Tendências temporais da infeção pelo vírus da imunodeficiência humana em Portugal: 1984 – 2013
Time-trends in human immunodeficiency virus infection in Portugal: 1984-2013
António Nogueira1,2, Cristina Teixeira3, Catarina Ferreira1, Sara Ferreira1, Teresa Pinto1, Tânia Ribeiro1
1Departamento de Tecnologias de Diagnóstico e Terapêuticas do Iinstituto Politécnico de Bragança, Bragança
2 CITAB Centro de Investigação e Tecnologias Agroambientais e Biológicas, Universidade de Trás-os-montes e Alto Douro, Vila Real
3 EPI – Unit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Porto
]]>
RESUMO
Avaliaram-se tendências temporais da infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) em Portugal. Calcularam-se incidência (1984-2013), prevalência e mortalidade por VIH (1988-2013). Com modelos de regressão linear segmentada obteve-se percentagem de variação anual (%VA) e intervalo de confiança a 95% (IC95%) para esses parâmetros, identificando-se anos (pontos de inflexão) em que ocorreram mudanças significativas na tendência. A incidência aumentou até 1999 (homens) e 2000 (mulheres) e depois diminuiu de 47 para 20/100000 homens e de 15 para 8/100000 mulheres até 2013, com decréscimo significativo desde 2003 em homens (%VA=-3,1;IC95%:-4,3;-1,9) e 2000 em mulheres (%VA=-2,8;IC95%:-4,1;-1,6 até 2010 e %VA=-11,3;IC95%:-18,5;-3,6 após 2010). O pico para a mortalidade ocorreu em 1996, decrescendo de 19 para 7/100000 homens e de 4 para 2/100000 mulheres durante 1996-2013, com declínio significativo desde 2003 em homens (%VA=-7,1;IC95%:-8,6;-5,6) e 1996 em mulheres (%VA=-2,9%;IC95%:-4,1;-1,7). A prevalência aumentou significativamente até 2013 para 0,4% (homens) e 0,2% (mulheres), mas com redução gradual da %VA entre pontos de inflexão. O maior declínio da incidência observou-se em utilizadores de drogas injetáveis (UDI) decrescendo de 17 para 1/100000 habitantes durante 1997-2013. Em heterossexuais decresceu de 12 para 8/100000 durante 2002-2013 mas em homossexuais aumentou até 2011 estabilizando em 4/100000. Portugal apresenta progresso favorável relativamente ao controlo da infeção com redução drástica da infeção entre UDI.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate time-trends of human immunodeficiency virus (HIV) infection in Portugal (1984-2013). Incidence (1984-2013), prevalence and mortality rates due to HIV (1988-2013) were computed. Joinpoint regression analyses were performed to estimate annual percent changes (APC) and respective 95% confidence interval (95%CI) for those parameters and to identify years (joinpoints) in which significant changes in time-trends occurred. Incidence rate increased until 1999 (men) and 2000 (women); then decreased until 2013, from 47 to 20/100,000 men and from 8 to 15/100,000 women; such decrease became significant since 2003 among men (APC=-3.1%; 95%CI:-4.3%;-1.9%) and 2000 among women (APC=-2.8%; 95%CI:-4.1%;-1.6% before 2010 and APC=-11.3%; 95%CI:-18.5%;-3.6% after 2010). Higher mortality rates occurred in 1996 and then decreased from 19 to 7/100,000 men and from 4 to 2/100,000 women; such decrease was significant since 2003 among men (APC=-7.1%; 95%CI:-8.6%;-5.6%) and 1996 among women (APC=-2.9%; 95%CI:-4.1;-1.7). Prevalence of infected people increased significantly, hitting 0.4% (men) and 0.2% (women) in 2013, but there was a downward trend in APC between joinpoints. Incidence rate described an evident decrease among injecting drug users (IDU) from 17 to 1/100,000 inhabitants during time-period 1997-2013. Among heterosexuals, such rate decreased from 12 to 8/100,000 from 2002 onwards but it steadily increased among men who have sex with men, hitting 8/100,000 in 2011 and then remained almost unchangeable. Portugal presented a favorable scenario concerning HIV infection control mainly due to the decrease in incidence among IDU.
