Um caso peculiar de anafilaxia a maçã e feijão-verde

A peculiar case of anaphylaxis to apple and grean–beans

Raquel Gomes¹, Jorge Viana¹, Isabel Carrapatoso¹, Carlos Loureiro¹, Bartolomé Borja², Ana Todo-Bom¹

¹ Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

² Bial-Aristegui, Bilbao, Espanha

Contacto

Introdução: Na alergia alimentar é frequente a reatividade cruzada entre aeroalergénios e alergénios alimentares, tendo como exemplo a síndrome bétula -maçã. No entanto, a alergia a Rosaceas (maçã) por sensibilização a Bet v 1 é caracterizada mais frequentemente por manifestações clínicas ligeiras (síndrome de alergia oral), sendo um fenótipo típico do norte da Europa. Descrição do caso: Doente do sexo masculino, 54 anos, residente em Portugal, com antecedentes de rinite e três reações anafiláticas após ingestão de maçã e feijão -verde. Do estudo alergológico salientam-se testes cutâneos e/ou IgE específica positivos para pólen de Betula sp., maçã e feijão-verde associados a um perfil de sensibilização a Bet v 1 e Gly m 4. Discussão/Conclusão: A análise inicial, atendendo ao quadro clínico, sugere alergia a Rosaceas por sensibilização a LTP, que não se confirma, identificando -se antes sensibilização a Bet v 1 e cuja gravidade parece estar associada à cosensibilização a Gly m 4.

Palavras-chave: anafilaxia, Bet v 1, bétula, Gly m 4, maçã, feijão-verde

ABSTRACT

Introduction: Cross -reactivity between aeroallergens and food is frequent in food allergy, taking as an example the birch-apple syndrome. However, allergy to Rosaceae (apple) due to sensitization to Bet v 1 is characterized by mild clinical manifestations (oral allergy syndrome), a typical phenotype of northern Europe. Case description: Male patient, 54 years, residente in Portugal, with history of rhinitis and three anaphylactic reactions after ingestion of apple and green -beans. The allergologic study showed positive skin prick tests and/or specific IgE to birch, apple and green beans, associated with a profile of sensitization to Bet v 1 and Gly m 4. Discussion/Conclusion: The initial clinical analysis seems to suggest allergy to Rosaceae by LTP sensitization. However, sensitization to birch and to Bet v 1 protein was confirmed and severity seems to be associated with the presence of sensitization to Gly m 4.

Keywords: anaphylaxis, apple, Bet v 1, birch, Gly m 4, green beans.

INTRODUÇÃO

A alergia alimentar é defi nida como uma resposta adversa resultante de uma reação imunológica específi ca, que ocorre de forma reprodutível, na exposição a um determinado alimento e estima-se que atinja 2 a 10% da população mundial.

Na alergia alimentar a reatividade cruzada é frequente e ocorre quando um alergénio apresenta homologia com outra proteína alimentar que se encontra num alimento diferente ou até mesmo num aeroalergénio.

Os pacientes com clínica e sensibilização primária a pólenes frequentemente exibem reações adversas após a ingestão de uma ampla variedade de alimentos. Deste modo a alergia alimentar pode ainda ser classificada em reações de classe 1 e classe 2, sendo esta última caracterizada por reatividade cruzada entre aeroalergénios e alergénios alimentares, de que são exemplo as várias síndromes pólen -fruto (SPF)². Os alergénios alimentares envolvidos nas reações de classe 2 são, na sua maioria, termolábeis e sensíveis à digestão enzimática gástrica sendo a estabilidade durante o processo de digestão um factor de risco para reações mais graves.

Outros fatores que influenciam a existência de reação compreendem fatores geográficos e culturais como o tipo de alimentação e a prevalência de determinado pólen numa região, condicionando diferentes padrões clínicos na SPF2.

A manifestação clínica mais frequente na SPF é a síndrome de alergia oral (SAO), caracterizada por manifestações clínicas restritas à cavidade oral como prurido, rouquidão, edema labial ou da língua, faringite e edema laríngeo, habitualmente sem obstrução. No entanto, podem também ocorrer reações sistémicas graves, como edema obstrutivo da laringe, urticária, asma ou mesmo choque anafilático³.

Algumas das estruturas proteicas principais responsáveis pelo desenvolvimento da SPF são as profilinas, as proteínas de transferência de lipídios (LTPs) e as proteínas homólogas da Bet v 1. As profilinas são consideradas panalergenios, presentes em todas as células eucariotas exibindo extensa reatividade cruzada imunológica entre alergénios inalantes e alimentares³. São termolábeis e altamente susceptíveis à digestão pela pepsina mas não à saliva humana sendo esta a razão para a sua principal manifestação clínica ser a SAO.

