Are core-needle biopsies representative of breast carcinomas

Herberto Bettencourt¹, Isabel Amendoeira^1,2

¹Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de São João, Porto

²IPATIMUP, Porto

RESUMO

A terapêutica do carcinoma mamário - cirurgia / quimioterapia primária / hormonoterapia primária baseia-se, no Hospital de S.João, nos resultados do exame da microbiópsia (MB). As MB foram efectuadas sob controlo ecográfico ou estereotáxico consoante se tratava de "nódulos" ou de "microcalcificações"; nestas últimas situações efectou-se Rx dos fragmentos colhidos para assegurar a representatividade da amostra. Neste estudo, comparámos as características histológicas e moleculares dos carcinomas mamários diagnosticados em MBs com as observadas nas respectivas peças cirúrgicas (PCs).

Verificaram-se as seguintes taxas de concordância entre MBs e PCs: tipo histológico do carcinoma, quando a classificação foi ductal SOE (54/66; 81,8%); lobular (7/9; 77,8%); células basais (5/7; 71,4%); micropapilares (2/4; 50%). Grau histológico: 1 (17/25; 70%); 2 (28/46; 60%); 3 (27/32; 85%). Invasão vascular: 4/27 (14,8%). Marcadores moleculares: RE (100%); RP (87%); HER-2 (100% quando a classificação foi “positivo/negativo”).

Os resultados do estudo permitem concluir que: 1- a concordância entre as características histológicas e moleculares observadas nas MBs e nas respectivas PCs é elevada (excepto para a invasão vascular que, apesar disso, deve continuar a ser pesquisada nas MBs pela implicação na decisão terapêutica); 2- os resultados das MBs permitem validar as decisões terapêuticas pré-cirúrgicas (quimio e hormonoterapia neoadjuvante); 3- os estudos complementares (pesquisa de receptores hormonais e HER2) são dispensáveis na maior parte das PCs.

Palavras-chave: carcinoma invasor da mama; microbiópsia; receptores hormonais; HER-2

ABSTRACT

Breast cancer primary therapy – surgery, chemotherapy, hormonal therapy - is based on the results of core-needle biopsy (CNB) in our institution, Hospital de São João. Our aim in this study was to evaluate representativeness of CNB regarding histological characteristics as well as molecular features by comparing CNB sample with surgical specimen (SS), by the same breast pathologists. We analyzed 103 consecutive invasive carcinomas with CNB sample and matched SS; the parameters evaluated were: histological subtype (WHO classification), histological grade, vascular invasion, ER, PR and HER2 expression. Concordance rate was: A- Histological subtype – 81.8% for ductal carcinoma, NST; 77.8% for lobular carcinoma; 71.4% “basal cell” carcinoma; 50.0% for micropapillary carcinoma. B - Histological grade – 70.0% for grade 1; 60.0% for grade 2; 85.0% for grade 3. C – Vascular invasion – 14.8%. D - Molecular predictive factors: ER 100%; PR 87.0%; HER2 100% (positive versus negative).

With our results we can conclude that: 1- The concordance is high between core-needle biopsy and surgical specimen, except for vascular invasion; 2 – The results on CNB can be validated for primary chemo and hormonal therapy; 3 – Molecular predictive factors (ER, PR, HER2) can be avoided in most SS if positive in CNB.

Key-words: Invasive breast carcinoma ; CNB; hormonal receptors ; HER2

Nos últimos anos tem-se vindo a verificar uma mudança de atitude relativa ao diagnóstico do cancro da mama, isto é, tornou-se uma prática desejável a caracterização pré-terapêutica da neoplasia com microbiopsias (MB). O objectivo desta opção é permitir à equipa multidisciplinar que orienta a(o) doente com cancro de mama uma discussão tão informada quanto possível sobre as várias alternativas. A utilização desta metodologia permite ainda que se guarde em arquivo (blocos de parafina, banco de tumores) tecido para estudos ulteriores em doentes submetida(o)s a quimioterapia neo-adjuvante (QT primária).

A maior parte das neoplasias malignas da mama são carcinomas que estão longe de constituírem um grupo homogéneo. Concretamente, há subgrupos de carcinomas da mama com características especiais no que se refere à frequente multifocalidade/bilateralidade (p.e. carcinoma lobular, carcinoma tubular), à elevada prevalência de invasão vascular importante (p.e.carcinoma micropapilar) ou ainda à associação a mutação de genes da família BRCA (p.e. carcinoma com fenótipo de células basais). O reconhecimento destes subgrupos modifica a abordagem do estudo da(o) doente, determinando por exemplo o recurso a Ressonância Magnética para evitar re-intervenções cirúrgicas e/ou definir o tipo de cirurgia (mastectomia versus cirurgia conservadora). É ainda importante a definição do perfil molecular dos carcinomas, quer no que respeita aos receptores hormonais (como factores preditivos de resposta à terapêutica), quer na determinação da sobre-expressão/amplificação do HER2 cuja detecção na MB, pode justificar a colocação intra-operatória de um catéter para futura administração de fármacos (p.e. Transtuzumab).