Key-words: HIV infection, incidence, prevalence, time-trends, Portugal
Introdução
A incidência de infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) aumentou progressivamente desde 1981, altura em que foram diagnosticados os primeiros casos.1 Na Europa vivem atualmente cerca de 2,3 milhões de pessoas infetadas pelo VIH e, embora haja acentuadas discrepâncias geográficas, a incidência global reportada para 2011 na região europeia foi de 7,5 novos casos por 100.000 habitantes.2
]]> Na Europa Ocidental, Portugal foi o país que apresentou durante anos consecutivos a situação mais desfavorável relativamente à incidência de infeção.2 Por este motivo, a epidemia por VIH foi considerada uma prioridade do Plano nacional de saúde, tendo havido múltiplas estratégias interventivas, integradas nos vários níveis de prevenção, como objetivo de reduzir o número de novos casos e aumentar a sobrevivência e a qualidade de vida dos indivíduos infetados em Portugal.3Cada intervenção implementada para controlo da infeção por VIH tem um determinado grau de influência na incidência, prevalência e mortalidade atribuída à doença,originando mudanças na epidemiologia da infecção, que por sua vez suscitam novos desafios e exigem novas estratégias no âmbito da prevenção.4-6 Nestas circunstâncias, a monitorização das tendências temporais adquire particular importância em saúde pública.
O objetivo deste trabalho foi avaliar as tendências temporais das medidas de frequência da infeção por VIH, observadas nos últimos 30 anos em Portugal.
Métodos
Este estudo retrospetivo baseou-se em informação secundária sobre dados epidemiológicos da infeção por VIH e do Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA) na população portuguesa entre 1984 e 2013. O número de novos casos de infeção por VIH foi obtido a partir de informação publicada pela Direção Geral de Saúde (DGS ).7 O número de novos casos com diagnóstico de SIDA, o número de óbitos atribuídos à infeção por VIH, bem como as estimativas da população portuguesa para cada um dos anos em estudo foram extraídos da base de dados do Instituto Nacional de Estatística (INE).8
Para cada ano foi calculada a incidência de VIH e de SIDA, bem como a taxa de mortalidade atribuída à infeção. Os casos prevalentes, usados para o cálculo da prevalência de infeção para cada ano, foram obtidos somando os novos casos registados nesse ano com os novos casos registados nos anos anteriores e subtraindo os óbitos registados nesse ano e nos anos anteriores. Estes parâmetros foram calculados estratificando por género. Para cada ano da série foi também calculada a incidência de infecção no total da população de acordo com as vias de transmissão considerando quatro grupos: utilizadores de drogas injetáveis (UDI), homossexuais, heterossexuais e outras. Como a informação referente ao número de óbitos atribuídos à infeção nestá disponível apenas a partir de 1988, as tendências temporais da mortalidade e da prevalência são apresentadas para o período entre 1988 e 2013.
As medidas de frequência da doença foram analisadas utilizando modelos de regressão linear segmentada. A partir do declive obtido para cada segmento de reta, estimou-se a percentagem de variação anual (%VA). Entre segmentos de reta identificaram-se pontos de inflexão (joinpoints) que representam os anos em que houve modificação significativa da tendência temporal. Obtiveram-se medidas de tendência ao longo do tempo expressas em %VA negativa (diminuição) ou positiva (aumento) e respectivo intervalo de confiança a 95% (IC95%). Para esta análise recorreu-se ao software Joinpoint, versão 4.1.1.3 (Statistical Research and Applications Branch, National Cancer Institute, Rockville, MD, EUA). O nível de significância considerado foi de 0,05.
Utilizaram-se dados publicados pela DGS e INE, pelo que não houve necessidade de aprovação pela Comissão de Ética.
]]> Resultados
Até 2013 registaram-se 48647 casos de infeção por VIH dos quais 39% são diagnósticos de SIDA e 73% dos infetados são homens. A prevalência estimada de infeção na população portuguesa no final de 2013 foi de 0,3% (0,4% em homens e 0,2% em mulheres).
