Nove doentes (50%) preenchiam os critérios de asma grave. Em média a duração do internamento na UCI foi de 8,7±8,8 dias; a maioria dos doentes era proveniente do SU (16 doentes – 88,9%). Dos 18 doentes avaliados, 11 foram admitidos diretamente para a UCI, dos quais 7 foram admitidos inicialmente na unidade de cuidados intermédios.

Dos 11 doentes admitidos inicialmente na UCI: a média do SAPS II foi de 35,5 ± 20,9, a média do APACHE foi de 17,5 ± 9,2 e a média de mortalidade de 30,2% ± 34,8.

Relativamente à causa de descompensação da asma brônquica, 4 doentes (22,2%) apresentavam incumprimento terapêutico, 5 (27,8%) apresentavam uma infeção respiratória, 2 (11,1%) uma reação alérgica a um anti‑inflamatorio não esteroide (AINE) e em 7 doentes (38,9%) não foi possível determinar a causa. Tinha sido realizada, no SU, uma dose única de sulfato de magnésio endovenoso (EV) a 6 doentes (33,3%) e aminofilina ev a 12 doentes (66,7%).

Na UCI, a todos os doentes foi administrada corticoterapia sistémica em esquemas diversificados e broncodilatadores por via inalatória. Verificou‑se PCR em 4 doentes (22,2%). Doze doentes (66,7%) necessitaram de EOT, maioritariamente nas primeiras 24 horas (10 doentes – 55,6%). A duração média da VMI foi de 5,9 ± 7,5 dias. Foi utilizada ventilação mecânica não invasiva (VMNI) em 4 doentes (22,2%). Relativamente à sedação utilizada na UCI, os fármacos prescritos foram: propofol (11 doentes), alfentanilo (2), midazolam (8), sevoflorano (2) e ketamina (1).

Foi utilizada curarização com rocurónio em 3 doentes; estes apresentaram duração de internamento superior (p=0,027) e maior número de dias sob VMI (p=0,009).

Registaram‑se complicações durante o internamento na UCI em 8 doentes (44,4%): fibrilhação auricular em 2 (11,1%), infeções respiratórias nosocomiais em 4 (22,2%), enfarte agudo do miocárdio em um (5,6%); hipotensão em um (5,6%). Apenas se registou um óbito (5,6%) na sequência de um enfarte agudo do miocárdio.

DISCUSSÃO

A asma brônquica pode cursar com complicações graves como a SAC. Os doentes que recorrem ao SU com uma agudização que não melhoram com tratamento otimizado devem ser admitidos em UCI/UCIP para monitorização contínua de parâmetros fisiológicos (oximetria de pulso, eletrocardiograma, pressão venosa central e arterial) e tratamento por equipas experientes.

O presente estudo demonstra que há um grupo de doentes asmáticos com exacerbações graves, deterioração aguda e resistência à terapêutica inicial que frequentemente desenvolvem insuficiência respiratória e beneficiam de tratamento em UCI.

No presente estudo o número de doentes do sexo feminino era igual ao do sexo masculino, o que difere da literatura que advoga que as admissões por asma grave em UCI são mais comuns entre as mulheres, provavelmente devido a alterações hormonais associadas ao sexo e fatores bioquímicos/anatómicos (diferenças no diâmetro da via aérea)². Segundo alguns estudos, a maioria dos doentes com asma são mulheres, a que se associa maior número de hospitalizações por esta patologia e maior número de dias de internamento^9,11.

Do presente estudo destacam‑se⁵ doentes (27,8%) que se encontravam apenas medicados com salbutamol (terapêutica de alívio), apesar de a maioria dos doentes (55,5%) apresentar episódios recorrentes de agudizações e metade apresentar critérios de asma grave; este facto comprova os dados da literatura que referem que os doentes asmáticos graves raramente recebem o melhor tratamento disponível em ambulatório⁷. O uso reduzido de medicação de controlo leva a um número superior de idas ao SU¹².

Segundo a literatura, a maioria dos doentes cujo óbito se atribui à asma brônquica ou que experiencia uma SAC teve contacto com os serviços hospitalares no ano anterior, o que deve representar uma oportunidade de intervenção¹³. Foram identificados na literatura marcadores associados a um aumento do risco de morte por asma, dos quais o mais importante é uma admissão hospitalar nos 12 meses anteriores, associando‑se a ocorrência de múltiplas admissões hospitalares por asma a aumento marcado do risco¹⁴. A duração dos sintomas antes da admissão na UCI foi em média de 3,1 ± 2,4 dias. O tempo entre o início dos sintomas e a necessidade de VM tem vindo a diminuir, mas o prognóstico tem melhorado, com menos mortes e menos taxas de complicações¹⁵.

Relativamente às causas de descompensação da asma brônquica, no presente estudo as infeções respiratórias foram os eventos causais mais frequentes, o que corrobora os dados da literatura^16,17. Em Espanha as exacerbações ameaçadoras da vida apresentam como principais causas reações alérgicas a AINE, alimentos, sulfitos, exposição a alergénios ambientais e inalação de fumo irritante¹².