Uma vez que na MB se examina uma pequena amostra da totalidade do tumor é importante verificar até que ponto os pequenos fragmentos são representativos da neoplasia. Com este objectivo procedemos ao estudo comparativo das características morfológicas e moleculares das MBs e PCs subsequentes numa série de 103 doentes diagnosticados e tratados no H.S.João.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudámos uma série de 103 casos consecutivamente estudados no H.S.João no ano de 2008 com o diagnóstico de carcinoma invasor da mama em doentes submetidas a MB e cirurgia ulterior. Analisámos as características histológicas (tipo, grau e presença/ausência de invasão vascular) e a expressão dos factores preditivos de resposta à terapêutica (receptores hormonais e HER2) na MB e na PC. Excluímos deste estudo os casos em que foi efectuada quimioterapia neo-adjuvante.

Os fragmentos de MB foram obtidos com agulhas 14 Gauge (4 a 6 fragmentos) e as peças cirúrgicas imediatamente seccionadas após a cirurgia. Quer as MB quer as PC foram fixadas em formol tamponado a 10%. Os carcinomas invasores foram classificados utilizando a classificação do OMS (7) e agrupados em cinco grupos: carcinoma ductal, SOE (CDI, SOE); carcinoma lobular (CLI), carcinoma com fenótipo de tipo células basais (CCB), carcinoma micropapilar (CMI) e “outros”; e graduados segundo a classificação de Bloom-Richardson modificada por Elston e Ellis (6) – grau 1, grau 2, grau 3; nos casos em que a contagem de mitoses foi difícil na MB optámos por utilizar grau 1/2 ou grau 2/3; a presença de invasão vascular foi avaliada em cortes de rotina corados por hematoxilina-eosina, sem recurso a estudo imuno-histoquímico. Os receptores de estrogéneo (RE) e de progesterona (RP) foram classificados como “positivos” ou “negativos” tendo como “cut-off” ou limiar os 10%. A detecção da sobre-expressão do HER2 foi efectuada por imuno-histoquímica e graduada de acordo com a classificação “Roche/Ventana” como (0; +1; +2; +3) (8).

A concordância entre os resultados obtidos nas MBs e nas PCs foi analisada utilizando a taxa de concordância absoluta.

Tipo histológico

Todos os diagnósticos de malignidade nas MBs foram confirmados nas PCs. Na Tabela 1 resumem-se os resultados nas MBs e nas PCs. Os diagnósticos na MBs foram os seguintes: dos 66 casos com diagnóstico de CDI nas MBs, 54 foram confirmados na PC, 1 foi classificado com CLI e 11 foram incluídos no grupo “outros”. Dos 9 casos com diagnóstico de CLI nas MBs, 7 foram confirmados na PC, 1 foi classificado com CDI e 1 foi incluído no grupo “outros”. Dos 7 casos com diagnóstico de CCB nas MBs, 5 foram confirmados na PC, 1 foi classificado com CDI e 1 foi incluído no grupo “outros”.

Dos 4 casos com o diagnóstico de CMI na MB só 2 foram confirmados na PC (1 foi classificado como CDI e outro incluído no grupo dos “outros”. Em 17 casos designados neste trabalho como "outros" não foi possível, na MB, a classificação em subtipos. A maioria dos 17 casos diagnosticados como “outros” nas MBs foram classificados como CI SOE nas PCs. Os resultados das PC foram os seguintes: 67 casos de CDI, 9 casos de CLI, 5 casos de CCB e 2 casos de CMI.

No grupo “outros” acabaram por ser agrupados 20 casos (7 carcinomas mistos, 6 carcinomas neuroendócrinos, 3 carcinomas mucinosos, 2 carcinomas tubulares, um carcinoma de células em anel de sinete e um carcinoma invasor SOE) (Tabela 1).

Os diagnósticos feitos nas MB coincidiram com os feitos nas respectivas PCs em 74 dos 103 casos (72%) (Tabela 1).

Grau histológico

Comparando os graus 1, 2, 3 a concordância foi total em 48 casos (Tabela 2). Nos casos em que na MB houve dificuldade na contagem de mitoses e que classificámos como grau 1/2 (n=22) observámos depois, nas PCs respectivas, que 9 casos eram de grau 1, 10 casos de grau 2 e apenas 3 casos eram pouco diferenciados na peça cirúrgica-(Tabela 2). Nos 8 carcinomas classificados nas MBs como de grau 2/3 nenhum correspondeu a carcinoma bem diferenciado nas PCs (um foi graduado como grau 2 e 7 eram de grau 3 ( Tabela 2).

 

A avaliação dos marcadores moleculares mostrou que a grande maioria dos casos (n=90) eram positivos “para” RE, com uma concordância total (100%) entre as MBs e as respectivas PCs. Os 13 casos restantes foram negativos tanto nas MBs como nas PCs (Tabela 3). A expressão de RP foi concordante em 90 casos (82 casos positivos e 8 casos negativos). Em 8 casos os resultados foram discordantes. Quatro casos considerados positivos nas MBs foram classificados como inconclusivos nas PCs (Tabela 3).