A Figura 1 descreve as variações da incidência de infeção por VIH e de SIDA e da mortalidade por VIH e na Tabela 1 apresentam-se os pontos de inflexão (anos de mudança da tendência) e a %VA entre pontos de inflexão para cada parâmetro. Os três parâmetros descrevem curvas epidémicas com tendência crescente no início, revertendo no final da série. O padrão de variação é similar em homens e mulheres, embora com valores mais elevados em homens. No início da série temporal, os casos de SIDA representavam 50% do total de infetados, decrescendo para 23% em 2013. A incidência de infeção por VIH atingiu picos em 1999 nos homens e em 2000 nas mulheres e, desde então, diminuiu de 47 para 20/100.000 homens e de 15 para 8/100.000 mulheres. Os modelos de regressão revelaram tendência decrescente com significância estatística para este parâmetro a partir de 2003 e 2000 em homens e mulheres, respetivamente, com %VA a partir desses anos de -3,1 (IC95%: -4,3; - 1,9) em homens e de -2,8 (IC95%: -4,1; -1,6) até 2010 e de -11,3 (IC95%: -18,5; -3,6) após 2010 em mulheres. A incidência de SIDA apresentou o pico em 1999, decrescendo a partir desse ano de 20 para 4/100.000 ho-mens e de 4 para 2/100.000 mulheres. Os pontos de inflexão que marcam decréscimo com significância estatística para este parâmetro ocorreram em 2001 nos homens e em 1999 nas mulheres com %VA a partir dessesanos de -8,9(IC95%:-10,2;-7,6) e de -3,7 (IC95%:-5,2;-2,1), respetivamente. A mortalidade por VIH atingiu o pico em 1996 decrescendo a partir desse ano de 19 para 7 óbitos/100.000 homens e de 4 para 2 óbitos/ 100.000 mulheres. A tendência decrescente com significância estatística ocorreu a partir de 2003 nos homens (%VA=-7,1;IC95%:-8,6;5,6) e de 1996 nas mulheres (%VA=-2,9; IC95%: -4,1;-1,7).
A Tabela 2 apresenta os valores de prevalência de infeção por VIH na população portuguesa, bem como a %VA entre pontos de inflexão para este parâmetro. A prevalência apresentou um aumento estatisticamente significativo até 2013 atingindo valores de 423,6/100.000 homens e 183,6/100,000 mulheres, mas a %VA entre pontos de inflexão tornou-se gradualmente mais baixa ao longo do tempo, variando entre 43,2 (IC95%: 38,1; 48,5)e4,9(IC95%: 4,7%;5,0) nos homens e entre 51,5 (IC95%: 38,5; 69,0%) e 4,8 (IC95%:4,2;5,5) nas mulheres (Tabela 2).
Até final da década de 90 o número de infetados aumentou predominantemente em UDI que contribuíram para 50% ou mais dos casos diagnosticados. neste grupo, a incidência de infeção atingiu o pico em 1997 correspondendo a 17 novos casos/100.000 habitantes, a partir desse ano decresceu atingindo em 2013 o valor de 1 novo caso/ 100.000 habitantes e nesse ano a proporção de UDI no total de infetados passou a ser de 7%. Em heterossexuais, a incidência atingiu o pico em 2002 com 12 novos casos/100.000 e decresceu depois para 8 novos casos/100.000 habitantes em 2013, correspondendo atualmente a quase dois terços dos novos casos de infecção. A incidência de infeção em homessexuais aumentou ao longo de todo o período de tempo e estabilizou a partir de 2011 em 4 novos casos por 100.000 habitantes, correspondendo actualmente a 30% dos novos casos diagnosticados (Figura 2).
Discussão
Os resultados mostram um progresso favorável relativamente ao controlo da infeção na população portuguesa. Após um período inicial com aumento dramático da incidência de infeção, observou-se uma diminuição significativa deste parâmetro nos últimos anos e o mesmo sucedeu com a mortalidade atribuída à infeção. Embora a prevalência de infeção mantenha tendência crescente, a sua percentagem anual de incremento diminuiu ao longo do tempo.
A redução de incidência de infeção em Portugal observou-se a partir do final da década de 90, principalmente pelo decréscimo de novas infeções entre UDI. Com este padrão de variação, Portugal aproxima-se do padrão observado noutros países da Europa Ocidental onde houve declínio substancial da proporção de diagnósticos em UDI2 explicado, em grande parte, pela implementação de programas específicos para evitar a partilha de seringas.9 Em Portugal foi implementado em 1993 o programa de troca de seringas que tem sido mantido.10Os resultados aqui apresentados refletem o sucesso deste programa, mas provavelmente também refletem a mudança de comportamentos no sentido da redução no consumo de drogas por via endovenosa reportada recentemente na população portuguesa.10 Atualmente a via predominante de transmissão da infeção na população portuguesa é o contacto sexual, correspondendo a cerca de 90% das infeções registadas nos últimos anos. mas, ao contrário do que sucede noutros países da Europa Ocidental onde a maior proporção de infeções é reportada em homossexuais,2 60% dos novos casos registados actualmente em Portugal ocorrem em heterossexuais. No entanto, a manter-se o declínio da incidência de infeção entre heterossexuais, observado nos últimos anos na população portuguesa, prevê-se que num futuro próximo, a transmissão da infeção predomine em homossexuais. nestas circunstâncias, a investigação recentemente conduzida na população portuguesa em torno da monitorização da incidência e de comportamentos de risco em homossexuais11,12 adquire grande valor no delineamento de estratégias preventivas.