Profilinas alergénicas estão descritas em vários pólenes, frutos, produtos hortícolas e no látex^3-4. A relevância clínica da sensibilização a profilinas alimentares é ainda discutível embora já inequivocamente demonstrada na alergia ao melão, tomate e banana, nos países mediterrâneos, e uma vez excluída sensibilização ao látex e LTPs⁵. As LTPs são consideradas um panalergénio e encontram -se em pólenes, em fontes alimentares vegetais e também no látex. Com um peso molecular que varia de 7kDa a 9kDa, pertencem ao grupo das proteínas do tipo PR-14 e estão preferencialmente localizadas na pele dos alimentos. A sensibilização a estas proteínas é especialmente marcada na área mediterrânica, sendo consideradas alergénios major na alergia a Rosaceas. São proteínas termoestáveis e com elevada resistência à digestão pela pepsina^3-4. Por esta razão, as manifestações clínicas são habitualmente mais graves.

A Bet v 1, é uma proteína do grupo das proteínas PR-10, e o alergénio major do pólen de Betula sp⁶. Caracteristicamente a sensibilização primária no SPF, no caso de pólen de Betula sp., ocorre por via inalada particularmente nas áreas de maior frequência deste pólen como no Centro e Norte da Europa, sendo uma das causas mais comuns de asma e rinoconjuntivite^6,7. Com um peso molecular entre 17 a 18 kDa os homólogos da Bet v 1 são termolábeis e susceptíveis à digestão pela pepsina ⁸. Estão descritas em inúmeros alimentos como na avelã, amendoim, kiwi, aipo, cenoura e frutas da família das Rosaceas (maçã, pêssego, cereja, pêra)⁶.

A SPF por reatividade cruzada a Bet v1 é clinicamente caraterizada por uma SAO. No entanto, reações mais raras como urticária, asma e mesmo choque anafilático podem ocorrer. A proteína homóloga Bet v1 da soja (Gly m 4) está associada com reações graves no consumo de soja e é considerada um marcador de gravidade na alergia alimentar⁷.

Doente do sexo masculino de 54 anos, caucasiano, residente em Leiria e construtor civil, enviado à consulta de Imunoalergologia por provável reação anafilática a maçã e feijão verde. A primeira reacção decorre alguns minutos após ingestão de maçã crua, com casca, caracterizada por edema peri-ocular, urticária, dispneia com sibilância audível e opressão torácica que resolveu espontaneamente.

Este quadro repetiu-se posteriormente duas vezes com nova ingestão de maçã (crua, com casca), o último com necessidade de recorrer ao serviço de urgência, sendo medicado para ambulatório com levocetirizina e indicação de evicção de maçã. Este quadro repete-se, meses após os anteriores, com a ingestão de sopa de feijão-verde. Na colheita detalhada da história foram descritos episódios de angioedema palpebral com consumo de pêra (crua, com casca), cereja e amêndoa, que o doente sempre desvalorizou. O doente nega reacção com outras leguminosas, pelo que mantém consumo, e nunca ingeriu soja ou derivados. Após interrogado, nega contribuição de outros factores adjuvantes da reacção tais como a prática de exercício físico imediatamente antes ou após o consumo destes alimentos, intercorrência infecciosas ou consumo de álcool. Trata-se de um doente com antecedentes conhecidos de rinoconjuntivite, exclusivamente sintomática no período de abril a junho com inicio pelos 30 anos de idade, hipertensão arterial e dislipidémia encontrando-se medicado com indapamida, sinvastatina e omeprazol; sem hábitos tabágicos, etílicos ou toxicómanos. Na primeira consulta de Imunoalergologia é medicado com adrenalina sc (Anapen^®), recomendada evicção de frutos Rosaceas e feijão-verde e é–lhe cedido um plano de emergência.

Realizaram-se testes cutâneos prick com extratos comerciais a aeroalergénios (bateria Ga2len⁹), alimentos (frutos frescos e produtos hortículas) e alergénios moleculares disponíveis (Pru p 3, Pru p 4); testes prick-to–prick a maçã, pêra e feijão-verde; doseamentos de IgE total e específicas (ImmunoCAP, Phadia)em conformidade com os testes cutâneos e suspeita clínica; hemograma e estudo bioquímico; pletismografia respiratória; immunoblotting pelo método SDS -PAGE com extratos de Betula sp., maçã e feijão-verde e estudo por inibição com feijão verde como fase sólida e como inibidores o pólen de bétula e maçã.

Dos resultados salientam-se testes cutâneos e/ou IgE específica positivos para pólen de Betula sp. e Quercus sp., maçã, outros frutos da família Rosaceae e feijão-verde.

