Cristiana Couto¹, Filipa Balona², Maria João Sampaio³, Ana Torres⁴, Armando Pinto⁵, Ana Maia Ferreira⁵

¹ S. Pediatria, U Guimarães, CH Alto Ave

² S. Pediatria, CH Vila Nova de Gaia-Espinho

³ S. Pediatria, U Padre Américo, CH Tâmega e Sousa

⁴ S. Pediatria, H Viana do Castelo, ULS Alto Minho

⁵ S. Pediatria, IPOFG, Porto

CORRESPONDÊNCIA

Introdução: A tuberculose é um problema de saúde global e crescente. A doença pulmonar primária é a forma mais comum de apresentação da tuberculose activa. A tuberculose esqueléti­ca é pouco comum e representa 10 a 20% das formas extrapulmonares no doente imunocompetente. Quando existe imunossu­pressão, esta forma é mais frequente podendo estar presente, de modo isolado ou em associação com tuberculose pulmonar, em quase metade dos casos. A sua apresentação clínica é ines­pecífica e o diagnóstico diferencial inclui diversas patologias, sendo essencial um elevado índice de suspeição.

Caso clínico: Os autores apresentam o caso clínico de uma criança com tumor de Wilms, em tratamento com quimiote­rapia, que desenvolveu tuberculose óssea.

Discussão: Salienta-se a importância do diagnóstico dife­rencial da tuberculose com doença oncológica (primária ou se­cundária), a limitação dos métodos imagiológicos, a importância da confirmação diagnóstica através de estudos histopatológicos e microbiológicos, e a necessidade de um plano terapêutico ade­quado e o mais precoce possível.

Palavras-chave: Neoplasias, tumor de Wilms, neoplasias ósseas, tuberculose osteoarticular.

Tuberculosis and cancer – worse than one only two!

ABSTRACT

Introduction: Tuberculosis is a global and growing health problem. Primary pulmonary disease is the most common form of presentation of active tuberculosis. The skeletal tuberculosis is uncommon and represents 10 to 20% of extrapulmonary disease in immunocompetent individuals. In immunosupressed patients, bone involvement is more common, either singly or in associa­tion with pulmonary tuberculosis, reaching half of the cases. Its clinical presentation is nonspecific and the differential diagnosis includes several pathologies, therefore a high index of suspicion is required.

Case report: The authors report the clinical case of a child with Wilms’ tumor who was diagnosed with bone tuberculosis during the treatment of nephroblastoma.

Keywords: Neoplasms, Wilms tumor, bone neoplasms, os­teoarticular tuberculosis.

INTRODUÇÃO

A tuberculose, que adquiriu maior importância nos últimos anos pela resistência aos fármacos e pela predilecção pelos imu­nodeprimidos ⁽¹⁾, é uma preocupação global ^(1,2). A sua incidência crescente tem sido atribuída à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, imigração, más condições sociais e menor im­plementação dos programas de controlo ^(2,3). A doença pulmonar primária é a forma mais comum de apresentação da tuberculose activa ⁽¹⁾. A tuberculose esquelética é pouco comum e representa 10 a 20% das formas extrapulmonares e 1 a 2% de todos os ca­sos de tuberculose ⁽²⁾. No doente imunodeprimido, esta forma é mais frequente podendo estar presente, de modo isolado ou em associação com tuberculose pulmonar, em quase metade dos casos ⁽⁴⁾. O seu diagnóstico diferencial inclui uma multiplicidade de infecções (bacterianas, víricas e fúngicas), doenças autoimu­nes e neoplásicas, entre outras ⁽¹⁾, pelo que um elevado índice de suspeição é essencial para o diagnóstico precoce e para o tratamento e cura da doença ⁽²⁾. Os autores apresentam o caso clínico de uma criança com doença oncológica na qual, durante o tratamento com quimioterapia, a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis foi considerada como causa possível de queixas osteoarticulares “de novo”. Discutem-se as dificuldades diagnós­ticas, nomeadamente no que respeita ao diagnóstico diferencial com doença metastática.