Um aspeto positivo observado na população portuguesa é a redução gradual da proporção de indivíduos com diagnóstico de SIDA no total de infetados; esta proporção era de quase 50% até final da década de 90 e actualmente ronda 20%. Este aspeto demonstra o aumento progressivo do diagnóstico precoce da infeção, para o qual contribui o acesso universal ao teste implementado pelo serviço nacional de saúde, bem como o incentivo à adesão ao rastreio voluntário, particularmente em grupos de risco.13 Sabe-se que o conhecimento do estado serológico por indivíduos infetados leva à redução dos comportamentos de risco diminuindo o risco de transmissão e permite iniciar precocemente a terapêutica reduzindo a mortalidade.14 Por conseguinte, o acesso universal ao teste de diagnóstico pode não só explicar a redução dos novos casos com diagnóstico de SIDA, mas também a redução global da incidência de infeção, bem como o declínio da mortalidade relacionada que se observou nos últimos anos em Portugal.
]]> A redução consistente da mortalidade por VIH na população portuguesa reflete os benefícios do acesso universal à terapêutica anti-retrovírica implementado em Portugal na década de 9015 e posteriormente alterado para optimizar a monitorização da qualidade e equidade deste serviço, assegurando a sustentabilidade do sistema16 A introdução da terapêutica anti-retrovírica combinada tem inquestionável benefício na redução da mortalidade e morbilidade associadas à infecção. no entanto, em paralelo, suscita novos desafios em matéria de prevenção,porque aterapêutica aumenta a sobrevivência dos indivíduos infetados conduzindo ao incremento da prevalência da infecção na população.4,5 Embora a percentagem de incremento anual para a prevalência de infecção na população portuguesa tenha diminuído nos últimos anos da série temporal, o incremento deste parâmetro mantém-se significativo, pressupondo necessidades acrescidas no que concerne a cuidados de saúde e apoio social para os indivíduos infetados.17De acordo com os dados aqui apresentados, a prevalência estimada de infecção na população portuguesa foi de 0,3%. Deve ser realçado que este valor foi calculado com base em casos diagnosticados e, por isso, inferior à prevalência real, dado que 30% de todos os infetados por VIH permanecem sem diagnóstico.13 Além disso, a prevalência aqui reportada foi calculada para a população geral que é muito mais baixa do que a observada em grupos de risco. De facto, estudos conduzidos recentemente em Portugal reportam prevalências de 11% em homossexuais,12 19% em trabalhadores do sexo,18 de 7% em reclusos19, 6% em reclusas e 44% em reclusas UDI.20 Emerge a necessidade de investigação em torno da monitorização da incidência de infecção em subgrupos populacionais, o que não é possível com a informação utilizada neste trabalho.
Apesar do progresso favorável em relação ao controlo da infeção por VIH na população portuguesa, a incidência observada em 2013 foi de 13,6 por 100.000 habitantes (20,0 e 7,6 em homens e mulheres, respectivamente). Este valor é muito superior à incidência reportada em 2011 na Europa Ocidental que foi de 6,5 por 100.000 habitantes,2 realçando a necessidade de manter em Portugal as estratégias preventivas e monitorizar o impacto dessas estratégias abrindo caminho para a adaptação às mudanças observadas na epidemiologia da infeção.