 

Na avaliação das MBs a avaliação foi a seguinte: 3+ em 2 dos casos (2,0%), 2+ em 11 casos (10,5%), 1+ em 14 casos (13,5%) e 0 em 41 casos (40%). Os restantes casos foram considerados inconclusivos (0/1+;1+/2+).

A concordância entre os resultados nas MBs com as PCs não foi total no que se refere aos 4 subgrupos (0,1+,2+,3+); no entanto, se considerarmos os dois grandes grupos que determinam a estratégia, (0/1+) e (2+/3+), a concordância foi total.

Os casos classificados como 2+ foram complementados com pesquisa de amplificação (FISH e SISH).

 

DISCUSSÃO

]]> A utilidade das MBs no diagnóstico das neoplasias da mama já está amplamente documentada (3-5). Neste estudo verificámos que, relativamente ao tipo histológico, a concordância obtida entre MBs e PCs foi elevada nos dois tipos principais: carcinoma ductal SOE (80,6%) e carcinoma lobular (77,8%). A importância de reconhecer a diferenciação lobular reside no facto de ser uma neoplasia mais frequentemente multifocal e bilateral (9) o que nos leva considerar indispensável o recurso à utilização da imuno-histoquímica – pesquisa de imunorreactividade para caderina-E nas situações em que se levante esta hipótese de diagnóstico.

Em dois dos 7 casos diagnosticados como CCB na MB não confirmámos este diagnóstico na PC. Perante um carcinoma de grau 3 e perfil molecular de triplo negativo (RE, RP e HER-2 negativos) deve proceder-se a estudo imuno-histoquímico complementar (sobretudo CK5 ou p63) para reconhecer este subgrupo, uma vez que pode estar associado a uma mutação do BRCA1. Neste caso pode estar indicada mastectomia total e mastectomia profilática contralateral.

Os carcinomas micropapilares têm frequentemente metástases axilares aquando do diagnóstico (10). Nesta série apenas em metade dos casos (2 em 4) fizemos o diagnóstico de CMI nas PCs. A invasão extensa que se observa neste subtipo histológico leva alguns autores a optar pela cirurgia radical numa tentativa de diminuir a probabilidade de recidiva local.

A taxa de concordância foi apenas de 46,6% sendo a principal dificuldade a contagem das mitoses. A outra explicação para a discrepância na graduação relaciona-se com a amostragem limitada das MB, sobretudo em neoplasias heterogéneas e grandes. Daqui seria de esperar que a discrepância fosse a tender para aumento do grau, das MBs para as PCs, 14 casos classificados como 1/2 e 2 nas MBs que classificámos como grau 3.

A MB identificou 56% dos casos de carcinoma pouco diferenciado no qual a QT neo-adjuvante é mais eficaz.

Na MB o recurso a imuno-histoquímica adicional (Ki67/MIB-1) pode permitir uma maior sensibilidade neste aspecto.

Na comparação dos resultados obtidos nos marcadores moleculares verificámos que a concordância “para” RE foi de 100% e de 87% “para” RP. A frequente heterogeneidade tumoral no que se refere à imunorreactividade “para” a progesterona pode justificar este facto.

A expressão de HER2 é relativamente alterada nas MBs por artefactos técnicos (11), nomeadamente o frequente excesso de imunorreactividade na periferia dos fragmentos. Considerando os dois grandes grupos: “negativos” os casos graduados como 0 e 1, e “positivos” os casos graduados como 2 e 3, a concordância com o resultado obtido na peça cirúrgica foi absoluta. Estes valores de concordância são mais elevados do que os 88% referidos por Usami et al (4), embora estes autores tenham também obtido uma elevada sensibilidade para o score 3+.

Nos casos “inconclusivos”, em que não foi possível avaliar a sobre-expressão do HER-2 na MB, e nos casos graduados como 2, procedemos ao estudo por amplificação (FISH ou SISH). Nos casos positivos (3+ e/ou com amplificação) foi possível proceder à introdução de catéter para terapêutica ulterior num só tempo operatório.

A elevada concordância na avaliação de marcadores moleculares preditivos de resposta à terapêutica permite-nos dispensar a repetição desta análise nas PCs sempre que os resultados são positivos na MB.

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CONCLUSÃO

O diagnóstico de carcinomas da mama por MB tem uma elevada reprodutibilidade, quer em termos histológicos, quer em termos moleculares, o que permite o estabelecimento de uma estratégia terapêutica segura (cirurgia e/ou quimioterapia) e torna dispensável, na maioria dos casos, a repetição do estudo molecular nas peças cirúrgicas, sempre que na MB se tenham obtido resultados positivos.

 

REFERÊNCIAS

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Dr. Herberto Bettencourt

Serviço de Anatomia Patológica

Hospital de São João

4200-319 Porto

e-mail herberto.oliveira@mail.com

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Professor Sobrinho Simões a revisão crítica deste manuscrito.