CASO CLÍNICO

Criança do sexo feminino, cinco anos, raça caucasiana, natural e residente em Vila Nova de Gaia. Antecedentes patoló­gicos, pessoais e familiares, irrelevantes. Em Novembro de 2008 é referenciada pelo hospital da área de residência para o Insti­tuto Português de Oncologia Francisco Gentil – Porto (IPOPFG) por massa retroperitoneal, com o diagnóstico subsequente de nefroblastoma do pólo superior do rim direito; o estadiamento revela tratar-se de doença localizada. Inicia quimioterapia neo­-adjuvante com actinomicina D e vincristina de acordo com o protocolo da International Society of Paediatric Oncology (SIOP) de 2001. Subsequentemente realiza exérese cirúrgica que inclui nefroureterectomia direita. O exame anátomo-patológico revela nefroblastoma de risco intermédio, do tipo regressivo no estadio III, com base na classificação pós-tratamento, o que traduz uma boa resposta à quimioterapia num tumor localmente avançado. Prossegue tratamento com quimioterapia sistémica (actinomici­na D, vincristina e doxorrubicina) e radioterapia do leito tumoral. Em Abril do ano seguinte, em consulta de seguimento, refere dor na região inguinal direita e claudicação da marcha, de carácter intermitente. O exame objectivo revela dor desencadeada pela rotação interna da articulação coxofemural direita. Consideran­do o carácter intermitente das queixas, adopta-se uma atitude expectante. Na reavaliação após dois meses observa-se persis­tência da claudicação da marcha, ainda intermitente, nesta altura associada a dor na região anterior e proximal da perna direita. O exame objectivo demonstra dor à palpação da metade proxi­mal da tíbia direita. Face à persistência das queixas, colocam­-se como principais hipóteses de diagnóstico: doença óssea metastática, artrite reactiva, infecção osteoarticular e neoplasia primária musculo-esquelética. É realizado estudo complementar analítico, incluindo hemograma e bioquímica sérica, de que se salientam anemia (hemoglobina 9,7 g/dl), normocítica normocró­mica, e elevação discreta dos marcadores de citólise hepática (TGO e TGP), alterações expectáveis e não valorizáveis numa criança em quimioterapia. Serologias para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus herpes simples e vírus da hepatite A, sem al­terações sugestivas de infecção recente. Prova de Mantoux, ne­gativa. Do estudo imagiológico destacam-se: telerradiografia da anca e perna direitas sem alterações osteoarticulares valorizá­veis; ressonância magnética (RM) da perna direita com alteração de sinal na diáfise proximal da tíbia (Figura 1); e cintigrafia óssea com foco de hiperfixação na extremidade proximal da tíbia direi­ta, suspeitos de traduzir metástases (Figura 2). A ecografia abdo­minopélvica exclui recidiva local da doença neoplásica ou metastização abdominal, nomeadamente hepática. A telerradiografia e tomografia computorizada (TC) torácicas excluem alterações pleuroparenquimatosas, de carácter metastático ou infeccioso. Para esclarecimento etiológico realiza-se biópsia óssea guiada por imagem: a citologia é inconclusiva, a histologia mostra es­casso infiltrado inflamatório e ausência de células neoplásicas, e o estudo microbiológico é negativo. Optou-se por biópsia óssea cirúrgica no sentido de aumentar a representatividade da amos­tra: a histologia mostra fragmentos ósseos com focos de osteo­necrose e espaços intertrabeculares preenchidos por exsudado fibrinoleucocitário com espaços vasculares ectasiados, sem si­nais de malignidade; o estudo microbiológico apresenta imuno­citoquímica negativa, cultura em Lowenstein-Jensen negativa e reacção em cadeia da polimerase (PCR) para Mycobacterium tuberculosis complex positiva. Perante o diagnóstico de tuberculose óssea, a criança inicia terapêutica antituberculosa, incluindo dois meses de terapêutica quádrupla (iso­niazida, rifampicina, pirazinamida e etam­butol) e, subsequentemente, dez meses de terapêutica dupla (isoniazida e rifampi­cina). O rastreio de conviventes (realizado no Centro de Doenças Pulmonares) foi negativo. Actualmente, a criança encontra­-se em seguimento no IPOPFG após termi­nar quimioterapia adjuvante em Agosto de 2009, sem recidiva local da doença oncoló­gica ou sinais de metastização à distância. Cumpriu terapêutica antituberculosa, com melhoria sintomática significativa; o estudo imagiológico demonstra alterações suges­tivas de resolução do processo infeccioso e a cintigrafia óssea apresenta distribuição do radiofármaco normal para a idade. De­senvolveu sintomatologia dispéptica como efeito adverso atribuível à terapêutica an­tituberculosa que controlou com inibidor da bomba de protões.