Referências
1. World Health Organization regional Office for Europe. European health for all database (HfA-DB). [Internet]. [cited 14th march, 2012]. Disponível em Url: http://data.euro.who.int/hfadb/ [ Links ]
2. Bozicevic I, Handanagic S, Lepej Sz, Begovac J. The emerging and re-emerging human immunodeficiency virus epidemics in Europe. Clinical microbiology and Infection. 2013;19:917-29. [ Links ]
3. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Departamento de Doenças Infeciosas. Unidade de referência e Vigilância. Infecção VIH/SIDA: A situação em Portugal a 31 de Dezembro de 2011. Instituto nacional de saúde Doutor Ricardo Jorge [Internet] 2012 [cited 30th July, 2015]. Disponível em Url: http://repositorio.insa.pt [ Links ]
4. Karon Jm, Fleming Pl, Steketee Rw, De Cock Km. HIV in the United states at the turn of the century: An epidemic in transition. American Journal of Public Health. 2001;91:1060-8. [ Links ]
5. Dourado I, Veras Ma, Barreira D, De Brito Am. AIDS epidemic trends after the introduction of antiretroviral therapy in Brazil. Revista de Saude Publica. 2006;40 suppl:9-17. [ Links ]
6. Brookmeyer R. Measuring the HIV/AIDS Epidemic: Approaches and Challenges. Epidemiologic reviews. 2010;32:26-37. [ Links ]
7. Direção Geral de Saúde. Portugal, Infeção VIH, SIDA e tuberculose em números 2014 [Internet]. 2014 [cited 26th July 2015 Disponível em Url: http://pnvihsida.dgs.pt/estudos-e-estatisticas111111/relatorios1/portugal-infecao-vih-sida-e-ruberculose-em-numeros-2014.aspx. [ Links ]
8. Instituto Nacional de Estatística. Available at: [Internet]. [cited 20th may, 2011]. Disponível em Url: http://ine.pt/. [ Links ]
9. Wiessing l, Giraudon I. HIV in Portugal -the epidemic among injecting drug users. Arquivos de medicina. 2009;23:61-2. [ Links ]
10. Coordenção nacional para a Infeção HIV/SIDA. Programa “diz não a uma seringa em segunda mão” 2013. [Internet]. 2014 [cited 26th July, 2015]. Disponível em Url: http://pnvihsida.dgs.pt/programatrocaseringas/relatorios/programa-diz-nao-a-uma-seringa-em-segunda-mao-2013.aspx [ Links ]
11. Meireles P, Lucas R, Martins A, Carvalho AC, fuertes r, Brito J, et al. The lisbon Cohort of men who have sex with men. Bmj Open. 2015;5(5). [ Links ]
12. Carvalho C, Fuertes R, Lucas R, Martins A, Campos Mj, Mendao L, et al. HIV testing among Portuguese men who have sex with men -results from the European MSM Internet Survey (EMIS). Hiv medicine. 2013;14:15-8. [ Links ]
13. Yazdanpanah Y, Perelman J, Dilorenzo MA, Alves J, Barros H, Mateus C, et al. Routine HIV screening in Portugal: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. Plos One. 2013;8(12). [ Links ]
14. Perelman J, Alves J, Miranda AC, Mateus C, Mansinho K, Antunes F, et al. Direct treatment costs of HIV/AIDs in Portugal. revista de saude publica. 2013;47:865-72. [ Links ]
]]>15. Infarmed. Despacho n.º 280/96, de 6 de setembro. Acesso aos medicamentos anti-retrovíricos, destinados ao tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) [Internet]. 1996. Disponível em Url: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica_compilada/titulo_iv/110-i1_desp_280_96.pdf. [ Links ]
16. Diário da república, 2.ª série — n.º 96 — 17 de maio de 2012 [Internet]. 2012. Disponível em Url: http://www.sg.min-saude.pt/nr/rdonlyres/B9EBB192-952E-4C97-94fD6B54A9f75A58/29226/1739517396.pdf.
17. Programa nacional de Prevenção e Controlo da Infeção VIH/SIDA 2011-2015. ministério da saúde. Portugal. [Internet]. 2011 [cited 2015, 17th July]. Disponível em Url: http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/politica+da+saude/discussao/arquivo/programa+sida.htm. [ Links ]
18. Almeida A, Brasileiro A, Costa J, Eusebio M, Fernandes R. Prevalence of and factors mediating HIV infection among sex workers in lisbon, Portugal: the 5-year experience of a community organisation. Sexually transmitted infections. 2014;90(6):497. [ Links ]
19. Da Silva Marques Nm, Margalho R, Melo Mj, Saraiva Da Cunha Jg, Melico-Silvestre AA. Seroepidemiological survey of transmissible infectious diseases in a Portuguese prison establishment. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2011;15:272-5. [ Links ]
20. Barros H, Ramos E, Lucas R. A survey of HIV and HCV among female prison inmates in Portugal. Central European Journal of Public Health. 2008;16:116-20. [ Links ]
Cristina Teixeira
Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Bragança, Av. D. Afonso V, 5300-121 Bragança. Email: cristina.teixeira@ipb.pt
Data de recepção / reception date: 15-09-2015
Data de aprovação / approval date: 12-10-2015
]]>