O tratamento dos doentes com SAC em UCI deve basear‑se em altas concentrações de oxigénio inspirado, broncodilatadores inalados e corticoterapia endovenosa^8,14,15.

O tratamento precoce com doses adequadas de corticoterapia sistémica melhora o prognóstico da asma aguda grave^8,15. Os benefícios são maiores nos doentes com asma ameaçadora da vida e nos que não estão medicados com corticoides sitémicos em ambulatório¹⁴. A todos os doentes presentes no estudo foi administrada corticoterapia sistémica e broncodilatação inalatória, sendo que apenas um doente era corticodependente previamente. Os beta2‑agonistas são os pilares da terapêutica broncodilatadora^18,19. O papel da corticoterapia inalada, quando adicionada à sistémica, ainda está para ser estabelecido nos doentes com SAC8,¹⁴. Nestes doentes está contraindicada a utilização de beta‑bloqueantes, aspirina, AINE e adenosina¹⁵.

Ainda no SU foi realizada uma dose única de sulfato de magnésio ev a 6 doentes (33,3%) e aminofilina ev a 12 doentes (66,7%). O uso de sulfato de magnésio ev. Está recomendado em doentes com agudizações ameaçadoras da vida, pelas suas propriedades broncodilatadoras^(10,14).

A sua utilização leva a uma melhoria da função pulmonar e redução das admissões hospitalares nos doentes que respondem mal ao tratamento inicial^10,14,20. Atualmente a evidência propõe uma dose única (sulfato de magnésio 2000 mg diluído em 50 mL de cloreto de sódio 0,9%, administrado durante 30 min); a eficácia de uma infusão contínua ou doses repetidas ainda está para ser determinada¹⁴.

Em estudos farmacoepidemiológicos a utilização de teofilina tem sido consistentemente associada ao aumento do risco de eventos adversos graves¹³. A junção de aminofilina não acrescenta efeito broncodilatador ao uso de doses adequadas de beta2‑agonistas^14,15.

Atualmente, não está recomendado o uso de aminofilina como primeira linha de tratamento na asma aguda grave e a sua introdução como um agente de segunda linha está a ser debatida¹⁵.

A VM providencia o suporte respiratório enquanto os fármacos revertem o broncoespasmo e a inflamação da via aérea. A abolição da hipoxemia é o objetivo primordial¹⁵.

A maioria dos doentes (n=12; 66,7%) em estudo necessitou de VMI. Mas a EOT pode agravar o broncoespasmo, induzir laringoespasmo, aumentar o barotrauma e deprimir a função circulatória, estando associada a uma taxa de mortalidade de 10‑13%¹⁹. Uma sedação eficaz é necessária para preparar a intubação e permitir o sincronismo entre o doente e o ventilador⁸. Relativamente à sedação utilizada, foram prescritos propofol, alfentanilo, midazolam, sevoflorano e ketamina. O sevoflurano foi utilizado em 2 doentes que apresentavam broncoespasmo recidivante e resistente às terapêuticas prévias, tendo‑se verificado uma resolução do mesmo, com melhoria da oxigenação. O propofol é um excelente agente anestésico, dado ter um rápido início de ação e duração de acção curta^8,21, adicionalmente tem propriedades broncodilatadoras⁸.

Evidências sugerem um efeito relaxante direto no músculo liso brônquico, assim como atenuação de mecanismos broncoconstritores (vagais, histamínicos, alergénios e hipoxemiantes)^15,21,24. A resposta broncodilatadora espelha‑se pela redução do pico de pressão nas vias aéreas em minutos, associada a melhoria da ventilação (redução da paCO2) e redução do air trapping¹⁵. O sevoflurano é praticamente desprovido de efeitos secundários cardiorrespiratórios e pode ser o agente preferido¹⁵; apresentando um perfil hemodinâmico favorável, reduzida taxa de metabolização e propriedades broncodilatadoras mais intensas que os agentes anestésicos voláteis mais antigos²⁴.

A administração de concentrações subanestésicas deste agente através de máscara facial pode aliviar o broncoespasmo refratário aos agentes convencionais. O processo de extubação é dos períodos mais complicados em doentes asmáticos ventilados, uma vez que a presença do tubo endotraqueal na laringe e traqueia induz broncoconstrição, que começa a ser prejudicial assim que se retira a sedação na preparação para a extubação. O uso de agentes anestésicos inalados permite que o tubo endotraqueal seja retirado sob anestesia, com a expectável rápida recuperação assim que o anestésico é descontinuado¹⁵.

