/n – Rodolfo Teófilo, CEP: 60430-270 – Fortaleza – Ceará. Email: meloventura@uol.com.br