Mariana Couto1, Ângela Gaspar1, Susana Piedade1, Idoia Postigo2, Jorge Martínez2, Mário Morais -Almeida1
1Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
2 Departamento de Imunologia, Microbiologia e Parasitologia, Faculdade de Farmácia, Universidade do País Basco, Vitoria, Espanha
RESUMO
A sensibilização à semente de girassol (Helianthus annuus) tem sido descrita a proteínas de reserva (albuminas 2S) e a proteínas de transferência de lípidos (LTPs), mas reacções anafilácticas associadas à ingestão são raras. Reportamos o caso de uma mulher de 32 anos, com rinoconjuntivite alérgica e três episódios de anafilaxia minutos após ingestão de semente de girassol. Os primeiros episódios ocorreram após ingestão de sementes secas e o último após ingestão de batatas fritas confeccionadas em óleo de girassol. Realizou testes cutâneos por picada positivos para semente de girassol, com IgE específica de 79 kU/L e ImmunoCAP ISAC® positivo para LTPs (nPru p 3, nArt v 3, rPar j 2). O extracto de semente de girassol inibiu 60% da IgE de ligação a nArt v 3 e a nPru p 3, sem inibição dos outros alergénios identificados.
Actualmente em evicção rigorosa de semente de girassol, sendo portadora de dispositivo auto-injector de adrenalina.
]]> Palavras-chave: Alergia alimentar, anafilaxia, óleo de girassol, proteínas de transferência de lípidos, semente de girassol.
Anaphylaxis to sunflower seed
ABSTRACT
Sunflower seed (Helianthus annuus) sensitization occurs to storage proteins (2S albumins) and to lipid transfer proteins (LTPs), but it rarely induces anaphylaxis. We report the case of a 32 year -old female with allergic rhinoconjunctivitis and three anaphylactic reactions minutes after eating sunflower seed. The first episodes occurred after eating sunflower seeds as a snack, and the last after eating potatoes fried in sunflower oil. Skin prick tests were positive to sunflower seed, specific IgE was 79 kU/L and Immuno-CAP ISAC® revealed sensitization to cross -reactive LTPs (nPru p 3, nArt v 3, rPar j 2). Sunflower seed extract inhibited (60%) IgE binding to nArt v 3 and nPru p 3, with no inhibition to the other allergens identified. Epinephrine autoinjector device was prescribedand strict avoidance of sunflower seed and foods cooked in sunflower oil was advised.
Key-words: Anaphylaxis, food allergy, lipid transfer proteins, sunflower oil, sunflower seed.
INTRODUÇÃO
A alergia alimentar devida a sementes e frutos secos assume, também na nossa população, uma relevância crescente em termos de prevalência e gravidade. A semente de girassol (Helianthus annuus), apesar do consumo frequente em forma de óleo, margarina, produtos de panificação e sementes, como aperitivo ou em saladas, raramente é reportada como causa de reacções anafi lácticas1-5. A sensibilização pode ocorrer a proteínas de reserva (albuminas 2S) e a proteínas de transferência de lípidos (Lipid Transfer Proteins – LTPs). Foi identificada na semente de girassol uma LTP (Hel a 3) com um peso molecular de ∼9 kDa5. Existem 8 albuminas diferentes na fracção 2S da semente de girassol que foram também identifi cadas com potencial alergénico em semente de sésamo, noz, amendoim e mostarda6.
CASO CLÍNICO
]]> Doente de 32 anos do sexo feminino, com rinoconjuntivite alérgica persistente moderada-grave desde os 20 anos, sensibilizada a pólenes de artemísia, gramíneas, oliveira, parietária, plantago, quenopódio, salsola e a epitélio de gato. Recorre à consulta de Imunoalergologia em 2010 devido à ocorrência, desde 2007, de três reacções anafilácticas imediatamente (5 a 10 minutos) após ingestão de semente de girassol. Estes episódios caracterizaram-se por angioedema peri-orbitário, prurido orofaríngeo, rinite, tosse, estridor e pieira, que regrediram após administração de anti-histamínico e corticosteróide por via oral. Os primeiros episódios ocorreram após ingestão de sementes secas, vulgarmente designadas de “pipas”, e o último após ingestão de batatas fritas confeccionadas em óleo de girassol. A doente referia ainda prurido orofaríngeo após ingestão de pistácio. Ingeria batata sem reacção adversa e negava queixas com outros frutos secos, semente de sésamo e amendoim; recusava a ingestão de mostarda por não lhe ser aprazível o paladar.Na consulta de Imunoalergologia foram efectuados testes cutâneos por picada (extractos Bial-Aristegui®, Bilbau, Espanha) que se revelaram positivos para semente de girassol (9x7 mm), mostarda (5x4 mm), pistácio (4x3 mm) e pinhão (5x3 mm), sendo negativos para outros frutos secos, semente de sésamo e amendoim. O doseamento sérico de imunoglobulina E (IgE) total foi de 158 UI/mL e de IgE específica para semente de girassol foi de 79 kU/L (Phadia – Thermo Fisher Scientific®, Uppsala, Suécia). Foi efectuado ImmunoCAP ISAC® (Immuno Soli -phase Allergen Chip) que revelou um perfil de sensibilização preponderante a LTPs (nPru p 3, nArt v 3 e rPar j 2) conforme ilustrado no Quadro 1.
Quadro 1. Resultados positivos nos testes cutâneos por picada, no doseamento sérico de IgE específicas e no ImmunoCAP ISAC®
Face aos resultados obtidos, realizou -se estudo de inibição ISAC® com extracto de semente de girassol. Foi preparado um extracto hidrossolúvel a partir de semente de girassol, que se misturou na proporção de 1:1 com o soro da doente. Após centrifugação, o sobrenadante obtido foi incubado com o microarray de alergénios ISAC®.