A utilização de bloqueadores neuromusculares (BNM) em doentes com SAC tem sido desencorajada^4,15; estudos na literatura associam aumento da morbilidade com aumento da pneumonia associada ao ventilador, miopatia pos‑entubacao, aumento das secreções nas vias aéreas e aumento da duração do internamento na UCI nos doentes que fizeram BNM^8,9. A incidência de miopatias e fraqueza muscular em doentes asmáticos a quem foram administrados BNM é de cerca de 30%¹⁵. No presente estudo, 3 doentes foram curarizados com rocurónio, a que se associou duração de internamento superior (p=0,027) e maior número de dias sob ventilação mecânica invasiva (p=0,009). Como potenciais vantagens da utilização destes agentes destaca‑se diminuição do assincronismo doente‑ventilador, diminuição do risco de barotrauma, redução do consumo de oxigénio e produção de dióxido carbono e redução da acumulação de lactato⁸.

O uso de VMNI nas exacerbações de asma brônquica é controverso; num ambiente apropriado como é uma UCI/UCIP com uma equipa médica especializada, pode ser tentada em doentes selecionados, sem contraindicações^1,3,8,15.

Não deve ser usada por rotina, mas pode ser considerada em doentes que não responderam inicialmente ao tratamento de primeira linha¹⁶. Nestes doentes, a VMNI pode reduzir o trabalho respiratório e a fadiga dos músculos respiratórios, ganhando tempo para que a medicação farmacológica faça efeito¹⁴. Há também evidência que pode diminuir a resistência das vias aéreas, reexpedir áreas do pulmão atelectasiadas e diminuir potenciais complicações associadas à VMI^14,25. Apesar de poder prevenir a VMI em alguns doentes, nos que estão em deterioração pode atrasar a EOT, o que é uma preocupação¹⁴.

No presente estudo, em 4 doentes foi utilizada a VMNI. Independentemente dos doentes estaremsob VMI ou VMNI, devem continuar a realizar terapêutica inalatória com broncodilatadores, adequando‑se o sistema de aerossol com o ventilador¹⁵. No presente estudo, verificou‑se uma melhoria gasimétrica importante quando comparamos a gasimetria inicial, ainda no SU, com a final (à data da alta da UCI), com aumento estatisticamente significativo do pH e diminuição estatisticamente significativa do PaCO2, o que comprova a excelência dos cuidados prestados em UCI.

Das complicações registadas durante o internamento na UCI, as infeções respiratórias foram as mais frequentes.

No presente estudo, das verificadas no período pos‑entubacao (16,7%) destaca‑se a fibrilhação auricular e a hipotensão. Segundo a literatura, as disritmias ou a hipotensão nesse período podem ser observadas em cerca de 10% dos doentes⁹.

A reduzida taxa de mortalidade observada no presente estudo corrobora os dados da literatura^9,11. Como descrito na literatura, a maioria das mortes associa‑se a complicações secundários e não diretamente à SAC⁴; historicamente, as altas taxas de mortalidade têm sido associadas a complicações decorrentes da utilização de VMI, alcançando taxas de mortalidade de cerca de 42%^9,17.

Os doentes com SAC apresentam um risco aumentado de recidiva precoce e readmissão hospitalar nos 2‑3 meses subsequentes, pelo que é necessário manter vigilância.

Os doentes que apresentam diversas idas ao SU por asma devem ser reconhecidos como um grupo de alto risco que têm pior autocontrolo da doença e muitas vezes inadequado seguimento médico nas comunidades, pelo que estes doentes devem ser sinalizados e a estes deve ser prescrita terapêutica correta, otimizada, revista a técnica inalatória antes da alta e descrito um plano de ação em ambulatório¹⁴.

A mortalidade por asma vai continuar a ser uma preocupação para a comunidade médica. Nas últimas décadas, porém, tem‑se assistido a uma diminuição da mortalidade, das hospitalizações e das exacerbações entre os asmáticos¹⁷.

O presente estudo disponibiliza informações de doentes asmáticos com exacerbações graves que necessitaram de admissão em UCI/UCIP. Questões como o acesso aos cuidados de saúde, a adesão ao tratamento, evicção de fatores desencadeantes, fatores socioeconómicos e psicológicos devem ser tidos em conta.

Limitações do estudo

Estes resultados representam os dados de apenas uma instituição médica. Outra limitação foi o facto de o estudo ser retrospetivo e limitado ao período de tempo descrito.

O número de doentes é limitado, dado o diagnóstico em questão. Todas as decisões finais relativamente à terapêutica, instituição de VMNI ou VMI e decisão de alta foram deixadas ao critério de cada clínico responsável pelo doente, apesar de serem sempre decisões partilhadas com outros colegas na UCI.

CONCLUSÃO

Metade dos doentes apresentava critérios de asma grave, o que reforça a necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos/intermédios. Os índices de gravidade apresentavam valores reduzidos, apesar de a maioria dos doentes necessitar de ventilação mecânica invasiva. A evolução ao longo do internamento foi favorável, com melhoria gasimétrica significativa e reduzida mortalidade. Iniciamos a nossa experiência com agentes anestésicos inovadores nos doentes com broncoespasmo refratário, com bons resultados, o que abre a janela do futuro a novas utilizações.

REFERÊNCIAS