Foram negativos os testes a produtos hortícolas e restantes leguminosas. Relativamente aos alergénios moleculares, o doente apresentou um perfil de sensibilização a PR -10 com Gly m 4 positivo (Quadro I ). O estudo por SDS -PAGE Immunoblotting(Figura 1 – A) demonstrou ligação da IgE a bandas de peso molecular de 17kDa nos extratos de pólen de Betula sp, maçã e feijão-verde e o estudo por inibição demonstrou inibição total da ligação de IgE à banda de 17 -kDa do feijão -verde (fase sólida) quando se utilizaram pólen de Betula sp e maçã como inibidores (Figura 1 - B). Observa -se ainda uma banda de fixação de IgE no peso molecular de 30 -45kDa que surgindo simultaneamente no soro do paciente e no soro do controlo não se valorizou. Relativamente ao hemograma, estudo bioquímico geral e pletismografia respiratória não se registaram alterações e o valor de IgE total foi de 101UI/ml.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Estão descritos 5 padrões de alergia a Rosaceas por envolvimento das proteínas homólogas Bet v 1, LTPs e profilinas de forma isolada ou combinada. Na Europa do Norte e Central a monosensibilização a proteínas homólogas de Bet v 1 é o perfil mais comum responsável pela alergia às Rosaceas, podendo ser também por co-sensibilização com profilina ou mesmo por monossensibilização a esta última. A alergia à maçã é a mais frequente contrariamente ao sul europeu onde a mais frequente é ao pêssego. As manifestações clinicas da alergia alimentar associadas a esta polinose são ligeiras (SAO) mas estão descritas reações mais graves apesar de raras, particularmente se existir co-sensibilização. Os pacientes com sensibilização a profilina destacam-se por terem outras manifestações alérgicas na presença de vários pólenes e na ingestão de outros alimentos para além das Rosaceas6. Em contraste, na zona do Mediterrâneo, a alergia a Rosaceas é essencialmente por monossensibilização a LTPs, monossensibilização a profilinas ou co-sensibilização de ambas, sendo rara a associação desta alergia a Bet v 1. Na sensibilização a LTP, quando em monossensibilização, as manifestações clínicas de alergia tendem a ser mais graves, podendo variar desde uma reação cutânea ligeira ao choque anafilático. Quando em co-sensibilização com a profilina o quadro clinico é tendencialmente de SAO o mesmo se verificando na monossensibilização a profilina6. Especula-se que estas diferenças geográficas são explicadas pelos hábitos alimentares particulares de cada região e pela exposição a diferentes pólenes⁴.

A apresentação sistémica e a gravidade da sintomatologia do doente pareciam sugerir um caso de sensibilização a LTP. No entanto, confirmou-se uma sensibilização intensa a Betula sp. e PR-10. Este é um padrão típico da Europa do Norte e não Mediterrânico, num doente que nunca residiu fora do país. Para esclarecimento deste caso foram testados várias espécies de pólenes que poderiam reagir cruzadamente com o pólen de Betula sp., nomeadamente outro pólen da família Betulaceae, o pólen de amieiro, este mais frequente em Portugal que, no entanto, foi negativo, e pólenes da família das Fagaceae, como o pólen de carvalho, este positivo. O calendário de sintomas do doente é compatível com o período de polinização da família Betulaceae e Fagaceae. Uma possível explicação para a sensibilização deste doente será a reactividade cruzada a proteínas PR-10 presentes nos dois tipos de pólenes.

A ocorrência de múltiplos episódios sistémicos, na ausência de factores adjuvantes de reação enquadrados nos resultados obtidos, reforça a originalidade deste caso.

A imunoterapia específica (SIT) é um tratamento conhecido e eficaz para alergia ao pólen e estudos sugerem efeitos benéficos da SIT a pólen de Betula sp na alergia alimentar por reatividade cruzada com envolvimento de proteínas PR-10¹², como a que se encontra no presente caso clínico. Foi proposto ao doente imunoterapia a pólen de Betula sp encontrando-se atualmente com 1 ano de tratamento, sem qualquer tipo de reação adversa.

Destaca-se que ao longo deste ano o doente se mantém clinicamente estabilizado. Aconselhou-se evicção de todas as frutas da família das Rosaceas dado tratar-se de um panalergénio distribuído de forma comum nestes alimentos e tendo em conta a probabilidade de reacção e a gravidade da mesma. Apesar deste conselho o doente referiu consumo inadvertido de amêndoa e, consequentemente, edema pálpebral bilateral ligeiro que cedeu à levocetirizina. Manteve desde sempre evicção a feijão-verde sendo também aconselhado a não ingerir soja dados os resultados aferidos e o facto de nunca ter consumido.

Não se aconselhou à evicção de outras leguminosas uma vez que têm sido consumidas sem reacção.

Este caso alerta para a importância do estudo imunológico e molecular aprofundado tendo em vista a melhor caracterização do perfil de sensibilização individual, particularmente nos casos com apresentação menos comum.

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Contacto:

Serviço de Imunoalergologia

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Av. Bissaya Barreto – Praceta Prof. Mota Pinto 3000 -075 Coimbra

E-mail: ana.rfg@hotmail.com

Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.

Data de recepção / Received in: 28/08/2014

Data de aceitação / Accepted for publication in: 06/12/2014