Figura 2 – Cintigrafia óssea: focos de hiperfixação dos difosfonatos na extremidade proximal da tíbia direita, suspeitos de traduzir metástases. Restante distribuição do radiofármaco normal para o grupo etário.

Discussão: As neoplasias renais re­presentam 6,3% dos tumores malignos diagnosticados em menores de 15 anos de idade ⁽⁵⁾, sendo o tumor de Wilms a forma mais comum ^(1,5,6,7). Este ocorre sobretudo em crianças menores de cinco anos ⁽⁵⁾ e habitualmente manifesta-se sob a forma de uma massa abdominal assintomática ⁽⁶⁾. Nos centros europeus, o tratamento baseia-se na quimioterapia pré-operatória, cirurgia e tratamento pós-operatório que depende do estadiamento ^(8,9). Actualmente a taxa de sobrevida global ronda os 85% ⁽⁶⁾. O local de metastização mais comum é o pulmão, seguindo-se os gânglios linfáticos e fígado⁽⁹⁾. O tumor de Wilms raramente metastiza para o osso, medula óssea ou cérebro ⁽⁹⁾.

No caso apresentado, o estadiamento inicial do nefro­blastoma revelou tratar-se de doença localizada. Não obstan­te, durante o período de terapêutica adjuvante, o aparecimento de queixas álgicas osteoarticulares obrigou à consideração da hipótese de metastização óssea. Na ausência de metastização para outras localizações, foram consideradas outras hipóteses nomeadamente a infecção osteoarticular, facilitada pela imunos­supressão. A radiografia do osso envolvido pode ser útil, mas é inespecífica ⁽¹⁰⁾ e neste caso foi normal. A RM da perna direita e a cintigrafia óssea foram sugestivas de infiltração metastática na tíbia direita. Todavia, apesar da importância reconhecida à RM nestes casos, a ausência de achados patognomónicos obri­ga a outros testes para confirmação diagnóstica ⁽¹⁰⁾. Os exames histológico e microbiológico são importantes para o diagnósti­co, especialmente em associação com técnicas de detecção por PCR⁽¹⁰⁾. A colheita de tecidos por técnicas minimamente invasi­vas, guiadas por imagem, é actualmente o gold standard ⁽¹⁰⁾. No doente imunodeprimido é frequente a anergia tuberculínica, os granulomas são escassos, mal circunscritos, por vezes inexis­tentes, podendo também faltar a necrose caseosa ⁽⁴⁾. O prognós­tico é habitualmente bom com o tratamento correcto; pode ocor­rer incapacidade residual funcional, habitualmente resultando no atraso diagnóstico ⁽³⁾.

Os autores pretendem reforçar a importância do reconheci­mento da infecção por Mycobacterium tuberculosis nas crianças sob terapêutica imunossupressora, mesmo na presença de ma­nifestações clínicas frustres, evidenciando a importância do seu diagnóstico diferencial com doença oncológica (primária ou se­cundária) ^(10,11), num contexto epidemiológico adequado, ou seja, residência em área geográfica entre as de maior incidência ⁽¹²⁾.

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CORRESPONDÊNCIA

Cristiana Couto

E-mail: cristianacouto@yahoo.com.br

AGRADECIMENTOS