Como controlo utilizou-se soro de um doente alérgico a Der p 1, tratado da mesma forma. Observou-se que o extracto de semente de girassol produziu uma inibição de 60% (Figura 1) da ligação de IgE a LTPs (nPru p 3 e nArt v 3); não se verificou inibição para os restantes alergénios identificados no ImmunoCAP ISAC® (nCyn d 1, rPhl p 1, nPhl p 4, nOle 1, nArt v 1, nSal k 1, rPar j 2 e rFel d 1). De igual forma, não se verificou inibição no soro controlo.
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Figura 1.Resultado do estudo de inibição ISAC6.5pt; font-family:"Verdana","sans-serif";mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-font-family:GillSansMT;color:windowtext;mso-ansi-language:PT; mso-fareast-language:PT;mso-bidi-language:AR-SA'>®com extracto de semente de girassol com o soro da doente: inibição do nPru p 3 de 3,2 para 1,28 ISU (60% de inibição) e inibição do nArt v 3 de 0,8 para 0,3 ISU (62,5% de inibição)
A doente encontra-se actualmente em evicção rigorosa de semente de girassol, incluindo de alimentos confeccionados em óleo de girassol, e de frutos secos, sendo portadora de dispositivo para auto-administração de adrenalina 0,3mg por via intramuscular.
DISCUSSÃO
A ocorrência de alergia a semente de girassol tem sido reportada em indivíduos que possuem aves alimentadas com sementes de girassol3,7, mas casos clínicos como o
que descrevemos, de alergia alimentar grave mediada por IgE, são raros. Este caso destaca-se também pela particularidade da doente apresentar anafilaxia ao óleo de girassol.
A alergia ao óleo de girassol já foi descrita8,9, mas é considerada um evento muito incomum pois a maioria dos doentes com alergia a esta semente tolera a pequena quantidade de proteína alergénica contida no óleo de girassol2,4.
Tal facto poderá ser explicado pela sensibilização a LTPs.
As LTPs representam uma classe de alergénios ubiquitários específicos para alimentos de origem vegetal, como frutos frescos e cereais10. A sensibilização a LTPs é clinicamente relevante, dado que são panalergénios estáveis, resistentes ao calor e à digestão péptica, e apresentam domínios bem conservados que condicionam um elevado grau de reactividade cruzada entre alimentos botanicamente não relacionados10. Tais características justificam que a sensibilização a estas proteínas possa estar na origem da ocorrência de anafilaxia após ingestão de óleo de girassol cozinhado a altas temperaturas, como sucedeu no caso clínico que reportamos. Os sintomas de rinite alérgica com a exposição a pólenes iniciaram-se previamente à alergia alimentar, o que está de acordo com a hipótese levantada de se tratar de um caso de polinose com reactividade cruzada a LTPs, que se confirmou posteriormente através dos estudos de inibição ISAC® realizados. Apesar de o rPar j 2 ser também uma LTP, não se verificou inibição com este alergénio, o que se deve ao facto de esta proteína pertencer a outra subfamília de LTPs não relacionadas com as LTPs que estão associadas a rosáceas.
]]> Por outro lado, a família das albuminas 2S constitui uma importante classe de proteínas alergénicas comuns em sementes. A sua presença em quase todas as sementes comestíveis deve ser tida em consideração não só devido à alta incidência de reacções clínicas em pessoas sensibilizadas mas também devido à possibilidade real de reactividade cruzada entre diferentes proteínas da mesma classe 10.Nomeadamente, também foram identificadas com potencial alergénico em semente de sésamo, noz, amendoim e mostarda6. No caso clínico que descrevemos é notória esta reactividade cruzada, pela sensibilização observada a pistácio, pinhão e mostarda, com repercussão clínica no caso do pistácio. Por este motivo, justifica -se a opção de recomendar a evicção de frutos secos.
A ocorrência de reacção anafiláctica devido a LTP da semente de girassol foi recentemente descrita na literatura5.
O crescente consumo de sementes de girassol secas como aperitivos e a sua elevada utilização em “snacks”, saladas e produtos de panificação, bem como o facto de a alergia à semente de girassol poder estar associada a sensibilização a aeroalergénios comuns na Europa, como o pólen de artemísia 5, explicam o recente aumento na prevalência de casos reportados.
Por outro lado, a gravidade da reacção clínica que reportamos, assim como a elevada probabilidade de ingestão da semente de girassol como alergénio oculto em “snacks” ou alimentos confeccionados em óleo de girassol, justificam a publicação deste caso clínico, para que esta possibilidade seja tida em consideração na investigação de situações de alergia de causa alimentar não esclarecida. O diagnóstico assertivo e célere permite recomendar atempadamente a evicção rigorosa não só da semente de girassol e dos alimentos confeccionados em óleo de girassol, como dos alimentos com reactividade cruzada, minimizando desta forma a possibilidade de recorrência de reacção anafiláctica grave.
REFERÊNCIAS
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10. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, de Vries SC, Gautier MF, Ciurana CL, et al. Lipid transfer protein: a panallergen in plant-derived foods that is highly resistant to pepsin digestion. Int Arch Allergy Immunol 2000;122:20-32. [ Links ]
Ângela Gaspar
]]> Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF DescobertasRua Mário Botas, 1998-018 Lisboa
E-mail: angela.gaspar@sapo.pt
AGRADECIMENTOS
Agradecimento à Phadia Portugal, agora Thermo Fisher Scientific, pela colaboração.
Financiamento: Nenhum.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
Data de recepção / Received in: 19/05/2012
]]> Data de aceitação / Accepted for publication in: 01/06/2012 ]]>